לפני תביעה קטנה בסכום כולל של 20,114 ₪, עבור תגמולי ביטוח והוצאות משפט.
התובעת ובעלה י. (להלן יחד: "התובע"), הם לקוחות הנתבעת, שרכשו ממנה בשנת 2008 פוליסת ביטוח בריאות, באמצעות סוכנות ביטוח, וכעת תובעים החזר הוצאות רפואיות.
טענות הצדדים
1.על-פי התביעה, כללה הפוליסה את נספח 5040 המעניק כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים וכן לטיפולים מיוחדים בחו"ל. התובע נסמך בטענתו זו, על טבלה המפרטת את סוגי הכיסוי, שם מופיעים במקומות נפרדים הביטויים: "השתלות וטיפולים מיוחדים", ו- "טיפולים מיוחדים בחו"ל" (נספח 1 לכתב התביעה).
כן נטען כי בפרק ב' לפוליסה, המפרט את עיקרי הכיסוי, מופיעה כותרת: "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" (נספח 2 לתביעה).
2.לשיטת התובע, האבחנה נלמדת גם מדף "עדכון כיסויים פוליסת בריאות" עפ"י סעיפים: 3- "ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל", 4 – "השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל" ו- 5 – "טיפולים ותחליפי ניתוח".
מכאן למד התובע, כי הפוליסה מכסה את כל המקרים בישראל של ניתוחים, טיפולים מיוחדים וטיפולים מחליפי ניתוח.
3.למרות האמור, מלין התובע שהנתבעת סירבה לכסות הוצאות עבור שלוש פרוצדורות רפואיות:
הראשונה – ניתוח קטרקט והשתלת עדשה;
השנייה – "צנתור" לפתיחת סתימה בוריד הרגל;
השלישית – הסרת גידולים מתחת לעיניים.
4.מוסיף התובע וטוען, כי פניות חוזרות אל הנתבעת לא הניבו תוצאות. הנתבעת מסרה לו, לראשונה, נוסח מפורט של הפוליסה רק באוגוסט 2016, למעלה משמונה שנים לאחר הנפקתה, ובפוליסה זו לא קיימות החרגות לעניין הטיפולים מושא התביעה.
5.עבור הטיפולים, לרבות שכ"ט מנתח, שווי העדשה, דמי שימוש בחדר ניתוח, וכן עבור טרחה והוצאות משפט, דורש התובע את סכום התביעה הנ"ל, כאשר הפחית מראש את סכום ההשתתפות שקיבל מקופת החולים.
6.הנתבעת כופרת בחבותה. לדידה, לא אירע מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסה, שאינה כוללת כיסוי לניתוחים. הפרוצדורות הרפואיות בתביעה דנא אינן מכוסות. הפוליסה נופקה לפי הצעת הביטוח שמסר התובע.
7.לדעת הנתבעת, לא ייתכן שהמבוטח ירכוש פוליסה ולא ידאג לשמור לעצמו העתק. כמו כן, כיצד ידע שהפוליסה כוללת, לפי הנטען, ניתוחים, כשזו אינה בידו?
8.הוסיפה הנתבעת, כי ביצעה בדווקנות את כל דרישות המבוטח ואין לו להלין אלא על עצמו, שעה שפנה לביצוע הטיפולים הרפואיים מבלי לבחון תחילה אם קיים כיסוי.
9. הנתבעת לא זלזלה בתובע והשיבה לפניותיו והודיעה לו על דחיית תביעותיו.
מהלך הדיון
10.מחמת טענות הדדיות לאי הגשת מסמכים מהותיים, חשוב לתאר את מהלך הדיון:-
א.בדיון שהתקיים ב- 24.4.2017 התייצב התובע לבדו. הודיע שמעולם לא קיבל העתק הפוליסה וביקש להורות לנתבעת להמציאה לו.
ניתן צו המורה לנתבעת כאמור.
ב.מאידך, התובע המציא לתיק את התיעוד הרפואי בגין הטיפולים נשוא התביעה, אשר לא צורפו לכתב התביעה.
ג.ביום 30.4.2017 צירפה הנתבעת העתק פוליסה (20 עמ'). שוב, לשיטתה הכיסוי אינו כולל ניתוחים בארץ, אלא בחו"ל בלבד.
לפי עמ' 1 לקובץ המצורף – דף פרטי ביטוח בריאות – קיים נספח 5040 "השתלות וטיפולים מיוחדים, השייך לנספח 6194 "תנאים כלליים לבריאות". בנוסף, קיים נספח 5037 "ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל".
העיון בקובץ מעלה כי מדובר בתנאים כללים לביטוח בריאות מהדורת ינואר 2014 ולא צורפו נספחים 5040 ו- 5037.
ד.התובע השיב בכתובים לקובץ הנ"ל, טען כי מהדורת 2014 אינה זהה למהדורת 2007 (שהיתה בתוקף ב- 2008), ואף שמה של הפוליסה אינו זהה. לראיה צירף עמ' ראשון של פוליסה, אותה קיבל ממבוטח אחר, המעיד כי מדובר בנספח 2704 המכונה: "ביטוח השתלות בישראל ובחו"ל, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל" (מסמך 3 לתשובתו).
ה.בדיון שנערך ב- 12.6.2017, חזר התובע על טענתו כי מהדורת ינואר 2014 אינה רלבנטית לדיון ואף שונה ממה שרכש. כן טען כי מעולם לא קיבל הפליסה במלואה, אלא לאחר מתן צו ביהמ"ש כאמור. עוד הוסיף, שהנתבעת שלחה אליו דו"חות שנתיים בלבד, מהם ניתן ללמוד על כיסוי טיפולים מיוחדים בן בארץ והן בחו"ל.
ו.נציגת הנתבעת טענה בדיון כי התנאים הכלליים לא השתנו, אך מפעם לפעם מופקות מהדורות חדשות של הנספחים לפוליסה. היא הפנתה להצעת הביטוח וטענה כי התובע רכש את הנספחים כמפורט בהצעה. כן ביקשה לצרף לתיק ביהמ"ש את נספח 2704 משנת 2007 ואת הצעת הביטוח.
ז. בנסיבות אלה, ועל מנת שלא יופתע התובע במסמכים חדשים שלא היו בידו, נדחה הדיון על מנת לאפשר את השלמת המסמכים ואת ההיערכות לדיון.
ח.בהתאם לכך, הנתבעת הגישה לתיק ביום 19.6.2017, קובץ חדש (104 עמ'). הפעם צורפו:
(1)דף פרטי ביטוח בריאות, לפיו לתובע ביטוח "השתלות ועוד", וכן נספח 2704 "השתלות ועוד מורחב"; נספח 2700 "סגולה מורחבת"; נספח 2710 "משלים עולמי".
(2)מסמכים המעידים על החרגת כיסוי בגין יתר לחץ דם, בהתייחס לנספחים
2700 ו- 2704.
(3)טבלת השתנות הפרמיות.
(4)נספח 2704 במהדורת דצמבר 2010;
(5)נספח 2704 גילוי נאות מהדורת 2010;
(6)נספח 2700 גילוי נאות מהדורת יולי 2007;
(7)נספח 2710 מהדורת ספטמבר 2006;
(8)הצעה לביטוח ושאלון רפואי חתום בידי התובע. לפי ההצעה
סומנו לרכישה תכניות ביטוח יסודיות, "עולם ומלואו", השתלות ועוד, סגולה מורחבת, וכן "משלים חו"ל".
(9)דף פרטי ביטוח בריאות לפיו לתובע כיסוי נספח 5040 "השתלות וטיפולים מיוחדים"; 6194 תנאים כלליים לבריאות; 2709 "בריא ושלם"; 5037 "ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל"; 5038 "סל הזהב" – תרופות שלא בסל".
(10)פירוט פרמיות וטבלת השתנות פרמיות;
(11)נספח 5041 מהדורת ינואר 2014;
(12)נספחים 6194,6195 תנאים כלליים לתוכנית ביטוח בריאות, מהדורת ינואר 2014;
(13)נספח 2709 בריא ושלם, מהדורת מאי 2007;
(14)נספח 5037 ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל, מהדורת ינואר 2014;
(15)נספח 5038 "סל הזהב" מהדורת ינואר 2014;
(16)נספחים 5194, 5195 תנאים כלליים לתכניות בריאות, מהדורת ספטמבר 2014;
(17)נספחים 6194,6195, תנאים כלליים לתכניות ביטוח בריאות, מהדורת ינואר 2104;
(18)בקשה לעדכון פוליסה קיימת, בה סומנו לרכישה "סגולה מורחבת".
(19)נספחים 6194,6195 תנאים כלליים לתכניות ביטוח ביראות, מהדורת ינואר 2014 (צירוף כפול);
(20)נספח 5041 "ביטוח פרטי להשתלות בישראל ובחו"ל, וטיפולים מיוחדים בחו"ל, מהדורת ינואר 2014;
(21)נספח 6194,6195 תנאים כלליים לתכניות ביטוח בריאות, מהדורת ינואר 2014 (בפעם השלישית);
ט.התובע התייחס שוב, בתשובה מיום 21.6.2017 למסמכים הנ"ל וטען כי רובם ככולם אינם רלבנטים והוא סבור שקיים כיסוי ביטוחי לטיפולים מיוחדים הן בארץ והן בחו"ל.
דיון ומסקנות
11.בשאלה אם התובע קיבל את חוברת הפוליסה על שלל תנאיה, ולרבות הנספחים שרכש לפי הצעת הביטוח משנת 2008 אני סבורה כי התשובה בשלילה.
מלכתחילה העיד התובע כי הנתבעת לא שלחה אליו את הפוליסה כנדרש. הוא ציין שקיבל דו"חות שנתיים בלבד ועליהם הסתמך.
טענת הנתבעת כי התובע לא הוכיח שלא קיבל את הפוליסה היא טענה שגויה. נטל ההוכחה בעניין זה, כי הנתבעת היא זו שהמציאה לתובע את הפוליסה על שלל מרכיביה, מוטלת על שכמי הנתבעת והיא לא הרימה נטל זה.
12.ראשית, הנתבעת לא הצליחה להמציא את תנאי הפוליסה הרלבנטים לשנת 2008. צורפו שלל מסמכי כמפורט לעיל, שמרביתם כלל אינם רלבנטים.
לעניין התקופה הרלבנטית צורפו רק נספחים 2700 2709 ו- 2710, מהשנים 2006 ו- 2007, ואינם שייכים למחלוקת דנא (נספחים אלה עוסקים ב- בביטוח לתרופות מיוחדות, ביטוח "בריא ושלם" לשתלים ואביזרים משלימים, וביטוח משלים לניתוחים בחו"ל.
לא צורף נספח 5040.
עצם העובדה כי הנתבעת עצמה לא מצליחה לשים ידה על הנספחים הרלבנטים למחלוקת במהדורתם לאותה תקופה מחזקת את טענת התובע שלא קיבל אותם.
13.שנית, התובע טען, וטענה זו לא נסתרה כי ביצע את הרכישה באמצעות סוכן, לאל קבלת הסבר מפורט, באופן טלפוני, תוך מילוי פרטי הצעת הביטוח, לרבות השאלון הרפואי בפקס'. אמנם מסמכים אלה שצירפה הנתבעת מלמדים שכך נעשה.
העבודה מול סוכנות ביטוח איננה מלמדת כי בהכרח קיבל התובע את הפוליסה. לא ברור מהי תכלית טענתה זו של הנתבעת.
14.הנתבעת טענה כי הוספת כיסויים, שנעשתה בשלב מאוחר יותר (הרחבה לתרופות שאינן בסל) מעידה שבידי התובע היתה הפוליסה הקודמת. אינני מקבלת טענה זו. התובע העיד, ואני מאמינה לעדותו כי רכישה זו בוצעה באותה שיטה כמו הרכישה הקודמת, בשיחת טלמרקטינג טלפונית ובפקס'. שוב, המסמכים שצירפה הנתבעת מחזקים טענה זו.
15.שוכנעתי, אפוא, כי בידי התובע הוי רק המסמכים ששלחה לתובע מעת לעת ולרבות הטבלה, נספח 1 לתביעה. טבלה זו, מפרטת כיסויים עפ"י מספרי נספחים. כאמור מעלה, צוין בטבלה, הנספח 5040 (כתב מודגש) ושמו "השתלות וטיפולים מיוחדים (פרמיה משתנה)". תחת כותרת זו, ברובריקה נפרדת נרשם: רכיבי הכיסוי העיקריים, ובעוד שתי רובריקות "השתלות" ו"טיפולים מיוחדים בחו"ל".
כמו כן מופיע באותה טבלה, ברובריקה נוספת "נספח 5037 (כתב מודגש) ושמו ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל (פרמיה משתנה). תחת כותרת זו, ברובריקה נפרדת נרשם: רכיבי הכיסוי העיקריים, ובעוד שתי רובריקות "כיסוי מהשקל הראשון" ו "כיסוי לכל הניתוחים בחו"ל".
מכאן, שעל פניו, קריאה רציפה של הטבלה, מלמעלה למטה, מלמדת כי לעניין נספחים 5040 ו- 5037, קיים פירוט של הכיסויים העיקריים. מתוך פירט זה אפשר ללמוד כי לעניין טיפולים מיוחדים, הכוונה היא לטיפולים מיוחדים בחו"ל.
16.אולם, הקורא את החלק המודגש, ובו כותרת הנספח, יכול להבין שקיים כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים וכן לביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל".
הקורא ההדיוט (שאינו סוכן ביטוח או איש ביטוח, או משפטן) יכול בנקל לסבור כי רכש ביטוח אחד של השתלות וטיפולים מיוחדים, שאינו מוגבל גיאוגרפית, וכן ביטוח לניתוחים בחו"ל.
17.אם לא זו, אזי זו: לפי נספח 2 לכתב התביעה, הנתבעת שלחה לתובע מסמך המוכתר בכותרת "עיקרי הכיסוי בפוליסות הבריאות (הוצאות רפואיות) התואמות". זוהי טבלה נוספת ובה, ברובריקה הראשונה כתוב – "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל".
מה יכול האדם הסביר לחושב, מלבד זאת שלמזלו הטוב רכש פוליסה לכיסוי הוצאות רפואיות הנובעות מניתוחים ומטיפולים מחליפי ניתוח בישראל?
משום מה, הנתבעת התעלמה, לכל אורך פריסת טענותיה ממסמך זה, שצרף התובע מלכתחילה.
18.ועוד ראו, כי לפי נספח 3 לתביעה, מכתב שקיבל התובע מהנתבעת, מודיעה לו הנתבעת על שדרוג פוליסות ואף החלפת מספרי הנספחים. היא מתארת את עיקרי השינויים:
א.בתנאים כלליים לביטוח בריאות (נספחים 6194,6195), הסרת וצמצום החרגות וכותבת בריש גלי ובכתב מודגש: "מתייחס לנספחים המפורטים להלן: סל הזהב, ביטוח פרטי לניתוחים בחו"ל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח".
כלומר, הנתבעת עצמה מבחינה בין פרוצדורות רפואיות בחו"ל לבין טיפולים מחליפי ניתוח בארץ שאינם מוגבלים גיאוגרפית.
ב.הנתבעת מתייחסת באותו מכתב לנספחים שונים, נוספים, ומפרטת את השינויים בהם אולם איננה מתייחסת כלל ועיקר לנספח 5040, עליו מבסס התובע תביעתו. מס' נספח זה אינו מופיע כלל באותו מכתב. יכול הקורא בנקל להבין כי אין בו כל שינוי.
ג.יוער כי בסיפא למכתב מפנה הנתבעת את לקוחותיה לעיון בכללים המלאים של הפוליסות באתר האינטרנט של החברה, אולם מובן כי הפניה זו אינה באה במקום החובה להמציא ללקוח את הפוליסות המלאות שרכש.
19.דומני, כי לאור האמור מעלה, אין בידי הנתבעת לסתור טענת התובע כי לפי מה שהיה ידוע
לו, עובר לביצוע הטיפולים נשוא התביעה, על יסוד המסמכים ששלחה לו הנתבעת, רכש כיסוי לטיפולים מיוחדים בישראל.
אני מוצאת כי הנתבעת הפרה חובותיה כמבטח כלפי התובע, באופן שבו היא מושתקת מלטעון כי התובע אינו מכוסה, לפי הפוליסה והנספחים שרכש, לעניין הטיפולים נשוא התביעה.
20.די בכך שאף הנתבעת עצמה נפלה לכלל טעות, בין שלל מסמכיה ונספחיה, ודחתה תביעות התובע במלואן, שעה שבעת הדיון בבית המשפט הודתה, לראשונה, בכך שהתובע מכוסה בביטוח לאביזרים רפואיים וזכותו לקבל פיצוי בעד עלות העדשה.
חבל שבעניין זה, לא הודיעה הנתבעת מיד עם פנייתו הראשונה של התובע אליה, כי הוא זכאי לכך. הדבר מלמד על כך, שאף הנתבעת, שהיא הגורם המקצועי איננה מסוגלת לאתר את הכיסויים הנכונים התואמים לפוליסה שרכש התובע. ואם היא שגתה, כיצד זה התובע לא "ילך לאיבוד" בין שלל השמות, מספרי הנספחים, הטבלאות השונות, דפי פירוט הכיסויים ויתר המסמכים שנשלחו אליו, שאינם עקביים בניסוחם ובמהותם?
21. לאור האמור, אני מחליטה לחייב את הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח עבור שלושת הטיפולים נשוא התביעה ובסך של 17,614 ₪, ועוד 2,500 ₪ בעבור הוצאות משפט.
כאן אזכיר כי הנתבעת אל צירפה מלכתחילה לכתב ההגנה את כל המסמכים הרלבנטים. לאחר שנדרשה לצרף אתה פוליסה צירפה ריבוי מסמכים שרובם העיקרי אינו רלבנטי כלל למחלוקת. ראוי היה שתודיע מיד כי אין ברשותה את נספח 5040 מהעת שנרכש או סמוך לה ולא תרבה מסמכים לרוב, שאין בהם מאומה לקידום הדיון במחלוקת.
ויוזכר, שלצורף הבאת המסמכים המהותיים נדחה הדיון. התובע התייצב בבית המשפט לצרכי דיון, שלוש פעמים.
בנסיבות הנ"ל, לו לא היה התובע מגביל תביעתו להוצאות משפט לסך 2,500 ₪, הייתי מחייבת את הנתבעת בסכום גבוה יותר לרכיב זה.
התשלום יבוצע במשלוח בדואר רשום תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין, אחרת ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה ועד לתשלום בפועל.
ניתן לבקש רשות ערעור מבית המשפט המחוזי בתל-אביב תוך 15 יום.
ניתן היום, כ"ח תמוז תשע"ז, 22 יולי 2017, בהעדר.
