ת"צ קידישמן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

לפניי תובענה ייצוגית לפי חוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") שעניינה התשלומים המגיעים לבעלי הפוליסה, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

ביום 16.8.12 אישרתי את בקשת התובעת לאישור תובענה ייצוגית (להלן: "החלטת האישור").

רקע

מנורה היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי (להלן: "הנתבעת") לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

בין הנתבעת לבין התובעת נקשר הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת בריאות הידועה בשם "בריאות מושלמת "TOP (להלן: "הפוליסה").

התובעת מבוטחת בפוליסה החל מיום 1.1.06.

ביום 26.10.06 נותחה התובעת בניתוח כירורגי פרטי מסוג "פילונידל סינוס" (להלן: "הניתוח").

הניתוח בוצע בבית חולים אסותא פתח תקווה, במימון מלא של קופת החולים מכבי.

פרק א' בפוליסה עניינו "ניתוח פרטי בארץ". בסעיף 1 בפרק זה נקבע כי "מקרה ביטוח" הוא: "ניתוח שעבר המבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח".

בסעיף 2 בפרק זה נקבע כי: "המבטח מתחייב לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח כדלקמן", ולאחר מכן בסעיפים קטנים 2.1 עד 2.8 מפורטות ההוצאות "שקשורות במקרה הביטוח": שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותב, שכר אחות פרטית ושירותי אמבולנס.

סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה כותרתו "תגמולי ביטוח מיוחדים" והוא קובע: