וקנין נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

עניינו של פס"ד זה הוא בגמלת סיעוד, ובתביעתו של התובע לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי, לאחר שבחודשים אלו לא קיבל שירותי סיעוד מחברת הסיעוד דנאל.

להלן הרקע לתביעה:

א.התובע יליד 1938, אלמן, מקבל קצבת זיקנה מהנתבע.

ב.התובע עבר אירוע מוחי והוא זכאי לגמלת סיעוד מהנתבע בשיעור 150% לצמיתות.

ג.בשל מצבו הרפואי עבר התובע להתגורר בדיור ציבורי מוגן בבית שוויץ בירושלים.

ד.החל ממאי 2011 קיבל התובע שירותי סיעוד מחברת דנאל (להלן גם: החברה).מסגרת הטיפול שנקבעה לתובע הינה של 18.5 שעות טיפול מהחברה.

ה.בתקופה שבמחלוקת (2/12-5/12) לא טופל על ידי מטפל מטעם החברה, ותחת זאת העסיק מטפל ומנקה באופן פרטי(כשהנסיבות בשלן לא קיבל מטפל/ת מהחברה שנויות במחלוקת).

המחלוקת בתיק:האם זכאי התובע לגמלה כספית עבור החודשים בהם העסיק מטפל ומנקה באופן פרטי, ומה היו הנסיבות שבשלן לא קיבל בחודשים אלו גמלת סיעוד מהנתבע.

המקור הנורמטיבי:

א.הזכאות לגמלה נקבעה בסעיף 224 (א) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב),
התשנ"ה - 1995 (להלן: "החוק"). סעיף זה קובע כי :

"(א) בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) וסעיף 225(1):

(1)...

(2) מבוטח, שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה מתמדת - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-150% מקצבת יחיד מלאה".

ב. בעניין ג'נה סנדר- המוסד (דיון מט/162-05 , פד"ע כ"א 109) נקבעה ההלכה לעניין תשלום למבוטח בגין גמלת סיעוד כאשר המוסד לביטוח לאומי לא פעל על פי חובתו כלפי המבוטח.וכך בית הדין הארצי:"השאלה העומדת להכרעה, והמתעוררת לראשונה בערכאות, היא - האם חייב המוסד לפצות מבוטח אשר תביעתו לקצבת סיעוד נדחתה על ידו, אולם בדיעבד, לאחר דיון משפטי, נקבע כי בטעות נדחתה; תחילה סברנו כי יש לבחון האם קיימת בחוק לקונה, אשר בית-הדין חייב להשלימה, או שמא מדובר בהסדר שלילי, אשר בית-הדין מנוע מלחרוג ממנו. אולם עיון שני בנוסח החוק מביא למסקנה, כי בחוק עצמו מצויה תשובה ברורה וחד-משמעית למקרה שלפנינו, והרי החוק קובע מפורשות (בסעיף 127פה(ג), שהובא לעיל) כי יש לשלם לזכאי את הגמלה אם "לא סופקו לו שירותי סיעוד תוך ששים ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד".

ג.בענייננו אין חולק כי התובע היה זכאי לגמלת סיעוד בתקופה שבמחלוקת. השאלה הינה האם הנתבע מילא את חובתו כלפיו – באמצעות החברה, או שמא היה זה הוא אשר ניסה – מסיבותיו שלו – להערים על החברה ולפיכך אינו זכאי לתשלום בגין תקופה זו. בתצהירו הצהיר התובע כי במשך 5 חודשים לא שלחה לו החברה מטפל גבר וכי נאלץ להעסיק מטפל פרטי, ובנוסף לכך – גם עובדת שתנקה עבורו את הדירה. המטפל הפרטי, דוד כהן, היה מגיע אליו 3 פעמים בשבוע באופן פרטי, עזר לו להתקלח וליווה אותו לטיפולים. המנקה, תקווה אברהם, הייתה מגיעה אליו כל יום בבוקר למשך שעתיים-שלוש, מנקה, מבשלת ועורכת לו קניות של אוכל ותרופות. שני עובדים אלו לא היו רשומים בחברת כוח אדם ולא היו מדווחים על עבודתם אצלו. עוד הצהיר כי הוא זקוק דווקא למטפל גבר שיסייע לו להתקלח ולהתלבש, וכי בעבר החברה סיפקה לו מטפל גבר אך פסקה מכך, לכן נאלץ לבקש מהמטפלת שנשלחה אליו מטעם חברת דנאל , גב' סוזי מלכה, כי תעבוד פחות שעות וכי מחצית מהשעות שמגיעות לה – תעביר ישירות לאיש שמטפל בה במקום לעבוד את כל השעות. התובע הצהיר כי פעם אחת בלבד בתקופה זו שלחו לו מטפל גבר שהפסיק להגיע אחרי פעמיים בלבד. התובע העיד כי עבדה מטעם החברה נשלחה אליו מטפלת בשם סוזי מלכה, וזו עד ליום 10/2/12, ואז הפסיקה באופן פתאומי להגיע, ואף נשארה חייבת לו עודף מהקניות שערכה עבורו ביום העבודה האחרון (בסך 130 ₪), וכי פנה בעניין זה לחברה. עוד טען כי עובדת זו זייפה שעות כאשר רשמה כי עבדה אצלו עד לסוף חודש 2/12, למרות שלא עבדה אצלו מאז ה-10/2/12.

ד.וכך נשאל הושיב התובע:"ש. חב' דנאל טוענת שכל פעם שביקשת גבר הם הסכימו לשלוח, אבל אתה התעקשת שיהיה גבר שיעבוד רק חלק מהחודש, כדי שאת השאר יעבירו לאותו מטפל שנמצא אצלך כבר כמה שנים?

ת. לא נכון.

ש. הציעו לך גבר טלפונית?