ביה"ד הארצי לעבודה קבע כי המערער אינו זכאי להחזר תשלום הוצאות מקופת החולים עבור ניתוח השתלת הכליה שעבר בבית חולים בפיליפינים משום שלא עמד בנטל שמוטל עליו להוכיח שאין מדובר בסחר באיברים

סגנית הנשיא ורדה וירט ליבנה

1.           לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב-יפו (הנשיאה אפרת לקסר ונציגי הציבור מר שמואל כרמי ומר יוסי שוסטק; חב"ר 7188-07-10) אשר דחה את תביעתו של המערער להחזר תשלום הוצאות מהמשיבה (להלן – הקופה) עבור ניתוח השתלת הכליה שעבר בבית החולים בפיליפינים.

הרקע העובדתי וההליך בבית הדין האזורי

2.           להלן העובדות שאינן שנויות במחלוקת כפי שנקבעו בבית הדין האזורי:

א.              המערער יליד 1971, חבר הקופה, היה במועד הרלבנטי לתביעה מבוטח בתוכנית לביטוח בריאות משלים בקופה (מאוחדת עדיף)  (להלן - מאוחדת עדיף).

ב.               המערער סבל ממחלת כליות.

ג.                 ביום 13.2.08 פנה המערער לקופה בבקשה לאישור השתלת כליה בחו"ל. בקשתו הועברה לדיון בוועדה לאישור טיפולים בחו"ל, ומאחר שהוא עמד בתקופת ההמתנה הנדרשת בתקנון שירותי הבריאות הנוספים, נשלחה אליו ביום 17.2.08 תשובת הקופה, בה הוא הופנה לבצע את ההשתלה בלטביה. בתשובת הקופה, הובהר למערער, כי אם יבחר לבצע את ההשתלה במרכז רפואי אחר שאינו קשור עם הקופה בהסכם, הדבר יחייב אותו, כתנאי לביצוע כל תשלום, לשלול אפשרות כי ההשתלה בוצעה בדרך אסורה של "סחר באברים".

ד.               ביום 11.5.08 הודיעו נציגי הקופה למערער, כי עקב מחסור באברים להשתלה, מוקפאות, בשלב זה, ההשתלות אשר מבוצעות בלטביה, והם מקווים כי ההשתלות יתחדשו בעוד מספר חודשים.

ה.              המערער, שלא יכול היה להמתין עוד, בחר לפנות לביצוע ההשתלה בפיליפינים, באופן עצמאי, בסיועה של החברה המתאמת, עד אל אחזקות בע"מ (להלן – החברה המתאמת).

ו.                 בחודש ינואר 2008 יצא המערער לפיליפינים לביצוע ההשתלה. לטענתו, הוא שהה שם עד חודש יולי 2008, שאז שב לישראל והמתין לתורם. ביום 31.3.09 בוצעה לו בפיליפינים השתלת כליה בהצלחה מתורם חי.

ז.                ביום 26.10.09 פנה המערער לקופה בדרישה להשבת הסכומים ששילם לצורך ביצוע ההשתלה.

ח.              הקופה דחתה את בקשתו בנימוק, כי לא הוסר החשש שמדובר בסחר אסור באברים.

3.           בית הדין האזורי צרף את המדינה כנתבעת נוספת דרושה וראויה, כדי שהתמונה העובדתית המלאה תוצג בפני בית הדין, וכן נקבע כי מאחר שהתביעה היא מכוח ביטוח הבריאות המשלים לא מוטלת על המערער החובה לפנות כתנאי מקדים, לוועדת הערר לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה-1995 (להלן – התקנות).

4.           המערער טען בבית הדין האזורי, כי נטל השכנוע כי מדובר בהשתלה בלתי חוקית מונח על כתפי הקופה מאחר שמדובר בתביעה חוקית על פי התקנון של "מאוחדת עדיף" המזכה את המבוטח בהחזר הוצאות השתלה בחו"ל. על כן, את טענת ההגנה של הקופה, כי ההשתלה אינה חוקית - על הקופה להוכיח.