הדיון במימון תרופה מחוץ לסל יוחזר לועדת חריגים, הכללית תממן הטיפול עד להחלטה סופית.

1.       1.       שתי שאלות עומדות להכרעה בהליך זה: האחת - האם נפל פגם בהחלטה שניתנה בעניינו של התובע על ידי "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים" (להלן - ועדת החריגים או הוועדה) הפועלת במסגרת הנתבעת (להלן - הקופה)? השנייה - ככל שנפל פגם בהחלטת ועדת החריגים, מה הוא הסעד שראוי לפסוק לתובע ?

 
הרקע לתביעה

2.      2.      התובע, יליד שנת 1952, אובחן בחודש אוגוסט 2007 כחולה בסרטן המוח מסוג "אסטרוצימה אנאפלסטית" (AA) דרגה 3.

3.      3.      בחודש מאי 2008 נותח התובע  ובוצעה כריתה של הגידול, אולם בבדיקות הדמייה נמצא גידול בשולי התהליך שנכרת.

4.      4.      התובע עבר טיפולי הקרנה וכן קיבל טיפול בתרופת טמודל, אולם לאחר תקופה קצרה לא הגיב לטיפול בטמודל.

5.      5.      על פי המלצת הרופאה המטפלת, פרופ' טלי סיגל, החל התובע לקבל טיפול בתרופת אווסטין, ואין חולק כי חל שיפור דרמטי במצבו. קודם לטיפול באווסטין, התובע לא מיצה טיפולים כימותרפיים נוספים המצויים בסל הבריאות והמותווים למחלתו.

6.      6.      תרופת האווסטין מותווית בפנקס התכשירים המתנהל על פי תקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים) התשמ"ו - 1986 למחלת סרטן המעי הגס, ונכון להיום טרם נכללת בסל התרופות למחלתו של התובע.

7.      7.      התרופה אושרה לשימוש במחלתו של התובע על ידי רשות המזון והתרופות הפדראלית בארה"ב (FDA).

8.      8.      הטיפול בתרופה גם מותווה בקווים המנחים של national comprehensive cancer network  (NCCN) שהוא גוף משותף ל- 21 מכוני מחקר חקר הסרטן המובילים בארה"ב, כטיפול קו שני לאחר כשלון טיפול בטמודל.

9.      9.      עד כה, התובע מימן את הטיפול בתרופת האווסטין מחסכונותיו.

10.  10.  התובע פנה ביום 8.2.09 אל ועדת החריגים בבקשה כי תאשר לו מימון של הטיפול באווסטין (ת/7).

11.  11.  ביום 7.5.09 קיבל התובע תשובה מאת המחלקה המשפטית, בה הודע לו כי בקשתו נדחית לנוכח העובדה שמדובר בטיפול ניסיוני וכי מהמסמכים שצורפו לא הוכח באופן יוצא דופן וחריג כי חל שיפור דרמטי במצבו מעל ומעבר לציפיות המוקדמות הן ביחס לחולים אחרים והן ביחס לתובע עצמו (ת/8).

12.  12.  ביום 2.6.09 דנה ועדת החריגים בעניינו של התובע, ודחתה את בקשתו. בהחלטה (ת/6) פורטו נימוקים אלה:

12.1.                    12.1.                    הטיפול לא בסל;

12.2.                    12.2.                    החולה אינו חריג מבחינה רפואית;

12.3.                    12.3.                    לא ניתן להתחשב בתגובה לטיפול שנרכש במימון עצמי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי שאחד מעקרונותיו העיקריים הוא השוויון;

12.4.                    12.4.                     משמעות האישור מסכנת "הכללית" בהוצאה בלתי מתוקצבת של כמעט 10 מיליון ש"ח, שאינה יכולה לעמוד בה ללא הכללת הטיפול כדין בסל ומימונו במלואו על ידי המדינה במנגנונים הקיימים בחוק.

12.5.                    12.5.                    החולה אינו דומה למקרה אחר חריג שאושר בעבר, כי אותו מקרה היה בעל מהלך מחלה שונה (איטי מאד) ומיצה למעשה את הטיפולים הכימותרפיים הכלולים בסל ובספרות.