ה"פ 52857-10-14 ח"י נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ - פסקדין

לאחר עיון בבקשה, בתגובה ובתשובה:

1. עוד במכתב הדחיה הראשוני טענה הנתבעת כי המבקש רכש פוליסה המיועדת לאנשים בריאים, שאינם נוטלים תרופות באופן קבוע, ואינם מצויים בטיפול רפואי או תחת השגחה. אני מותיר בשלב זה בצריך עיון כלום יש נפקות כלל לטענה זו של המבטחת , במידה ויתברר כי אין קשר בין מחלות עבר של התובע לבין האירוע הרפואי שעבר בחו"ל.

2. אלא שהמבטחת טענה עוד בנוסף כבר במכתב הדחיה הראשוני להחרגת הכיסוי הביטוחי על פי תנאי הפוליסה, בשל מצב רפואי קודם ממנו סבל המבוטח בטרם יצא לחו"ל והוא זה שמימש עצמו בחו"ל. בהקשר זה יצוין כי בין הצדדים מחלוקת רפואית האם התקפים מהם סבל התובע בעברו היו על רקע אירוע מוחי (כשיטת הנתבעת) או אפילפטי גרידא (כשיטת התובע).

3. יש להבדיל בין חוזק טענות לגביו איני מביע כל עמדה בשלב זה, לבין עצם העלאתן במועד. יש לאפשר הבירור הרפואי בענין זה, לרבות איסוף החומר הנדרש.

4. זאת ועוד: במקרה דנן לא אמור להיות קושי של ממש לכמת את תגמולי הביטוח היות ומדובר על תביעה לתגמולי ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות שהוציא התובע בארץ ובחו"ל בשל אותו אירוע רפואי. אין אפוא סיבה שלא לכמת התובענה בסכום בגינו תשולם האגרה הנדרשת. התביעה לאשורה הנה תביעה כספית, ואין סיבה לפצל באופן מלאכותי להצהרה על זכאות לכיסוי הוצאות, כאשר ניתן לסכום את אותן הוצאות.

5. א. אני מקבל אפוא בקשת הנתבעת להעביר התביעה לסדר דין רגיל. כתב תביעה מתוקן יוגש עד 30.9.15. זאת בשני סייגים : תהיינה טענות הנתבעת בכתב הטענות אשר תהיינה, טענות שלא הועלו במכתב הדחיה הראשוני ושניתן היה לבררן ולהעלותן עד אז בשקידה סבירה, תיחשבנה כהרחבת חזית פסולה שלא תותר, אלא בהינתן חריג הצדק שבהלכת אסולין (רע"א 10641/05), שהנו חריג ולא כלל.

ב. זאת ועוד, וזה הסייג השני: המבטחת מעלה טענה שעניינה בחריג לכיסוי הביטוחי , היינו מצב רפואי קודם שהוא זה שממש עצמו לפי הנטען גם באותו אירוע רפואי בחו"ל בגינו נתבע החזר הוצאות מכוח הפוליסה. לכן סדר הדברים הנכון הנו שהנתבעת היא שתפתח בהגשת חוו"ד רפואית, להמחשת טענה זו שלה שעניינה בחריג לכיסוי הביטוחי, ככל שהיא עומדת עליה ויש לה חפץ בהגשתה. זאת לאחר שיינתן לנתבעת פרק זמן הולם להשלמת איסוף החומר המבוקש על ידה. כמובן שיוכל התובע להגיב בחוו"ד נגדית, ככל שהוא מעונין בכך.

ג. ביחס לבקשת הנתבעת לאיסוף חומר מחברות ביטוח - עליה להגיש צו לחתימה בתוך 30 יום, פגרה במנין. הצוים לא יהיו גורפים ויתייחסו רק לביטוחי נסיעות לחו"ל.

ד. מומלץ כי הטענה תיבדק היטב לגופה לאחר השלמת איסוף החומר, בטרם קבלת החלטה על הגשת חוו"ד. מכל מקום ככל שיש בה חפץ יש להגיש חווה"ד עד 15.1.16.