ולטמן נ' המוסד לביטוח לאומי ואח'

החלטה

לתובע – שהינו חבר בנתבעת 2 (להלן – קופת החולים) – ארעה תאונת עבודה ביום 17.10.06 והוא הוכר על ידי הנתבע 1 (להלן – המל"ל) כנפגע עבודה בהתאם לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק).

התובע טוען כי לשם הטבת מצבו הרפואי בעקבות תאונת העבודה הוא נזקק לטיפולים של טווינא, כירופרקטיקה, דיקור סיני, ועיסוי הוליסטי (להלן – הטיפולים). טיפולים כאלה שביצע עד כה במסגרת השירותים המסופקים על ידי קופת החולים - מומנו מכיסו של התובע. פניתו לקופת החולים כי תשפה אותו בגין ההוצאות שהוציא על הטיפולים – מכח היותו נפגע עבודה - נענתה בסרוב תוך שהוסבר כי טיפולים אלה אינם נכללים בהסכם שבין קופת החולים לבין המל"ל (נספחים ח', ט' לכתב התביעה- מכתבי קופת החולים מהימים 1.4.08, 16.4.08). פניתו למל"ל לשיפוי כספי נענתה אף היא בסרוב – בהחלטת המל"ל מיום 7.7.11 (נספח א' לתביעה) תוך שהוסבר כי הטיפולים אינם לצורך ריפוי ואינם נדרשים לתובע לריפוי עקב תאונת העבודה שארעה לו, וכי אין עדות כי התובע הופנה לטיפולים על ידי הרופא המטפל של קופת חולים. התובע עותר בתביעתו כאן לביטול החלטת המל"ל מיום 7.7.11 באופן שיראו בטיפולים כחלק מהטיפול הרפואי לו הוא זכאי כנפגע עבודה בהתאם לסעיף 86(א) לחוק. בדיון בפנינו הבהיר כי אין הוא עותר רק לשיפוי הוצאות שהוציא בעבר, אלא תביעתו מתיחסת גם לטיפולים אליהם הוא עשוי להדרש בעתיד.

במסגרת דיון מוקדם בתובענה, נדרש התובע להתיחס לשאלה מדוע – כתנאי מקדמי לדיון בתובענה ובמסגרת חובתו למצות את ההליכים בתביעה ל"טיפול רפואי" - אין להפעיל בעניינו את המנגנון הקבוע בתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח – 1968 (להלן – המנגנון הרפואי ו- התקנות, בהתאמה). עמדתו של התובע היתה כי אף שלסברתו קיימת קביעה רפואית בדבר הצורך שלו בטיפולים, אין הוא מתנגד להפעלת המנגנון הרפואי. המל"ל טוען כי יש להפעיל את המנגנון הרפואי וכי יש להכריע האם מדובר ברפואה משלימה. קופת החולים מתנגדת להפעלת המנגנון הרפואי, מהטעם שלטענתה הטיפולים הם טיפולי רפואה משלימה, ואלה – במסגרת הסכם שבין המל"ל לקופת החולים - הוחרגו בצורה מפורשת מהטיפולים אותם אמורה קופת החולים לספק לנפגעי עבודה. משכך, נטען על ידי קופת החולים כי אין לראות בה, לענין הטיפולים, כשירות רפואי לצורך התקנות, ועל כן אין להפעיל במקרה דנן את המנגנון הרפואי.

לאחר שנתנו את דעתנו לטענות הצדדים באנו לכדי מסקנה כי יש להפעיל במקרה דנן את המנגון הרפואי. בית הדין לא יידרש לטענות התובע - שעניינן זכאותו לטיפולים מכח זכותו לריפוי לפי סעיף 86 לחוק – אלא לאחר שיופעל המנגנון הרפואי (עב"ל (ארצי) 17146-05-11 גפן - המוסד לביטוח לאומי, פס' 28 (1.5.2013) (להלן – ענין גפן)). לאחר שיושלם בירור זה ותינתנה החלטות המל"ל וקופת חולים בעקבות השלמתו, יוכלו הצדדים להשיג, במסגרת תובענה נפרדת, על החלטות המל"ל וקופת החולים שתתקבלנה בעקבות הפעלת מנגנון זה.

ענין לנו בנפגע – הוא התובע – העותר כי ינתן לו טיפול נוסף במסגרת זכותו לריפוי כנפגע עבודה. קופת החולים טוענת כי אינה נדרשת לספק טיפולים אלו. המל"ל טוען כי הטיפולים אינם דרושים לתובע לשם ריפוי וכי התובע לא הופנה אליהם על ידי הרופאים המטפלים בקופת החולים. במקרה זה, יש להפעיל את המנגנון הרפואי, שכן זה יאפשר לברר את הנחיצות הרפואית של הטיפולים לשם ריפוי התובע עקב תאונת העבודה. טענות קופת החולים אין בהן כדי למנוע את הפעלת המנגנון הרפואי. זאת, משטענות אלה עניינן השאלה האם מחוייבת קופת החולים לספק את הטיפולים במסגרת ההסכם בינה לבין המל"ל. לשאלה זו אין להדרש אלא לאחר שתתברר, במסגרת הפעלת המנגנון הרפואי, הנחיצות הרפואית של הטיפולים והאם יש לראות בהם כחלק מהריפוי הדרוש לתובע בשל תאונת העבודה. ככל שיתברר שיש נחיצות רפואית כאמור, וככל שתהיה בין הצדדים מחלוקת בשאלה מי אמור לממן את הטיפולים – האם המל"ל או קופת החולים – ניתן יהיה להדרש לשאלה זו לאחר הפעלת המנגנון הרפואי, וזאת במסגרת תובענה נפרדת שתוגש על ידי מי מהצדדים, ככל שתוגש. לצורך הפעלת המנגנון הרפואי – שהיא הסוגיה העומדת לדיון כאן – כל שנדרש הוא שהנפגע ידרוש טיפול רפואי נוסף. תנאי זה מתקיים בענייננו. השאלה האם על קופת החולים לספק את הטיפול הנוסף – אינה שאלה הדורשת הכרעה לשם הפעלת המנגנון הרפואי, ומשכך נדחות טענות קופת החולים ככל שעניינן אי הפעלת מנגנון זה. אשר על כן, אנו קובעים כי יש להפעיל את המנגנון הרפואי בהתאם לתקנה 3 באופן המפורט להלן:

עד יום 1.9.13 יתן רופא השירות (כהגדרתו בתקנה 1 לתקנות) – לאחר שקופת החולים תביא בפניו את טענות התובע בכתב התביעה וכן העתקי הנספחים שצורפו לכתב התביעה כמו גם עותק מהחלטת המל"ל מיום 7.7.11- החלטה בה יתייחס לסוגיות הבאות:

א)האם הופנה התובע על ידי הרופא המטפל בו במישרין בקופת החולים לטיפולי טווינא, כירופרקטיקה, דיקור סיני, ועיסוי הוליסטי.

ב)האם הפגיעה בעבודה מיום 17.10.06 ותוצאותיה מחייבות ליתן, מבחינה רפואית, את הטיפולים האמורים והאם הטיפולים האמורים חיוניים לריפויו של התובע והשבתו הסדירה לעבודה.

ג)האם הטיפולים האמורים הם טיפולים במקצועות הפרא-רפואיים שאינם מוסדרים בהיתר על פי דין.

ד)האם מסכימה קופת החולים לספק לתובע את הטיפולים במסגרת הריפוי לו הוא זכאי כנפגע עבודה.

ככל שהתובע מבקש להביא בפני רופא השירות, לפני שזה נותן את החלטתו לפי סעיף 6 לעיל, את עמדתו של התובע בכתב, יוכל לעשות זאת התובע עד יום 1.8.13, וזאת באמצעות באת כח קופת החולים. העתק מהמסמך יומצא במקביל על ידי התובע לבית הדין ולב"כ המל"ל.

ככל שהחלטת רופא השירות תהא כי קופת החולים אינה נדרשת לספק לתובע את הטיפולים במסגרת הריפוי לו הוא זכאי כנפגע עבודה, על הרופא המוסמך ורופא השירות למנות רופא שלישי – בהתאם לתקנה 3 לתקנות – וזאת עד יום 1.10.13. הרופא השלישי ידרש ליתן – תוך 45 ימים מהמועד בו יסכימו קופת החולים והמל"ל על מינויו - החלטה בסוגיות הבאות:

א)האם הופנה התובע על ידי הרופא המטפל בו במישרין בקופת החולים לטיפולי טווינא, כירופרקטיקה, דיקור סיני, ועיסוי הוליסטי.

ב)האם הפגיעה בעבודה מיום 17.10.06 ותוצאותיה מחייבות ליתן, מבחינה רפואית, את הטיפולים האמורים והאם הטיפולים האמורים חיוניים לריפויו של התובע והשבתו הסדירה לעבודה.

ג)האם הטיפולים האמורים הם טיפולים במקצועות הפרא-רפואיים שאינם מוסדרים בהיתר על פי דין.

המל"ל יודיע לרופא השלישי על מינויו כאמור בסעיף 8 לעיל, ויעביר לו העתק מהחלטה זו. התובע יהיה רשאי להגיש לרופא השלישי את טענותיו בכתב לענין הסוגיות הנ"ל. למסמך זה יצרף התובע העתקי מסמכים רלוונטיים המצויים ברשותו. המל"ל יהיה רשאי להביא בפני הרופא השלישי את עמדת הרופא המוסמך (כהגדרתו בסעיף 1 לתקנות) בנוגע לסוגיות הנ"ל. קופת החולים תעביר לרופא השלישי העתק מהחלטת רופא השירות. העברת המסמכים כאמור על ידי הצדדים לרופא השלישי תיעשה תוך 10 ימים ממועד הסכמת המל"ל וקופת החולים על זהותו של של הרופא השלישי.

כל מסמך שיועבר על ידי מי מהצדדים לרופא השלישי, ישלח עותק ממנו במקביל ליתר הצדדים.

בחלוף 30 ימים לאחר שתינתן החלטה הרופא השלישי, יתן המל"ל החלטה בתביעתו של התובע לקבלת גמלה בעין בדמות הטיפולים. ככל שבעקבות החלטת המל"ל יהיה צורך במתן החלטה גם על ידי קופת החולים, תיתן קופת החולים את החלטתה ללא דיחוי.

הצדדים נדרשים לדווח לבית הדין – עם העתק ליתר הצדדים - על התקדמות הבירור במנגנון הרפואי באופן הבא: