החלטה בתיק בשא 1071/05

1.       בפני בקשה למחיקת סעיפים בכתב הגנתה של המשיבה.

התובע, פארג' נחום (להלן "פארג'"), הגיש תובענה נגד כלל - חברה לביטוח בע"מ ( להלן -"חברת הביטוח") על סך 111,900 ש"ח. על פי כתב התביעה, ביום 24.4.99 עת עסק התובע בעבודתו נפגע קשה בברכו ממשור חיתוך. פארג' היה מבוטח במסגרת שתי פוליסות לביטוח חיים שהוצאו על ידי המשיבה.

חוות דעת רפואית שהוגשה על ידי פארג' קבעה שנותרה לו נכות צמיתה בעקבות התאונה הנדונה בשיעור 20%, ולאור מקצועו המליץ על העלאת נכותו ל- 30%.

2.       חברת הביטוח שילמה ביום 7.3.02 לפארג' סך של 37,000 ש"ח. סכום זה חושב על ידה בהתאם למסמכים הרפואיים שהוגשו לה עקב הפגיעה. נרשם כי נקבעו לפארג' 10% נכות על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי, וכי על פי טבלת אחוזי הנכות המצוינת בפוליסה לנכות מתאונה ישולמו לתובע סך 5% נכות.

3.       בתשובה לפניה מב"כ פארג' השיבה חברת הביטוח במכתב ממרץ 2003 טרם הגשת כתב התביעה, כי:

"אנו נעזרנו בפרוטוקול מל"ל שהומצא לנו כדי לקבוע את הנזק הרפואי שנותר למרשך בברך ימין עקב פגיעתו, אך אחוזי הנכות שנקבעו לו על ידינו אינם לפי תקנות המל"ל, אלא הותאמו לטבלת הנכות המכסימלית המצוינת בפוליסה."

4.       התובע הגיש בקשה בתאריך 3.1.05 למחיקת הסעיפים הבאים מכתב ההגנה: סעיף 12 המעלה טענת האי גילוי וכן את סעיף 13 (א) בו נכתב כי "אם התאונה אונתה בהשפעת מחלה או שינוי חולני, שאין להם קשר לתאונה עצמה, תהיה החברה חייבת בתשלום רק אם השפעה זו הייתה הגורם המכריע לנכותו של המבוטח";סעיף 13(ב) בו טוענת הנתבעת כי האירוע הנטען אינו מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה; סעיף 13 (ג) מעלה טענה כי הנכות נמוכה מהנכות הנטענת; סעיף 13(ד) המכחיש קשר בין התאונה לנכות בכתב ההגנה של הנתבעת.

5.       בבקשתו למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מזכיר המבקש כי בתשובתה מיום 5.3.02 נאותה המשיבה לשלם לתובע סכום שאינו שנוי במחלוקת וצירפה לתשלום זה את חישוביה, וטען כי עצם תשלומה את הסכום מהווה הודאת בעל דין בזכאותו של המבקש.

6.       לדברי המבקש, הפרה המשיבה את הנחיית המפקחת על עסקי הביטוח מיום 9.12.1998, כי מבטחת אינה יכולה לעלות נימוקים נוספים לדחיית תביעה מקום בו יכלה לטעון טענות אלו בהזדמנות הראשונה.

7.       כפי שצוין, ביום 5.3.02, קיבל התובע תשלום מחברת הביטוח, ובו הודעה לעניין התשלום, ופירוט החישוב שנעשה על ידי חברת הביטוח. כן האריכה חברת הביטוח את מועד ההתיישנות לגבי האירוע על מנת לאפשר לתובע להמציא תיעוד רפואי נוסף.

8.       ביום 27.3.03, קיבל בא כוח המבקש תשובה ממחלקת תביעות של המשיבה לעניין התביעה לנכות מהתאונה. ההתייחסות שם היא לעניין צורת חישוב הנכות על פי הפוליסה.

9.       באשר לשאלה אם מותר לחברת הביטוח לעלות טעמים נוספים לדחיית התביעה, ניתנו הנחיות על ידי המפקחת על הביטוח מכוח סמכותה על פי סעיף 62(א) לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981. כזכור, סעיף זה הקנה למפקחת סמכות מפורשת להתערב ביחסים החוזיים שבין מבטחים למבוטחים, בין לעניין מקרה מסוים ובין בעניין כללי (בג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח ואח' נ' המפקחת על הביטוח ואח', פ"ד נה(3)625, בעמ' 641- 643; בג"צ 5064/03 לשכת סוכני הביטוח בישראל נ' המפקח על הביטוח, נבו בעמ' 7) דנג"צ 6127/00 המפקחת על הביטוח נ' ציון חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד נח(4) 937, 949-950).

10.     בהנחיה מיום 9.12.98 קבעה המפקחת על עסקי הביטוח כי:

"מבוטח ... זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו"

...

"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחיה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

(מובא בי' אליאס, דיני ביטוח כרך ב' (הוצ' בורסי) תשס"ב-2002 עמ' 945).

11.     חוזר נוסף שהופץ ביום 29.5.2002 פירט מקרים בהם מותר להוסיף נימוקים על אלה שניתנו תחילה לדחיית דרישה להכיר במקרה ביטוח:

"ביום 9.12.98 ניתנה על ידי היחידה לפניות הציבור הכרעה עקרונית בנושא חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנושא תביעתו. על פי הכרעה זו, על המבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן - לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחיה במועד מאוחר יותר.