החלטה בתיק א 43610/07

1.       התובע היה מבוטח אצל חברת מגדל בביטוח חיים, המכסה, בין השאר, מקרה של נכות הגורמת לאבדן כושר עבודה בשיעור של למעלה מ-75%.

2.       נתבעת 1 הינה חברה פרטית הנותנת שירותים רפואיים ובין היתר חוו"ד רפואיות גם לחברת הביטוח מגדל.

          נתבעת 2 הינה מומחית בתחום הרפואה התעסוקתית, המספקת, בין היתר, חוו"ד רפואיות לנתבעת 1.

          נתבעת 2 ערכה חו"ד רפואית לתובע ביום 25.03.03.

3.       ביום 15.12.01 נגרם לתובע אוטם חריף בשריר בלב התחתון ודימום מוחי והידרוצפלוס. התובע עבר ניתוח ביום 18.02.01.

          ביום 13.03.01 הועבר התובע לשיקום בביה"ח "בית לווינשטיין" ושהה שם עד ליום 26.06.01.

4.       כתוצאה מהאירוע היה התובע מרותק תקופה ארוכה לכסא גלגלים.

          לאחר שחרורו מבית לווינשטיין היה זקוק התובע לטיפולים ולעזרה רבה.

          התובע טופל גם במרכז שיקום של קופ"ח מכבי עד ליום 29.11.01.

5.       ביום 11.11.02 עבר התובע הערכה קוגניטיבית במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה.

6.       הוועדות של המוסד לביטוח לאומי קבעו לתובע נכות רפואית בשיעור 46%. גמלת נכות בשיעור 100% ודרגת אי כושר בשיעור של 75% לצמיתות.

7.       התובע פנה מספר חודשים לאחר קרות האירוע לקבלת תגמולים עפ"י הפוליסה.

          התובע הופנה ע"י חברת הביטוח לנתבעת 1 לשם בדיקתו ובחינת זכאותו לקבלת תשלומי הביטוח.

          נתבעת 1 הפנתה את התובע לנתבעת 2, אשר ערכה חוו"ד רפואית ביום 23.03.03.

          בין השאר חוותה נתבעת 2 דעתה, כי "התובע יכול לשוב לעבודה בחצי משרה בעבודות ניהול וייעוץ בתחום הכשרתו (כלכלה, ארגון, כספים)."

          הנתבעת 2 המליצה על ביקורת נוספת לאחר חצי שנה עם בדיקה קוגניטיבית.

8.       על בסיס חוו"ד זו הודיעה חברת הביטוח לתובע ביום 15.04.03, כי אושר לו פיצוי חלקי בשיעור 50% בלבד למשך חצי שנה.

9.       התובע פנה לעו"ד והתחייב לשלם לו שכ"ט, ואף הזמין התובע חוו"ד פרטית מאת ד"ר שי גושן, אשר השלים חוו"ד ביום 04.06.03.

10.     לנוכח התערבות עוה"ד וחוו"ד ד"ר גושן חזרה בה חברת הביטוח מהחלטתה הקודמת והכירה באבדן מלא של כושר העבודה של התובע. חברת הביטוח שלחה לתובע המחאה גם על התקופה הרטרואקטיבית בפיצוי של 100%.