זיו נ' קופת חולים כללית - חברה לתועלת הציבור

פסק דין

1.התובע, חבר בשירותי בריאות כללית, טוען בתביעתו כי בעקבות בירור טלפוני שערך

במחצית הראשונה של שנת 2010 עם נציגת הנתבעת, קופת חולים כללית, פנתה אליו זו ביוזמתה,כשלושה חודשים לאחר מכן, והטעתה אותו לחשוב שפוליסת הביטוח "פלטינום", מכסה ניתוח מסוים של גרד ושאיבת בלוטות זיעה בבית השחי, אותו הוא ביקש לעשות אז, עקב בעיה של הזעת יתר, ממנה סבל (להלן: "הניתוח").

2.לטענת התובע, בעקבות דברי נציגת הנתבעת בשיחות אלה, לפיהם פוליסת הביטוח

"פלטינום" הורחבה באופן שמכסה את הניתוח, הוא הצטרף אל הפוליסה (בדצמבר 2010) והמתין כמעט עד לסוף תקופת האכשרה, על מנת שיוכל לקבל אישור לכיסוי הוצאות הניתוח על ידי הנתבעת. אלא שאז, כשפנה אליה על מנת להסדיר זאת, נדהם לגלות שלא כך הם פני הדברים וכי למעשה אין הפוליסה מכסה סוג זה של ניתוח.

3.התובע סבור כי על הנתבעת לפצותו, באופן שיביא אותו למצב שבו היתה היא עומדת

בהתחייבותה הנ"ל של נציגתה כלפיו ומכסה את הוצאות הניתוח שהוא נאלץ

לעשות לבסוף במסגרת פרטית ושילם עבורו סך של 13,000 ₪.

4.מתכתובת מיילים בין התובע לנתבעת, אותה הוא צרף לכתב תביעתו, עולה כי אכן, כטענת

התובע, נבצר ממנו להוכיח את פרטי השיחות הרלבנטיות עם נציגת הנתבעת שלטענתו

הטעתה אותו כך, וזאת בשל תקלה אצל הנתבעת, שגרמה כנראה למחיקת הקלטת השיחות

בחודש דצמבר 2010.

5.במהלך הדיון שהתקיים בפני, ולאור טענותיו השונות של התובע שתפורטנה גם בהמשך,

ביקש נציג הנתבעת, מר מאיר בן מאיר, מנהל פניות הציבור של "כללית מושלם", להבהיר

את הדברים הבאים:

עם הצטרפות חבר קופת החולים לתכנית "פלטינום", הוא מקבל לידיו תקנון (ת/3) ודף פרטים מעודכן לגבי כיסויי התכנית, בו מצויין במפורש כי "במקרה של צורך בניתוח יש להודיע על מנת לקבל אישור מראש" (ת/1). דרישה זו, נעוצה לטענתו בעובדה שנציגי השירות הטלפוני של הנתבעת, אינם בקיאים די הצורך ב"ניואנסים" של סוגי הניתוחים.

במעבר בין קופות החולים השונות, מוכרות תקופות האכשרה, כך שהמבוטחים אינם נדרשים להמתין בכל פעם מחדש, לחלוף תקופות אלה, בטרם יהיו זכאים לטיפולים המכוסים ע"י הביטוח הרפואי.

לו היה התובע מבצע סוג אחר של ניתוח לפתרון בעיית ההזעה – ניתוח המכוסה בפוליסת "פלטינום", אצל רופא הנמנה על רשימת הרופאים שבהסכם, היתה השתתפותו העצמית מסתכמת ב- 1,500 ₪. במקרה בו היה מבצע ניתוח כזה אצל רופא אחר, היה זכאי להחזר של 2,234 ₪.

בהקשר זה, ציין נציג הנתבעת כי לפנים משורת הדין, הוא מוכן גם היום, לזכות את התובע, אשר על אף הארוע נשוא התביעה נשאר מבוטח בפוליסת "פלטינום", בסכום של 3,000 ₪ וכי בזמנו הוצעה לו גם האפשרות לבטל את הביטוח ולקבל בחזרה את כל הפרמיות ששילם.

6.התובע סירב להצעות אלה, עמד על כך שהולך שולל על ידי נציגת הנתבעת וטען כי