פלונית ואח' נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות ואח'

רקע

1. התובעת 1 (להלן גם: "הקטינה") נולדה בתאריך 21.10.2010 ולאחר מספר חודשים התברר שהיא סובלת מנזק מוחי קשה. התובעת 2, מ', אמה של הקטינה (להלן גם:"התובעת") והתובע 3 (להלן גם: "התובע"), הורי התובעת ואפוטרופסיה, טענו במסגרת כתב התביעה כי הנזק לקטינה נגרם עקב התרשלות הנתבעות בכל הנוגע לטיפול בתובעת טרם כניסתה להיריון וגם במהלך ההיריון, על רקע העובדה שהתובעת סובלת מסוכרת סוג 1. הנתבעת 1 היא הבעלים של בית החולים רמב"ם (להלן גם: "הנתבעת" או "בית החולים") אשר במחלקה האנדוקרינולוגית שלו טופלה התובעת בגין מחלת הסוכרת. הנתבעת 2 (להלן גם: "קופת חולים") ביצעה את מעקב ההיריון לתובעת. במסגרת התביעה נטען כי לולא התרשלות הנתבעות ניתן היה למנוע את הנזק לקטינה.

    

2. התובעים והנתבעת 2 הגיעו להסדר פשרה לו ניתן תוקף של פסק דין חלקי בתאריך 1.12.2022 לפיו, לפנים משורת הדין ומבלי להודות באחריות, שילמה הנתבעת 2 לתובעים סכום כולל של 750,000 ₪. הסדר פשרה עם הנתבעת 1 לא הושג. בהתאם לפסק הדין שניתן ברע"א 7848/18 מדינת ישראל נ' פלונית ואח' (21.12.2018) המשך ניהול ההליך נעשה בהתייחס לחלקה היחסי של הנתבעת 1 בחבות הכוללת ובמסגרת זו נשמעו ראיות מטעם התובעים והנתבעת 1. המחלוקת בין הצדדים היא הן בנושא החבות והן בנושא הנזק. נדון תחילה בנושא החבות.

    

   העובדות

    

3. התובעת, ילידת 1984, היא ילידת רוסיה ועלתה לישראל בשנת 1997. היא סבלה מסוכרת נעורים סוג 1 מגיל 9 לערך וטופלה באינסולין ובתוספות אינסולין (בולוסים). היא החלה להיות במעקב במרפאת חוץ לסוכרת ובמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים עוד בהיותה קטינה ומגיל 18 לערך החלה להיות מטופלת שם על ידי ד"ר משה זלוצובר, מומחה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, שהוא גם בעל מומחיות במיילדות וגניקולוגיה. עד שנת 2002 טופלה התובעת בזריקות ואיזון הסוכרת היה לא מספק עם ערכי המוגלובין מסוכרר (HbA1c, רמת הסוכר הממוצעת בדם במהלך 3-2 החודשים האחרונים) של 8.8% (כאשר ערך של 6.5% ומעלה מעיד על סוכרת). בביקורת מתאריך 5.6.2002 נרשם כי האיזון המטבולי אינו משביע רצון וכי עקב תנודות קיצוניות ברמות הסוכר ורגישות למתן זריקות מומלץ לעבור למשאבת אינסולין כדי להשיג איזון מטבולי טוב יותר. ביולי 2002 התובעת החלה להשתמש במשאבת אינסולין (Novorapid) ובשנת 2003 הושג איזון אופטימלי עם רמות המוגלובין מסוכרר ביעד של 6.5%. בשנים 2004 ועד 2008 היה איזון פחות טוב עם ערכי המוגלובין מסוכרר בין 7.4% ל – 8.8%. בתאריך 25.3.2004, בהיותה כבת 20, אושפזה במרכז הרפואי לגליל (כפי שהוא נקרא כיום, ובעבר נקרא "בית החולים לגליל המערבי – נהריה") בשל אירוע של חמצת מטבולית קטוטית סוכרתית (DKA), שהוא סיבוך חריף ומסוכן של סוכרת, בו הגוף נכנס למצב של חוסר משמעותי באינסולין והוא מתחיל לייצר כמות גדולה של גופי קטון הגורמים לירידת ה – PH בדם והפיכתו חומצי (להלן גם: "חמצת קטוטית סוכרתית" או "חמצת"). היא שוחררה למחרת לאחר שערכי הסוכר התייצבו עם המלצות והדרכה לדיאטה דלת סוכר ומעקב. בתקופה זו ביקרה פעם בשנה לערך במרפאת הסוכרת של בית החולים והודרכה על ידי ד"ר זלוצובר ועל ידי דיאטנית בכל הנוגע לאיזון הסוכרת.

    

4. בתאריך 28.6.2009 הגיעה התובעת לביקורת אצל ד"ר זלוצובר לאחר ביקור קודם בתאריך 7.7.2008 בו נרשם "סוכרת מאוזנת לא רע". בסיכום הביקור נרשם: "שבה לביקורת רק לאחר כשנה, לא מאוזנת עדיין ומתחתנת בקרוב. רוצה להתאזן לקראת הריון, ללא אמצעי מניעה הורמונליים. רמת Hba1C 7.6% ומקפידה על דיאטה ופעילות גופנית. רושם היפוגליקמיות בלילה ולכן נוריד אינסולין בסיסי לילה ונעלה במהלך היום. תקפיד על ארוחת לילה ולא ללכת לישון נמוכה או גבוהה בסוכר (אפילו ע"י בולוס אינסולין). נשנה את פיזור הארוחות במהלך היום...שינויי אינסולין כנ"ל ואם לא אצליח, ננסה גלוקוז סנסור".

    

5. כארבעה חודשים לאחר מכן, בתאריך 28.10.2009, אושפזה שוב ליום אחד במרכז הרפואי לגליל בשל אירוע נוסף של חמצת קטוטית סוכרתית. כשלושה שבועות לאחר מכן, בתאריך 19.11.2009, הגיעה התובעת לביקורת נוספת אצל ד"ר זלוצובר. בסיכום הביקור נרשם: "רמת Hba1C ירדה ל 7.2% ויכולה להרות מבחינתי. סוכרים מאוזנים בסה"כ עם סוכר נמוך בבוקר ועולה מעט במשך היום – תקפיד מאד על רמת הסוכר" ובהמשך נרשם: "יכולה להרות בעיקרון". התובעת הופנתה לביצוע מספר בדיקות מקדימות וסוכם: "באם הכל תקין, אין מניעה להרות מידית".

    

6. בגיליון האחיות בקופת החולים נרשם בתאריך 10.1.2010 כי התובעת עברה הדרכת חולה סוכרת הכוללת הסברים על המחלה, טיפול באינסולין, טיפול במצבים חריגים, ניטור סוכר, סיבוכים והסבר על אורח חיים בריא. בתאריך 14.1.2010 נרשם בתיק קופ"ח כי התובעת "עובדת - עושה תואר שלישי", כי היא מעוניינת להיכנס להיריון וכי "רופא אנדו גניקולוג ברמב"ם אמר שהיא צריכה להגיע ל 6 כדי להיות עם ילד בריא". בסיכום הביקור נרשם תחת הכותרת: "סיכמנו" מספר נקודות ונושאים לצורך טיפול למניעת קפיצות ברמות הסוכר וכן נרשם שההמוגלובין המסוכרר יהיה תקין כאשר לא תהיינה קפיצות גדולות. בביקור נוסף בקופת החולים נרשם כי יש שיפור בערכים, אם כי עדיין יש קפיצות.

    

7. התובעת הרתה בפברואר 2010 (תאריך וסת אחרון 1.2.2010). בבדיקות שנלקחו ביום 17.3.2010 נמצא המוגלובין מסוכרר ברמה 6.4%. בסיכום ביקור אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 21.3.2010 נרשם כי רמת ההמוגלובין המסוכרר ירדה ל 6.4% "וזה מצוין". צוין כי "עקומות סוכר קופצניות ולא ניתן לשנות מינון אינסולין בשלב זה כי אין נקודה בעייתית". ד"ר זלוצובר הפנה את התובעת למעקב במסגרת מרפאת היריון בסיכון בקופת החולים, כך שהמעקב שיהיה אצלו יהיה מעקב סוכרת בלבד. הוא ביקש שתשוב לביקורת בעוד שלושה שבועות עם עקומות סוכר, תפקודי תריס ווירולוגיה. בתאריך 28.3.2010 ביקרה התובעת אצל אחות בקופת החולים כולל אחות סוכרת, מתועדות בדיקות אחרונות וכן נכנסה לדיאטנית לתרגול ספירת פחמימות. נרשם כי היא מגיעה למצבי היפו ומצד שני מגיעה לאחר ארוחת צהריים הרבה פעמים לרמה של 200 ולא מבינה מדוע. נרשם כי היא משתדלת לאכול כל 3 שעות וכי מבצעת פעילות גופנית סדירה. הייתה רצה וכעת קשה יותר. היא קיבלה הדרכה לניטור עצמי של סוכר וכן להיפוגליקמיה – סימנים, סיבות, טיפול ומניעה. כן קיבלה הדרכה תזונתית לאיזון רמות הסוכר, הסבר חוזר אודות ספירת פחמימות, הדרכה לחשיבות צריכת פחמימות מורכבות והימנעות מסוכרים פשוטים וחשיבות צריכת ארוחות מאוזנות. התובעת המשיכה במעקב סוכרת אצל ד"ר זלוצובר. נעשה ניסיון לסנסור לשבועיים אך ללא הצלחה כי התובעת, כפי שנרשם בסיכום ביקור מיום 15.4.2010, סברה שאינו אמין. באותו סיכום נרשם עוד כי היא אוכלת כל 3 שעות תפוח ולכן אין היפוגליקמיות אלא אם שוכחת לאכול, סוכר עולה לאחר ארוחת צהריים ותעלה ספציפית בולוס צהריים ותקפיד על ארוחת לילה. היא התבקשה לחזור לביקורת לאחר שלושה שבועות. בתאריך 27.5.2010 בביקור נוסף אצל ד"ר זלוצובר נרשם כי היא אוכלת כל 3 שעות, סוכרים עדיין נמוכים, כולל היפוגליקמיות, ועלתה 7 ק"ג. העקומות בבוקר תקינות לחלוטין והסוכר מטפס מהצהריים. הומלץ על העלאת בולוס צהריים וערב. היא התבקשה להגיע לביקורת עוד 3 שבועות עם כימיה מלאה, ספירת דם, רמת המוגלובין מסוכרר ואיסוף שתן לחלבון ובדיקת פונדוס עדכנית.

    

8. במקביל הייתה התובעת במעקב אצל ד"ר ויינר בקופת החולים שכלל בדיקות מעקב ובדיקות אולטרסאונד. במעקב ההיריון לא נמצא כל ממצא חריג. בתאריך 3.6.2010 נבדקה על ידי פרופ' ויינר שציין שהסוכרת מאוזנת עם המוגלובין מסוכרר ברמה של 6.5%. כמו כן ביקרה אצל אחות סוכרת בקופת החולים, שם עברה הדרכה על מעקב היריון, אישה הרה והריון בסיכון גבוה. תועד כי אינה מרגישה תנועות עובר ותועדו ערכי הסוכר אחרי אוכל ובצום. בוצעה בדיקת שתן ללא עדות לחלבון או אצטון. נרשם כי בתקופה האחרונה אין אירועי היפו. היא הופנתה למעקב אנדו סוכרת אך הודיעה כי אינה מעוניינת וכי תמשיך במעקב אצל ד"ר זלוצובר. בתאריך 6.6.2010 נמצאה רמת המוגלובין מסוכרר של 5.5% ונרשם כי עלתה במשקלה 7 ק"ג. בתאריך 24.6.2010 נבדקה על ידי ד"ר זלוצובר שרשם כי עלתה עוד 2 ק"ג במשקלה ובסה"כ 10 ק"ג. נרשם כי "סוכרים עדיין סבירים אך בעלייה עד הצהריים ונעלה מינון אינסולין בסיסי". כל בדיקות המעבדה נמצאו תקינות והומלץ על העלאת מינון בסיסי ולא בולוסים, ביקורת בעוד 3 שבועות עם יומן אכילה. בתאריך 5.7.2010 בוצעה בדיקת אקו לב עוברי עקב סוכרת והבדיקה הייתה בגדר הנורמה. בתאריך 13.7.2010 בוצעה בדיקת אולטרסאונד לסקירת מערכות טרימסטר שני שנמצאה תקינה. בתאריך 18.7.2010 נבדקה על ידי פרופ' ויינר. באותו היום נבדקה גם על ידי אחות. נרשם בתיקה של התובעת כי היא קיבלה הסברים על מעקב היריון, הדרכה לאישה הרה ובסיכון גבוה, הדרכה לגבי סוכרת היריון וביצוע דיאטה.

    

9. בתאריך 27.7.2010 בסיכום ביקור אצל ד"ר זלוצובר נרשם כי קיימת עליית משקל של 10 ק"ג עד עתה וכי מזה שבועיים סוכר בעלייה דרסטית עם רמות של מעל 200, שלא יורדות למרות זריקות במשאבה או בעט (כלומר אין מדובר בכשל טכני במשאבה), אלא אם עושה פעילות גופנית. נרשם כי חשה המון תנועות עובר. בבדיקת שתן נמצא סוכר (+4). בסיכום נרשם: "הועלה מינון בסיסי לאורך כל היום באופן דרסטי! תשנה אף מינון בולוסים בשלב זה ותשתה הרבה. מבקש לבדוק שתן לתרבית וכללית ואם הסוכר לא יורד, גם בדיקת שיניים בשאלת דלקת. כמו כן ספירת דם וכימיה מלאה (כולל חלבוני דם) וכן איסוף שתן 24 שעות לחלבון (לאור העלייה במשקל!) ביקורת עוד 2 שבועות עם עקומות!". בתאריך 29.7.2010 ציינה הרופאה המטפלת בקופת חולים ערכים גבוהים של סוכר ובתאריך 4.8.2010 ציינה עלייה קלה באינזימי כבד, בדיקת שתן לתרבית תקינה, בבדיקות מעבדה נמצא קטון שלילי בשתן, המוגלובין מסוכרר 6% וחלבון בכמות מזערית בשתן.

    

10. הביקור הבא אצל ד"ר זלוצובר היה בתאריך 15.8.2010. נרשם כי "מזה כחודש ויותר סוכר בעלייה דרסטית עם רמות של מעל 200 בבוקר ואף בלילה וללא היפוגליקמיות מתועדות! הועלה היום עוד מינון אינסולין ואם לא תתאזן מבקש לחברה לסנסור!". בבדיקת שתן נמצאו סוכר (+3) וקטונים (+2). התבקשה בדיקת שיניים בשאלת דלקת. התבקשה גם בדיקת אולטרסאונד כבד לבירור העלייה באנזימי הכבד כדי לבדוק אם יש ממצא המסביר עליית הסוכר כמו כבד שומני. היא התבקשה לשוב לביקורת בעוד שבועיים. בבדיקת מעבדה מתאריך 16.8.2010 נמצא המוגלובין מסוכרר ברמה של 6.5%. בבדיקת אחות ורופאת נשים במרפאת היריון בסיכון גבוה בקופת החולים ארבעה ימים לאחר הביקור אצל ד"ר זלוצובר, בתאריך 19.8.2010, נרשם כי התובעת מדווחת על הרגשת תנועות עובר. גם בביקור זה נמצאו סוכר וקטונים בשתן. נרשם כי ערכי הסוכר גבוהים למרות טיפול באינסולין ובמשאבה. הומלץ לתובעת לשוב לדיאטנית ולאחות סוכרת וכן לבצע מעקב על תנועות העובר 3 פעמים ביממה וככל שתהיה הפחתה סובייקטיבית בתנועות העובר יש לפנות מיד למיון. כמו כן הומלץ על המשך מעקב משולב בקופת החולים וברמב"ם בעוד שבוע.

     

11. כשבוע לאחר מכן, בתאריך 26.8.2010, בהיותה בשבוע 29 +3 להיריון, פנתה התובעת למיון במרכז הרפואי לגליל עקב כאבי בטן, בחילות והקאות ואושפזה במחלקת נשים ויולדות לאחר שאובחן אירוע נוסף של חמצת קטוטית סוכרתית. נמצאה רמת גלוקוז מקסימלית של 261 מ"ג ואצטון בשתן (+4), צוינה ירידה בתנועות עובר ובבדיקת אולטרסאונד לא נצפו תנועות עובר. היא טופלה עד ליציאה ממצב החמצת וניטור עוברי תקין. היא שוחררה מאשפוז בתאריך 1.9.2010 לאחר שביקשה להשתחרר, למרות שהומלץ לה להישאר באשפוז. לאחר מכן הייתה בביקורות במסגרת מעקב ההיריון בקופת החולים בתאריכים 12.9.2010 (חשה בטוב, חשה היטב תנועות עובר, אצטון שלילי, מעבדה תקינה וערכי סוכר מאוזנים, אולטרסאונד עובר תקין); 19.9.2010 (חשה בטוב, חשה היטב תנועות עובר, חלבון שלילי, אצטון שלילי, עליה בערכי לחץ דם, הומלץ על מעקב תנועות עובר 3 פעמים ביממה. ניתנה הדרכה בנוגע לתזונה נכונה, פעילות גופנית, שתיה מרובה ותנועות עובר); 20.9.2010 (צריבה במתן שתן), 7.10.2010 (בדיקות מעבדה תקינות לרבות ערכי הסוכר, חשה היטב תנועות עובר, אצטון שלילי, אולטרסאונד עוברי תקין).

     

12. בתאריך 10.10.2010 הגיעה לביקורת אצל ד"ר זלוצובר – כמעט חודשיים מאז הביקור האחרון ולראשונה מאז אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית בגינו אושפזה כחודש וחצי לפני כן. נרשם כי התובעת מתלוננת על קושי בהליכה עקב בצקות, כי נפלה בתאריך 25.8.2010, כי לא הייתה ניידת מאז ולכן לא שבה למעקב בבית החולים מאז 15.8.2010. נרשם כי הסוכרים "עדיין סבירים". רמת ההמוגלובין המסוכרר במעבדה האחרונה 6.5%. הוחלט על העלאת מינון אינסולין בסיסי מהבוקר, מנוחה בביתה עד הלידה, מעקב מוניטור פעמיים בשבוע. הומלץ על ביקורת בעוד שבועיים. ביקורת נוספת בקופת החולים התקיימה בתאריך 14.10.2010. ערכי הסוכרת היו מאוזנים. היא הופנתה למיון יולדות עקב עלייה בערכי לחץ, בצקות ועליה במשקל של 3 ק"ג בשבוע האחרון וחשד למיעוט יחסי של מי שפיר והיפרדות שליה. באותו יום אושפזה במחלקת יולדות במרכז רפואי לגליל.

     

13. בתאריך 21.10.2010 ילדה התובעת את הקטינה בניתוח קיסרי במרכז הרפואי לגליל בשבוע 37 +3 ימים, במשקל 4216 ק"ג. בתאריך 21.7.2011, עת הייתה הקטינה כבת 9 חודשים תועדה תמונה של שיתוק קל מימין ואיחור התפתחותי כללי. בבדיקת MRI מתאריך 4.9.2011 הודגמה תמונה המתאימה לנזק מוחי קשה – periventricular leukomalacia (PVL) עם איבוד נפח החומר הלבן. רופאיה של הקטינה במחלקות הנוירולוגיות בבית החולים וולפסון ואיכילוב אבחנו את הנזק כנובע מפגיעה מוחית שנגרמה בעת ההיריון.

     

14. התביעה מייחסת את הנזק המוחי של הקטינה לחשיפה לחמצת הקטוטית הסוכרתית ברחם שארעה בתאריך 26.8.2010, בשבוע ה – 29 להיריון, וטוענת שניתן היה למנוע את הנזק לולא התרשלו הנתבעות. נוסף על כך נטען בתביעה כי לאחר התרחשות הנזק היה ניתן וצריך לאבחן אותו לפני הלידה, מה שהיה מביא להפסקת היריון. בכתב התשובה של התובעים הובהר כי העילה הראשונה היא עילת תביעה של הקטינה בגין נזקי הגוף שנגרמו לה עקב התרשלות הנתבעים, שאינה כוללת טענה כי היה צריך לבצע הפסקת היריון, ולכן אינה עילה לפי ע"א 1326/07 ליאור המר נ' פרופ' עמי עמית (28.5.2012) (להלן: פס"ד המר), ואילו העילה השנייה היא עילת תביעה של התובעים 3-2 בגין הולדה בעוולה בהתאם לפס"ד המר. יוער כי במהלך ניהול התיק ובסיכומים לא חזרה הנתבעת על הטענה שנטענה בכתב ההגנה בנוגע להעדר עילת תביעה לקטינה.

     

    ראיות התביעה

     

    עדות התובעת

     

15. התובעת ציינה בתצהירה כי לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הראשון בתאריך 25.3.2004 הודרכה לגוון את התפריט שלה ולכלול בו את כל קבוצות המזון. בשנים לאחר מכן הייתה סטודנטית בטכניון, מה שהיה כרוך בעומס ובלחץ משמעותיים ובקושי לשמור על סדר יום קבוע, תזונה מסודרת ומעקב מסודר. ערכי ההמוגלובין המסוכרר שלה עלו. בשנת 2007 סיימה את לימודיה והחלה לבצע פעילות גופנית יומיומית בחדר כושר. ההמוגלובין המסוכרר ירד במקביל לירידה הדרגתית במשקל. באותה עת חיפשה עבודה ולכן לא הייתה בלחץ והיה לה פנאי לדאוג לבריאותה. לאחר מכן החלה לימודי תואר שני בכימיה בטכניון תוך שילוב עבודת הוראה עם סטודנטים. החיים הפכו שוב לחוצים והיא יצאה מאיזון הסוכרת.

     

16. היא ציינה בתצהירה כי בתאריך 28.6.2009, לקראת מועד חתונתה, פנתה לד"ר זלוצובר כדי להתאזן לפני שהיא מתחתנת ונכנסת להיריון. כשהגיעה לד"ר זלוצובר הייתה תחת משטר של דיאטה ופעילות גופנית אבל היו לה היפוגליקמיות בלילה. ד"ר זלוצובר המליץ להוריד מינון אינסולין בסיסי בלילה ולהעלות במהלך היום ולהקפיד על ארוחת לילה ולשנות את פיזור הארוחות במהלך היום. היא פעלה בהתאם להמלצותיו אך לא הצליחה להגיע לאיזון. בתאריך 28.10.2009 הגיעה לבית החולים בנהריה עם כאבי בטן, בחילות, הקאות ואובחנה עם חמצת קטוטית סוכרתית. היא אושפזה במחלקה הפנימית וטופלה באינסולין דרך הוריד עד שערכי הסוכר התייצבו והיא יכולה הייתה לחזור למשאבה.

     

17. בתאריך 19.11.2009 הגיעה לד"ר זלוצובר כשהיא כבר במצב טוב יותר מבחינת ערכי הסוכר למרות שבמהלך היום עוד היו ערכים קצת גבוהים. הוא אמר לה שאין בעיה להרות מידית, לאחר שתבצע מספר בדיקות. היא הבטיחה לו שתמשיך להקפיד על רמת הסוכר כדי לא לצאת שוב מאיזון. היא החלה לנסות להיכנס להיריון. בחודש מרץ 2010 לאחר שגילתה שהיא בהיריון רופאת המשפחה הפנתה אותה לבדיקת המוגלובין מסוכרר שהיה 6.4% ולד"ר זלוצובר. היא הגיעה לד"ר זלוצובר בתאריך 21.3.2010 שהפנה אותה למעקב הריון בסיכון בקופת החולים, במקביל להמשך מעקב סוכרת על ידו. בתאריך 28.3.1010 נפגשה עם אחות מעקב היריון בקופת החולים כולל אחות סוכרת. היא הסבירה שהיא עדיין מגיעה למצבי היפוגליקמיה ומצד שני אחרי ארוחת צהריים מגיעה לרמת סוכר של 200 ואינה מבינה מדוע. היא הסבירה שהיא עושה פעילות גופנית סדירה מלבד ריצות שקשה לה לעשות ושהיא משתדלת לאכול 3 פעמים ביום, אך זה קשה עם סדר היום שלה, בהיותה במסלול ישיר לדוקטורט בטכניון. האחות הכניסה אותה לדיאטנית שנתנה לה הסברים איך לזהות היפוגליקמיה בתחילתה, מה לעשות כשזה קורה ואיך מונעים אותה. בעקבות ההסברים שקיבלה החלה לאכול תפוח כל 3 שעות וזה פתר את ההיפוגליקמיה, למעט במצבים בהם שכחה או לא הספיקה לאכול. נשארה עליית סוכר אחרי ארוחת הצהריים. בתקופה זו ניסתה גם סנסור אך הוא היה לא אמין ולכן הפסיקה השימוש בו.

     

18. בתאריך 15.4.2010 חזרה לביקורת אצל ד"ר זלוצובר, שהמליץ לעלות בולוס בצהריים כדי לפתור את עליית הסוכר לאחר ארוחת הצהריים ולהקפיד על ארוחת לילה, לתאם סקירה ראשונה ולשוב אליו לאחר כשלושה שבועות לאחר שקיפות עורפית. בתאריך 27.5.2010 חזרה לד"ר זלוצובר ודיווחה לו שהשקיפות והסקירה היו תקינות. היא סיפרה שהחלו לאחרונה בחילות, שהיא ממשיכה לאכול כל 3 שעות אבל עדיין יש היפוגליקמיה. כמו כן הסבירה שבבוקר ערכי הסוכר כבר תקינים והחל מהצהריים הסוכר מטפס. לחץ הדם שנמדד לה היה קצת גבוה ובבדיקת השתן היה סוכר אך היא הסבירה שזה לא אומר דבר כי החליפה באותו היום מחט של המשאבה ושכחה להתאים את מינון האינסולין. ד"ר זלוצובר המליץ להעלות בולוס צהריים ולילה ולהגיע לביקורת בעוד 3 שבועות עם בדיקת כימיה מלאה, ספירת דם, רמת המוגלובין מסוכרר, איסוף שתן לחלבון של 24 שעות ובדיקת פונדוס עדכנית. התובעת מציינת כי "ההמלצות של ד"ר זלוצובר הוכיחו את עצמן לתקופה מסוימת וערכי הסוכר שלי חזרו להיות תקינים". היא המשיכה להקפיד על פעילות גופנית ולאכול מסודר אך ערכי הסוכר שלה עד הצהריים הפכו להיות גבוהים והיא עלתה במשקל. בביקור אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 24.6.2010 סיפרה לו שהבחילות עברו ושהיא ממשיכה לאכול יותר כדי למנוע היפוגליקמיה ולבצע פעילות גופנית אך רמות הסוכר שלה בעליה עד הצהריים. הומלץ לה להעלות מינון אינסולין בסיסי עד הצהריים ולחזור לביקורת עם יומן אכילה, בעיקר כי עלתה הרבה במשקל. הוסבר לה שהפרשת החלבון בשתן עלתה אך עדיין מדובר ברמה תקינה.

     

19. היא המשיכה מעקב בקופת החולים, עברה אקו לב עוברי וסקירת מערכות מאוחרת שהיו תקינות. בשלב מסוים החלה עלייה פתאומית של ערכי הסוכר מעל 200 שלא הצליחה להשתלט עליה. גם בולוסים במשאבה וגם זריקות בעט אינסולין לא עזרו ורק פעילות גופנית הצליחה להשפיע מעט. היא עלתה במשקל והרגישה את העוברית פעילה מאד. בתאריך 27.7.2010 הגיעה לד"ר זלוצובר ואמרה לו שהיא כבר שבועיים עם עלייה דרסטית של הסוכר עם רמות מאד גבוהות, שהיא מוסיפה אינסולין אך לא מצליחה לגרום לסוכר לרדת והיא מרגישה הרבה תנועות עובר. ד"ר זלוצובר העלה את מינון האינסולין הבסיסי לאורך היום באופן דרסטי, הנחה אותה להעלות גם את מינון הבולוסים ולשתות הרבה, בנוסף שלח אותה לבדיקות שתן, דם, איסוף שתן לחלבון והיא התבקשה לשוב לביקורת בעוד שבועיים עם עקומות סוכר. היא ביצעה הבדיקות ושבה לד"ר זלוצובר בתאריך 15.8.2010. היא סיפרה לו שהבחילות נחלשו למעט בבוקר אך הן מוקלות עם צריכת סוכר והיא עדיין סובלת מערכים מאד גבוהים של סוכר בבוקר וגם בלילה ללא היפוגליקמיה. ד"ר זלוצובר אמר שהבדיקות שעשה אינן מסבירות את הסיבה לעליה הדרסטית הזו ויש לבצע עוד בדיקות כדי למצוא את המקור הוא הפנה אותה לבדיקת שיניים ואולטרסאונד כבד ובינתיים החליט להעלות את המינון הבסיסי של האינסולין במשך הערב והלילה ולהעלות בולוסים בהתאם לערכי הסוכר. הוא ציין כי בהעדר איזון יש לחברה לסנסור ושעליה לשוב לביקורת בעוד שבועיים. בבדיקת שתן בביקור זה נמצאו קטונים בשתן. ד"ר זלוצובר אמר לה לשתות הרבה מים ובמקביל אמר שיש למצוא את הסיבה לעלייה בערכי הסוכר.

     

20. בתאריך 19.8.2010 הייתה בביקורת אצל רופאת הנשים בקופת החולים. גם בביקור זה נמצאו קטונים בשתן והרופאה וידאה עמה שד"ר זלוצובר מודע לכך. הבדיקה הגניקולוגית הייתה תקינה. היא גם ביקרה אצל אחות מעקב הריון שהציעה שתקבע תור לדיאטנית ולאחות סוכרת והיא השיבה שתעשה זאת אחרי שד"ר זלוצובר יבין מה מקור העלייה בסוכר. בתאריך 23.8.2010 עברה בדיקת אולטרסאונד בטן שנמצאה תקינה.

     

21. בתאריך 26.8.2010 פנתה למיון יולדות במרכז הרפואי לגליל בשל כאבי בטן, בחילות והקאות. נמצא לחץ דם גבוה, סוכר גבוה וקטונים בשתן. היא חוברה למוניטור ובבדיקת אולטרסאונד לא נראו תנועות עובר. אובחנה חמצת קטוטית סוכרתית והוזרק פיטוצין. נאמר לה שאם תוך שעה העובר לא יזוז היא תוכנס לניתוח קיסרי דחוף. היא קיבלה אינסולין ונוזלים דרך הוריד ולאחר כחצי שעה העובר חזר לזוז. היא אושפזה לטיפול ולמעקב אחר ערכי הסוכר ומצב העובר. לאט לאט מצבה השתפר וגם מצב העובר במוניטור היה תקין. כעבור מספר ימים הומלץ בבית החולים על איזון ערכי הסוכר בזריקות. היא דיברה עם ד"ר זלוצובר שאמר שאין מקום לכך ועליה להתחבר שוב למשאבה. היא התחברה למשאבה ו"זה הוכיח את עצמו". מצבה השתפר ובתאריך 1.9.2010 בחרה להשתחרר מבית החולים. הצוות הסביר לה שההמלצה הרפואית שלהם היא להמשיך את האיזון בבית החולים אך "לא ראיתי בזה טעם כשאני גם ככה מטופלת במשאבה והמומחה מספר אחת לסוכרת (עם התמחות גם בגניקולוגיה) הוא הרופא המטפל שלי (כשעל הצוות בנהריה סמכתי פחות) שניהל את המעקב אחר ערכי הסוכר שלי ללא צורך באשפוז גם כשהם היו הרבה יותר גבוהים (בשום שלב לאורך המעקב ד"ר זלוצובר לא חשב שהערכים הגבוהים שהיו לי הם סיבה לאשפוז ואם הוא היה מפנה אותי לאשפוז כמובן שהייתי פונה)". התובעת מציינת בתצהירה: "בשום שלב לאורך האשפוז, וגם לא ד"ר זלוצובר שהתייעצתי איתו טלפונית, לא אמרו לי שישנה אפשרות שהקטואצידוזיס פגעה בעובר וכמובן שלא המליצו או הסביר לי על אף בדיקה במטרה לבדוק האם העובר נפגע (למעט המוניטורים שעשו לי והיו תקינים). אם היו מסבירים לי שיש אפשרות אפילו קלושה שהעובר שלי נפגע הייתי עושה כל מה שאני יכולה כדי לברר את זה, כולל בדיקות באופן פרטי. ואם במהלך הבירור הזה הייתי מגלה שהעוברית סובלת מנזק מוחי הייתי בצער ובכאב פונה להפסיק את ההיריון". עוד ציינה: "ד"ר זלוצובר מבחינתי היה הסמכות העליונה בכל הנוגע לסוכרת, בטח ובטח סוכרת בהריון לאור ההתמחות הכפולה שלו. פעלתי בהתאם להוראות שלו באופן מלא ומבלי לפקפק לרגע במה שנאמר לי. אם הוא היה אומר לי להתאשפז לאיזון הסוכרת או לכל סיבה אחרת הייתי מתאשפזת. אם היה ממליץ לי על מומחה או על קיום תזונה מסוימת או כל דבר אחר הייתי מבצעת בלי לשאול שאלות".

     

22. לאחר השחרור מהאשפוז המשיכה להקפיד על ערכי הסוכר והתאזנה לחלוטין למרות שלא יכלה לבצע פעילות גופנית עקב פציעה ברגל. כשמצב הרגל השתפר פנתה ביום 12.9.2010 לרופאת הנשים בקופת החולים. היא עדכנה אותה על האשפוז ושהיא עם ערכי סוכר מאוזנים. היא עברה בדיקות, כולל מוניטור, שהיו תקינות. בתאריך 19.9.2010 הגיעה שוב לרופאת הנשים בקופת החולים וכך גם בתאריך 7.10.2010. בתאריך 10.10.2010 הגיעה לד"ר זלוצובר ועדכנה אותו במצבה ובתוצאות הבדיקות שעשתה. הוא שאל מדוע לא הגיעה אליו מאז השחרור מבית החולים והסבירה שהיה לה קשה ללכת עקב הנפילה וכי הייתה מאוזנת ובמעקב צמוד במרפאה בקופת החולים. הוא אמר שערכי הסוכר סבירים אך בעליה במהלך היום ולכן יש להעלות את מינון האינסולין. היא התבקשה להמשיך מעקב בקופה ולחזור אליו לביקורת בעוד שבועיים. בתאריך 14.10.2010 פנתה למיון יולדות, אושפזה וביום 21.10.2010 נותחה בניתוח קיסרי ונולדה בתה הקטינה. לאחר מספר חודשים התברר שהקטינה סובלת מנזק מוחי.

     

23. בחקירתה ציינה כי היא ד"ר לכימיה בטכניון. תואר ראשון סיימה בשנת 2007 לערך ומשנת 2008 החלה לימודי תואר שני במסלול ישיר לדוקטורט. משנת 2016 היא עובדת בטכניון. היא אישרה כי לא הגיעה תמיד למעקב כנדרש בשל עומס בלימודים או בעבודה (עמ' 5). עוד לפני יוני 2009 ד"ר זלוצובר אמר לה שכדאי שתתחיל לחשוב על כניסה להריון בגלל הסוכרת ממנה היא סובלת וציינה: "ידעתי שאני צריכה להיות במצב מאוזן במיוחד כשאני נכנסת לתהליך שבו הגוף שלי יצטרך לגדל גוף אחר" (עמ' 6) "תכלס היריון זה דבר מאד מאד קשה והגוף שלי לצערי לא בריא אז עוד יותר קשה, לא? ולכן צריך להקפיד עוד יותר, כלומר ממש לא שמאלה ולא ימינה...ידעתי את זה" (עמ' 7). היא אישרה שהדיאטנית בקופ"ח נתנה לה הסברים איך לזהות היפרגליקמיה ואיך למנוע אותה. לא זכור לה שהייתה אצלה פעם נוספת בהיריון (עמ' 7). היא לא זוכרת כמה פעמים הייתה במעקב אצל אחות סוכרת בקופת חולים "אבל מידי פעם נראה לי היו מכניסים אותי לשם...לא קבעתי אליה תור, זה לא היה משהו כזה...את מגיעה לשם ויש שם כמה דברים שאת עושה לפני שאת מגיעה לרופא" (עמ' 9).

     

24. התובעת ציינה בחקירתה כי כאשר הייתה עליית סוכר דרסטית לא היה טעם לפנות לכל גורם אחר למעט ד"ר זלוצובר (עמ' 11-10). רופאי קופ"ח "לא קשורים לסוכרת, הם לא יכולים לאזן אותי, הם לא יכולים לשנות לי מינון של אינסולין והם אמרו לי בפירוש – הרופא המטפל שלך בעניין סוכרת זה זלוצובר" (עמ' 12). לאחר השחרור מאשפוז לא חזרה מיד לד"ר זלוצובר גם כי לא סמכה עליו (עמ' 14) וגם בשל קשיי ההליכה שהיו לה בגין הפציעה ברגל (עמ' 15). היא התקשרה אליו עת הייתה באשפוז כדי להתייעץ עמו נוכח כוונת הצוות הרפואי להעביר אותה לטיפול בזריקות במקום במשאבה (עמ' 16). היא סירבה להתאשפז כי: "הם לא התכוונו לאזן אותי מבחינת סוכרת, הם פשוט רצו להשאיר אותי במחלקה...אבל בלי טיפול בסוכרת...וזה היה אשפוז מאד ארוך, אני כל כך רציתי הביתה ולא הבנתי מה עכשיו, סוכרת הם לא מאזנים לי, DKA כבר אין לי, אז מה אני שוכבת פה...למה אני לא יכולה לנוח ולישון לפחות במיטה נורמלית, למרות שכאילו התניידתי ממש בקושי והיה לי גם מבחן מעבר לדוקטורט עוד שבוע משהו כזה, בתחילת ספטמבר לפני...אז הייתי צריכה לסיים להתכונן לזה ולעבור את המבחן ולא הבנתי למה אני אמשיך להיות שם". (עמ' 16). היא חזרה על האמור בתצהירה כי לא ידעה שהחמצת הקטוטית הסוכרתית עלולה לפגוע בעובר: "אני חשבתי שזה פוגע בי שאם אין לי איזון מספיק טוב אז ההיריון מסוכן לי, לא שמעתי על זה שזה פוגע בילדה או בעובר" (עמ' 21).

     

    חוות דעת רפואיות מטעם התביעה

     

    מיילדות וגניקולוגיה

     

25. פרופ' אילן כהן, מומחה למיילדות, גניקולוגיה ופריון, ציין בחוות דעתו מיום 28.4.2017 כי בעקבות מעקב לקוי וחוסר תשומת לב ראויה של הצוות הרפואי למצבה הרפואי ההולך ומחמיר ועקב חוסר איזון במחלת הסוכרת ממנה היא סובלת נכנסה התובעת למצב של חמצת קטוטית סוכרתית.

     

26. המומחה הסביר כי חמצת קטוטית סוכרתית היא סיבוך מסכן חיים של סוכרת שבו חוסר באינסולין ורמה גבוהה של הורמוני דחק מובילים לעליה חדה ברמות הסוכר בדם בעוד תאי הגוף נותרים "רעבים" ללא מקור להפקת אנרגיה. כתוצאה מכך הגוף עובר לפירוק חומצות שומן כמקור לאנרגיה. במהלך הפירוק של חומצות השומן נוצרים גופי קטון. הגלוקוז מופרש בשתן וסוחף אתו מים רבים מהגוף. כתוצאה מכך יש התייבשות שגורמת לריכוז הדם וליציאת מים מהתאים כדי להתמודד עם ריכוז הפלסמה הגבוה וכך נגרם נזק נוסף לתאים. כמו כן קיים מחסור באשלגן. הטיפול כולל עירוי נוזלים, החזרת האלקטרוליטים שאבדו ומתן אינסולין וגלוקוז. במצב של חמצת קטוטית סוכרתית יש לפנות לבית החולים לצורך אשפוז ולטפל מידית באמצעות הורדת רמת הסוכר בדם, מתן אינסולין והחזרת האלקטרוליטים החסרים. לאשה הרה יש לבצע ניטור עוברי ובמידת הצורך לשקול יילוד.

     

27. המומחה ציין עוד כי סוכרת בהריון מעלה השכיחות לסיבוכי היריון ולידה וכן מעלה הסיכון למומים מולדים. ההנחיות הקליניות של איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) וכן נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (11/2008) לגבי נשים סוכרתיות ממליצים על מעקב ואיזון הסוכרת טרם הכניסה להיריון ובהמשך על איזון קפדני של רמות הסוכר במהלך כל ההיריון. איזון זה צריך להתבסס על מדידה קפדנית ותדירה של רמות הסוכר, מעקב דיאטן צמוד והמלצה על פעילות גופנית. המומחה ציין כי ההנחיות מדגישות את ערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר שיש לשאוף אליהם במהלך כל ההיריון ומציינות כי הן נמוכות מרמות המטרה במצב לא הריוני. רמת ההמוגלובין המסוכרר חייבת להימדד אחת לחודש באישה הריונית סוכרתית. ערכי המטרה המומלצים של ההמוגלובין המסוכרר בהיריון הם סביב הנורמה של 6%.

     

28. פרופ' כהן ציין כי חמצת קטוטית סוכרתית מהווה כ- 1% - 3% מסיבוכי ההיריון בקרב נשים סוכרתיות ויחד עם זאת היא מהווה מצב חרום רפואי בעל שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים לאם ולעובר. היא גורמת להתייבשות חמורה וללחץ דם נמוך, לכשל תפקודי רב מערכתי ולחוסר איזון אלקטרוליטי המוביל להפרעות קצב לבביות משמעויות. הספרות הרפואית מדגישה שמניעה של חמצת קטוטית סוכרתית וכן אבחון וטיפול אגרסיבי ומהיר לצורך השבת האיזון המטבולי של האם הם הכרחיים לצורך מזעור הנזקים ההרסניים לעובר. כמו כן מצב זה מעלה את הסיכוי לתמותה תוך רחמית תוך זמן קצר.

     

29. המומחה ציין כי בספרות הרפואית מצויים מספר מקרי מבחן בהם חמצת קטוטית סוכרתית אימהית בשבועות 33-25 להיריון התבטאה מאוחר יותר בפגיעה מוחית בעובר והפנה לסימוכין 9-7 לחוות דעתו. בכל המקרים המתוארים בספרות, ציין, נמצאו ממצאים פתולוגים מוחיים בבדיקת אולטראסונוגרפית של העובר כמספר שבועות לאחר האירוע, ביניהם הרחבת חדרים משמעותית. לאור ממצאים פתולוגיים מוחיים אלו בבדיקות אולטרסאונד בוצעה בכל המקרים בנוסף בדיקת MRI מוח עובר, שהראתה רקמת פארכניכימת מוח דיפוזית ומדולדלת עם התרככות (כפי שנמצא בבדיקה שעברה הקטינה בתאריך 4.9.2011). בחלק מהמקרים התקבלה החלטה לסיים את ההיריון נוכח הממצאים ובמקרים בהם ההיריון המשיך נולד ילד פגוע באופן משמעותי. הפגיעה המתוארת לעיל אופיינית לשבועות ההיריון 30-20. חלק מהנזק שיגרם לתאים יהיה מידי כתוצאה מאיסכמיה או היפוקסיה בטווח של 30 דקות מרגע התחלת האירוע, אך חלק משמעותי מהנזק מתגבש ימים ושבועות לאחר מכן, כתוצאה מנוכחות רדיקלים חופשיים וחומרים נוירוטוקסים במוח. לפי הספרות, מוחו של העובר פגיע במיוחד לשילוב של קטונים ולקטט, המצטברים בעת חמצת קטוטית סוכרתית, כיון שבנוכחותם קטנה יכולת תאי המוח המתפתח לקלוט סוכר, שהוא מקור המזון העיקרי של המוח. בנוסף, חומצות קטוניות נוטות להצטבר בגרעינים הבזליים במהלך אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ואזורים אלה מראים דיספונקציונליות במהלך האפיזודה. תהליכים אלו גורמים לפגיעה סימטרית גלובלית ולאטרופיה של המוח עם פרוגנוזה גרועה ליילוד הכוללת איחור התפתחותי נוירולוגי וקוגניטיבי, עוויתות ותפקוד מוטורי וסנסורי לקוי. חמצת קטוטית סוכרתית גורמת הן להפרעה מטבולית בעובר והן להפרעה וסקולרית משום שהיא מפחיתה את זרימות הדם בשליה ובעורקי הטבור ולפיכך מוגדרת כמצב חירום לאם ולעובר. זיהוי מוקדם של פגיעות בהתפתחות המוח המודגמות בבדיקת אולטרסאונד ובבדיקת MRI מסייע בקבלת ההחלטות לגבי המשך ההיריון.

     

30. המומחה חווה דעתו כי הצוות הרפואי של בית החולים ושל קופת החולים סטה מהפרקטיקה הרפואית הסבירה בשלוש נקודות. הראשונה – לא מנע מהתובעת להיכנס להיריון טרם הגיעה לאיזון במחלת הסוכרת. לפני הכניסה להיריון התובעת סבלה מחוסר איזון של רמות הסוכר ואף אושפזה בשל חמצת קטוטית סוכרתית. המומחה ציין שלפי הספרות מומלץ לאפשר הריון רק לאחר חצי שנה של איזון גליקמי טוב המתבטא בהמוגלובין מסוכרר נמוך מ- 6.5%.

     

31. השנייה – לא מנע התפתחות החמצת המטבולית הסוכרתית על ידי איזון נכון וסביר של ערכי הסוכר אצל התובעת. היה צריך לבדוק היכן בדיוק טמונה הבעיה שמונעת מהתובעת להתאזן, בעדיפות, כמובן, לפני הכניסה להיריון. ד"ר זלוצובר, במקום להעלות את מינון האינסולין ולאור משך הזמן הארוך בו התובעת לא הייתה מאוזנת, היה צריך בתאריך 15.8.2010 לשקול להפנותה למיון בדחיפות כדי לנסות לאזן את רמות הסוכר שלה ולמנוע התפתחות של חמצת קטוטית סוכרתית. כך הייתה צריכה לנהוג גם המרפאה להריון בסיכון גבוה של קופת החולים כאשר בבדיקה הגניקולוגית בתאריך 19.8.2010 נמצא כי התובעת עדיין לא מאוזנת ונמצא קטון +2 בשתן, מה שעשוי לשמש סמן מוקדם להתהוות חמצת קטוטית סוכרתית. לו הייתה התובעת מופנית בשלב זה למיון ניתן היה להוריד את ערכי הסוכר בדמה באמצעות עירוי אינסולין מבוקר והיה ניתן למנוע את החמצת. באשפוז בבית החולים מתבצעות בדיקות נוספות הכוללות ניטור מתמיד של מדדים כמו רמת סוכר, PH, דיאטה, פעילות וכד'. נתונים אלו היו עוזרים לצוות הרפואי לזהות את הבעיה ולאזן את התובעת מבלי שהיא תגיע למצב קיצון של חמצת קטוטית סוכרתית. בהעדר טיפול התובעת אושפזה בתאריך 26.8.2010 עם חמצת קטוטית סוכרתית, מוניטור לא תקין, העדר תנועות עובר, לחצי דם גבוהים ואצטון +4 בשתן.

     

32. השלישית – אי ביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר לאחר אירוע החמצת שהתרחש בתאריך 26.8.2010. האיזון של התובעת במחלקת יולדות בבית החולים נהריה ארך 6 ימים בהם העובר סבל מחמצת שגרמה לנזקים בלתי הפיכים במוחו. לאחר אירוע זה ביקרה התובעת מספר רב של פעמים הן אצל האנדוקרינולוג והן במסגרת המרפאה להריון בסיכון. למרות זאת אף אחד מהגורמים המטפלים לא הפנה את התובעת לבדיקה מכוונת של מוח העובר. המומחה ציין כי לפי הספרות הרפואית (סימוכין 9-7 לחוות דעתו) יש קשר ישיר בין אירוע חמצת קטוטית סוכרתית ובין פגיעה מוחית דיפוזית אצל העובר, שניתן היה לראותה מספר שבועות לאחר האירוע בבדיקת אולטרסאונד ובבדיקת MRI. אם התובעת הייתה מופנית לביצוע בדיקה מכוונת למוח ניתן היה לראות את הנזק שנגרם לקטינה עוד בחייה העובריים. אין ספק שהנזק הוא תוצאה של אירוע החמצת המטבולית שעברה בתאריך 26.8.2010. מה שמחזק את הקשר הן סקירות המערכות שבוצעו בטרימסטר הראשון והשני, טרם האירוע, שתוצאותיהן היו בגדר הנורמה. אם הייתה מתבצעת בדיקה ניתן היה לשפוך אור על היקף הנזק ולשקול אם להמשיך ההיריון. ועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת זאת נוכח הממצאים החמורים בבדיקת ההדמיה והפרוגנוזה הגרועה של העוברית.

     

33. בחקירתו אישר כי מעקב היריון בסיכון הוא למעשה מעקב מוגבר, אותו מבצעים רופאים מנוסים יותר שעברו הכשרה מיוחדת (עמ' 3). הוא ציין כי לא שוחח עם התובעת טרם עריכת חוות דעתו כיון שלא היה צריך לבדוק אותה (עמ' 5). הוא אישר כי אם אישה עם סוכרת טרום הריונית מגיעה לרופא נשים ומספרת כי היא רוצה להיכנס להיריון רופא הנשים יושב אתה ומדבר אתה ומסביר לה מהי משמעות הסוכרת בהיריון (עמ' 6). הוא ציין כי כרופא נשים "כל זמן שאני לא מקבל אישור ממרפאת היריון בסיכון סוכרת שהאישה הזאת יכולה להרות בערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר שלה...תקינים אני אייעץ לה לא להרות" (עמ' 11).

     

34. פרופ' כהן אישר שלפי ההנחיות של האיגוד האמריקאי למיילדות וגם במאמר מס 10 אליו הפנה בחוות דעתו המטרה היא לשמור במהלך ההיריון על המוגלובין מסוכרר נמוך מ- 6.5% (שם). הוא אישר שהמטרה באיזון המוגלובין מסוכרר ושמירה על ערכים הקרובים ל 6.5% היא למנוע מומים שמתפתחים אצל העובר עד שבוע 14 (עמ' 13). הוא ציין כי לגבי אישה חולה עם סוכרת נעורים שלא מאוזנת כל חייה צריך לצפות שהיא תצא מהאיזון בזמן ההיריון בגלל כל מיני מצבים פיזיולוגיים בהיריון. במקרים קיצוניים, ציין, יש נשים שהיה מייעץ להן לא להרות כי זה יכול להזיק להן ואפילו לגרום למוות של האישה ושל העובר (עמ' 14). הוא השיב שגם אם ההמוגלובין המסוכרר הוא בערכים של 6% יכולים להיות "כל מיני מצבים שמוציאים אותה מהאיזון, אתה לא יכול להתעלם, אתה חייב להתייחס גם לערכי הסוכר לא פחות מהמוגלולבין AIC" (עמ' 15). הוא ציין כי אם אישה הייתה מגיעה אליו עם המוגלובין מסוכרר ברמה של 7.2% הוא היה ממליץ לה לא להרות ו"שולח אותה לייעוץ ומומחה סוכרת ואני שואל מה חוות דעתם ובמיוחד לאותו רופא שטיפל בה לאורך השנים ולשמוע מה חוות דעתו ומה הפרדיקציה שלו לגבי מה עלול לקרות במשך ההיריון וכפי שציינתי קודם במקרים קיצוניים אני אמליץ לה לא להרות אלא ללכת ולהרות על ידי פונדקאות" (עמ' 21). הוא נשאל כיצד היה נוהג אם אותה אישה הייתה מגיעה אליו כמה חודשים לאחר מכן עם המוגלובין מסוכרר ברמת 6.5% והשיב שברמה זו היה מאפשר לה להרות (שם). הוא נשאל אם קיימת הנחיה כלשהי של איגוד מיילדות בארץ ובעולם שמונעת מאשה שעברה אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית להיכנס להיריון והשיב שאינו זוכר (עמ' 22).

     

35. לגבי האשפוז במרכז רפואי לגליל בתאריך 26.8.2010 ובהתייחס לכך שהתובעת העדיפה להשתחרר לביתה וחתמה על סירוב להתאשפז נשאל אם נכון שאם הייתה נשארת באשפוז במחלקה אז יש להניח שהיו עושים לה בדיקות נוספות והשיב: "היו מאזנים אותה בצורה הרבה יותר, בצורה מקצועית, שזו האפשרות הטובה ביותר לאזן סוכרת זה באשפוז" (עמ' 23). כמו כן יש להניח שבאשפוז היו עושים אולטרסאונד ובדיקות נוספות לגבי תקינות העובר (שם).

     

36. לגבי הקשר הסיבתי בין הנזק לקטינה ובין אירוע החמצת הקטוטית המטבולית ציין כי נושא זה אינו בתחום מומחיותו אלא בתחום מומחיות נוירולוג ילדים (עמ' 24). הוא נשאל על המאמרים אליהם הפנה בהקשר זה והסכים כי בספרות מתוארים בעיקר מקרים בהם העובר היה במצוקה (עמ' 36-29) וכן מקרים שהמדדים עוד בלידה לא היו תקינים אך חזר על כך שרופאי ילדים הם בעלי המומחיות בנושא (עמ' 47-38).

     

    רפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה

     

37. ד"ר רונית פרצלן מור, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, הסבירה בחוות דעתה מתאריך 10.7.2017 כי איזון סוכרת בהיריון הוא חשוב וכי על כל המידע צריך להיות ברור לאם הסוכרתית בטרם תהרה, ולכל המאוחר בתחילת ההיריון, כיון ששיתוף הפעולה שלה הוא קריטי להצלחת האיזון. ד"ר פרצלן מור ציינה כי ההמלצה לתובעת בתאריך 19.11.2009 כי היא יכולה להרות במצבה, בהעדר הסבר והנחיות מתאימות, מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית סבירה. מהתיעוד הרפואי עולה כי לרוב הסוכרת לפני ההיריון הייתה לא מאוזנת, עם אירועי היפוגליקמיה, היפר גליקמיה, אשפוזים עקב חמצת קטוטית סוכרתית, האחרון בשנת 2009, כשנה לפני הלידה. 20 ימים לאחר שהייתה מאושפזת עקב סיבוכי סוכרת ו- 7 שנים של אי איזון במרבית הזמן אינם מאפשרים להמליץ על היריון מידי. אמנם, לפני ההיריון נעשה מאמץ להגיע לאיזון טוב יותר כשהיא מטופלת בעזרת משאבת אינסולין, בולוסים בארוחות ואיסולין בסיסי ודווח על שיפור מסוים בערך ההמוגלובין המסוכרר אך אין לשכוח שבשבע שנות סוכרת התובעת הייתה מאד לא מאוזנת. גם מצד הרופאים המטפלים בקופת החולים לא ניתן הסבר לגבי משמעות איזון הסוכר אצל חולת סוכרת סוג 1 בהיריון והשינויים הצפויים במצבה החדש למרות שמדובר בהיריון ראשון בחולה לא מאוזנת גם טרם ההיריון. ברשומות הרפואיות לא נרשם כי ניתן הסבר ומכך יש להסיק שלא ניתן הסבר.

     

38. המומחית ציינה כי התובעת קיבלה המלצה להרות מבלי שתודרכה לגבי חשיבות האיזון בהיריון, להבדיל מחשיבותו בכלל, על הקושי הרב יותר להשיג איזון בהיריון ועל השפעת חוסר איזון על התפתחות העובר. מדובר, לדעתה, בחריגה מהפרקטיקה המקובלת, בנסיבות חמורות, כי חוסר האיזון, היפוגליקמיות והיסטוריית החמצת הקטוטית הסוכרתית היו אמורים להוות סימן מבשר רע. המומחית הפנתה לנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מ- 11/2018 לפיו יש להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים ולפיו מומלץ לתכנן את ההיריון ולהשתמש באמצעי מניעה עד להשגת איזון טוב. היא ציינה כי לא מצאה הוכחה לכך שהתובעת קיבלה הסבר, הנחיות ומידע לגבי הסיכונים באי איזון סוכרת בהיריון.

     

39. המומחית ציינה כי כבר מהשליש הראשון להיריון עלה כי הסוכרת לא הייתה מאוזנת אך לא הייתה התייחסות לכך הן במסגרת הביקורים בקופת החולים והן בבית החולים – אנמנזה פסיכוסוציאלית ורמז לניסיון להתחקות אחר הגורמים לכך. לא נעשתה חשיבה לגבי הפתרונות האפשריים ומידת המסוכנות וחסר דיון אם נדרש אשפוז לצורך איזון והשגחה. לא ברור מה הביא לעלייה במשקל – אכילת יתר מחשש לנפילת סוכר, מצב הורמונלי או סטרס או שילוב גורמים אלו. לאורך ההיריון מצוינת עליית משקל ללא הדגשת נושא התזונה, שכנראה לא הייתה מבוקרת די הצורך. אי איזון הסוכר הגיע לערכים של מעל 200 במקום עד 120. גם בצום היו ערכים גבוהים של סוכר. במספר דגימות שתן נמצא אצטון וסוכר גבוה. חוסר האיזון תועד באופן לקוי ולא טופל בנחישות כנדרש. היה צריך לייחס חשיבות לגילוי קטונים בשתן כשרמת הסוכר גבוהה בדם כמצב שעלול להביא לחמצת קטוטית סוכרתית, התייבשות, נזק לעובר ואף למוות. היה צריך להידרש להמשך טיפול ואיזון מידי באשפוז נוכח הסיכונים לאם ולעובר. התפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית אצל התובעת הייתה צפויה עקב השילוב של הריון ראשון, סוכר מעל 200 בצום, אצטון בשתן ועליה במשקל הן שלה והן של העובר. למרות זאת לא נשלחה לאשפוז, בניגוד להנחיות וההמלצות הנהוגות. ניתן היה למנוע את חוסר האיזון והתפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית לו הגורמים המטפלים היו מתייחסים בכובד ראש לנושא האכילה המסודרת בהתאם לתפריט וניהול יומן אכילה בשילוב פעילות גופנית. היה גם צריך להתייחס לסדר היום של התובעת וכן לגורמים פסיכוסוציאליים כמו מתח במערכת זוגית או במשפחה. הגישה הטיפולית כלפי התובעת סותרת את ההמלצות בספרות בנוגע לעבודת צוות רב תחומי. התובעת לא אושפזה ולו פעם אחת אלקטיבית במשך כל חודשי הריונה לצורך בירור ואיזון הסוכר הגבוה.

     

40. המומחית ציינה כי התובעת עברה אירוע קשה של חמצת קטוטית סוכרתית בתאריך 26.8.2010 וסביר מאד שנגרם אז נזק לעובר כיון שאז דווחה לראשונה שהפסיקה לחוש תנועות עובר. התמותה העוברית במקרים כאלה מגיעה ל 35% והתחלואה גבוהה אף היא. אין ספק שהשפעה של חמצת קטוטית סוכרתית על העובר ועל האם עלולה להיות קטלנית או להביא לתחלואה קשה כולל פגיעה במוח, מה גם שמדווח שהתובעת הפסיקה לחוש תנועות עובר ונראה די ברור שהיה מדובר במצב קשה לאם ולעובר. לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הטיפול והמעקב היו טובים יותר.

     

41. בחקירתה אישרה שהמוגלובין מסוכרר בערך 6.4% הוא תקין בהיריון (עמ' 5). היא לא נפגשה עם התובעת טרם עריכת חוות דעתה ולא שוחחה עמה (שם). היא אישרה שבסימוכין 4 לחוות דעתה מדובר בנייר עמדה שמציין שאיפה לערך נמוך מ- 6.5% המוגלובין מסוכרר בהיריון והמטרה היא למנוע מומים בהיריון (עמ' 7). היא אישרה שאין קשר בין רמת ההמוגלובין המסוכרר ובין אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית (עמ' 8). היא אישרה שאין התוויית נגד בניירות העמדה הרלוונטיים בארה"ב ובישראל לאישה שעברה חמצת קטוטית סוכרתית להיכנס להיריון (עמ' 10). היא ציינה שיש לדעתה צורך לחפש את הגורמים לחוסר האיזון בסוכרת לפני מתן המלצה על כניסה להיריון (עמ' 12). היא ציינה שהתבססה רק על הרשומות הרפואיות ולא מצאה לנכון לשוחח עם התובעת ולבדוק עמה מה היה בשיחות שלה עם ד"ר זלוצובר (עמ' 19). היא הסכימה שמהרשומות עולה שהתקיימו שיחות בין ד"ר זלוצובר לתובעת (למשל - עמ' 35, 39).

     

42. היא נשאלה לגבי מאמר מס' 7 אליו הפנתה, ואישרה שמדובר במחקר לגבי 2025 נשים חולות בסוכרת, כאשר רק ל- 11 מהן נגרמה חמצת קטוטית סוכרתית, ולגבי 3 מתוך ה – 11 הניטור העוברי היה לא תקין אך תיקן את עצמו לאחר שאוזנה החמצת הקטוטית הסוכרתית (עמ' 44-41). כמו כן אישרה כי במאמר מס' 8 נרשם כי אין די נתונים כדי לדעת מהי ההשפעה של חמצת קטוטית סוכרתית על העובר לאורך שנים (עמ' 45). היא נשאלה לגבי הטענה לפיה עדיף לא לשלוח חולת סוכרת הרה לבית החולים, שם יש גורמי לחץ וחשיפה לזיהומים והשיבה כי "זה לא מתמטיקה אבל צריך לעשות משהו וצריך להתערב פה ואישה לא יכולה להסתובב עם קטונים בשתן ולא יכולה להסתובב עם סוכרים גבוהים בהיריון...זה פצצה מתקתקת לכן צריך לעשות משהו...אני לא אומרת מה לעשות בדיוק...קודם כל אתה חייב לשלול קטואצידוזיס" (עמ' 46). היא ציינה כי ההמוגלובין המסוכרר יורד ממילא בעת ההיריון (עמ' 48). היא אישרה שממאמר 10 ניתן ללמוד שההמוגלובין המסוכרר של נשים שזכו להשגחה מקיפה בהיריון נע בין 3.6% ל – 10.1%, כאשר 10.1% אינו ערך תקין וגם נאמר שלא נמצא קשר בין רמת המוגלובין מסוכרר בהיריון ובין פגיעה באינטליגנציה של הילוד (עמ' 53). כמו כן נאמר שלמרות ההשגחה והמעקב על אותן נשים עדיין 47% מהן פיתחו בשלב מסוים אצטון בשתן (עמ' 54) והיו נשים שפיתחו חמצת קטוטית סוכרתית (עמ' 56). היא לא ראתה מקרים של ילדים שנולדו אחרי חמצת קטוטית סוכרתית בהריון והנושא לא קשור לתחום מומחיותה (עמ' 57). בחוות דעתה ציינה נתון כללי לגבי אירועי מוות ונזק כתוצאה מאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית. היא לא ראתה מאמרים שדיברו על כך ש-PVL נגרם כתוצאה מאירוע כזה (עמ' 60) וציינה: "זה לא בתחום שלי לקבוע איזה נזקים יש לעובר" (עמ' 62).

     

    נוירולוגית ילדים והתפתחות הילד

     

43. ד"ר שי מנשקו, מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, ציין בחוות דעתו מיום 26.8.2017 כי לפי הספרות הרפואית חמצת קטוטית סוכרתית, בדומה לזו שנגרמה לתובעת במשך כשבוע וחצי החל משבוע 28 להיריון, היא גורם ידוע ומוכר לפגיעה קשה בחומר הלבן במוחו של העובר, באופן קלאסי בצורה של PVL. מוחו של העובר פגיע באופן מיוחד ומוגבר לסוג זה של פגיעה בין שבועות 32-24 להיריון, כאשר היקף הפגיעה בחומר הלבן נמצא בקורלציה ישירה לגיל העובר בעת החשיפה לחמצת. ככל שהחשיפה היא בשלבים מוקדמים יותר כך היקף הפגיעה רחב יותר. במקרה דנן הקטינה עברה בגיל 10 וחצי חודשים MRI שהדגים תמונה של PVL קשה, עם מעורבות החומר הלבן לכל אורכו ועד לאזור הסמוך לקורטקס, עם מיעוט משמעותי של חומר לבן בשתי ההמיספרות. הקטינה עברה בירור מקיף כולל בדיקות דם, שתן והדמיה בחיפוש אחר מטבוליטים חריגים, וכל זאת ללא ממצא אחר שיכול להסביר את האטיולוגיה למצבה. סקירת המערכות המאוחרת שבוצעה לתובעת בשבוע 23 הייתה תקינה אף היא. נוכח מידע זה – סביר ביותר כי הנזק למוחה של הקטינה נגרם בחלון הזמן שבין שבוע 24 (כאשר סביב שבוע זה המוח תועד כתקין בסקירה המאוחרת) לבין שבוע 32 (הגבול העליון של התקופה בה החומר הלבן של המוח פגיע ביותר ונוטה להיווצרות PVL כתגובה לפגיעה), דבר אשר תואם את העובדה שבשבוע 30-28 התובעת סבלה מחמצת קטוטית סוכרתית הולכת ומחמירה, עם חשיפת העובר ברחמה לרדיקלים חופשיים ו – PH חומצי מאד. לפיכך, אין ספק שמצב החמצת המטבולית ממנו סבלה התובעת במהלך ההיריון שלא אובחן ולא טופל בשלב מוקדם הביא לחשיפת העובר לחמצת ממושכת בין שבועות 30-28 להריון והוא זה שבסבירות הגבוהה ביותר גרם להתפתחות הלקות המבנית בתיאור של ה- PVL על השלכותיו הקליניות. המומחה ציין כי קיימות עדויות בספרות על מקרים בהם אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון גרם לנזק מוחי לעובר, שאובחן בהדמיה מוחית עוד במהלך ההיריון. גם רופאיה של הקטינה לאורך השנים מסכימים כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעה המוחית הרחם, הממצאים בהדמיה המוחית והתמונה הקלינית. לא נמצא כל הסבר אלטרנטיבי לפגיעה המוחית.

     

44. ד"ר מנשקו לא נחקר על חוות דעתו בהמשך להסכמת הצדדים לוותר על חקירות המומחים בתחום הנוירולוגיה מטעמם, תוך הותרת חוות הדעת בתיק בית המשפט.

     

    ראיות ההגנה

     

    ד"ר זלוצובר

     

45. ד"ר זלוצובר ציין בתצהירו כי במועדים הרלוונטיים שימש כמומחה במיילדות וגניקולוגיה, באנדוקרינולוגיה וסוכרת ורופא בכיר בבית החולים, במכון האנדוקריני ובמחלקת נשים ויולדות. תצהירו נערך על סמך זיכרון חלקי ועל סמך הרשומות הרפואיות.

     

46. ד"ר זלוצובר ציין כי התובעת הייתה אצלו במעקב סוכרת במשך שנים, מגיל 18. הוא ציין כי "אצל נשים שנמצאות במעקב סוכרת אצלי אני מוודא, לפני כניסה להיריון, שהן מבינות את המשמעות של המהלך". הוא התייחס לביקור מתאריך 19.11.2009 אז נרשם כי התובעת יכולה להרות: "אמרה לי בבדיקה שתקפיד מאוד על רמת סוכר. במקרים אלו אני מסביר לאישה, וכך גם הסברתי כאן, כי אני אין מניעה מבחינתי שתהרה אבל היא חייבת להקפיד על איזון במהלך ההיריון ולפניו אחרת זה מסוכן". הוא ציין כי "מה שנערך אצלי היה מעקב סוכרת כמו שנערך בשנים שלפני ההיריון. לא נוהל אצלי מעקב ההיריון, מעקב ההיריון נוהל אצל רופא בכיר ביותר, פרופ' ויינר, במסגרת מעקב היריון בסיכון במכבי. גם היולדת מודעת לכך והיא מציינת את זה בתצהיר שלה. חשוב לציין כי במסגרת מעקב להיריון בסיכון יודעים להתמודד עם מקרים של היפוגליקמיות וזה גם התפקיד שלהם, עובדה שכאשר היו עליות בערכי הסוכר הופנתה מ' על ידי הרופא שלה לדיאטנית במכבי וגם לפני האשפוז בגלל DKA בנהריה, הייתה מ' אצל הרופא במכבי – ד"ר שטיינברג". וכן: "למרות שמעקב ההיריון לא התנהל אצלי, הזכרתי למ' מידי פעם על בדיקות שהיא צריכה לעשות".

     

47. לגבי מתן ההיתר להיכנס להיריון ציין: "לא הייתה שום מניעה ממתן אישור כניסה להיריון. המדדים בכניסתה להיריון היו תקינים. נייר העמדה מדבר על ערכים נמוכים מ 6% אבל במקרה הזה ערכי הסוכר של האישה היו בירידה והגיעו ל –7.2% ובכניסתה להיריון היו 6.4% והיא גם הבינה את חשיבות ההורדה של ערכי הסוכר (ההערכה שלי שערכי הסוכר ימשיכו לרדת עד ההיריון התבררה כנכונה – עצם העובדה שנותנים לאישה אישור להרות והיא פועלת בעניין, מדרבנת אותה להמשיך ולרדת בערכי הסוכר כמו שהיה). מעבר לכך הקווים המנחים מדברים על שאיפה לאיזון וערכים נמוכים מ 6.5% בשליש הראשון להיריון".

     

48. בהתייחס לטיפול הרפואי עצמו – ד"ר זלוצובר ציין כי "בכל ביקור אצלי התייחסתי לתוצאות בדיקות הסוכר ומעקב אחרי רמות הסוכר, נתתי למ' הנחיות מתאימות לאיזון הערכים תוך שברור לה (עוד לפני הכניסה להיריון) שיש חשיבות באיזון קפדני של הסוכר בהיריון ויש להקפיד על תזונה נכונה, ספורט ומעקב אחרי ערכי הסוכר, דבר שמ' לא הקפידה עליו כנדרש".

     

49. בהתייחס לביקור אצלו בתאריך 15.8.2010 ולטענה כי במועד זה היה צריך להפנותה למיון ולאשפוז ציין – "בניגוד לטענות אין שום יתרון קליני לאשפוז ולא מקובל לאשפז במקרה כזה. ההפך הוא הנכון! אשפוז שונה בתנאים מהבית, הנשים בסטרס, יוצאות מאיזון, עובדה המחייבת לשנות מינון אינסולין. לאחר שתתאזן באשפוז, תשוב לביתה ותצא מאיזון מחדש – בעיקר לכוון היפוגליקמיה! לא מאזנים סוכרת באשפוז. ההנחיות שנתתי למ' היו מספקות. ארבעה ימים לאחר מכן ביום 19.8.2010 ביקרה במרפאת HRP מכבי אצל ד"ר שטיינברג שם תועד מהלך היריון עד כה תוך ציון העובדה שהאיזון אינו טוב...אין לי ספק כי מבחינה רפואית, הטיפול שנתתי היה נכון והאיזון היה המקסימאלי במצבה. האישה מטופלת במרפאת היריון רב סיכון בקהילה וטופלה גם כמה ימים לפני שאושפזה במרכז הרפואי נהריה וככל שיש טענה שהבדיקות צריכות היו להוביל להפניה לאשפוז, הן צריכות להיות מכוונות לגורם שערך את מעקב ההיריון – לקהילה!".

     

50. ד"ר זלוצובר הוסיף וציין: "בכל מקרה עיינתי גם בנסיבות אשפוזה במרכז הרפואי לגליל בנהריה. אני משוכנע שהאירוע של ה – DKA שהתרחש לא היה ניתן למניעה על ידי בשום דרך, לא באשפוז, לא בטיפול שונה. הטיפול שניתן היה הטיפול הנכון והאירוע התרחש במסגרת הסיכונים הקיימים במחלתה של מ'. צריך להזכיר שאני יכול להמליץ, אני לא אוזק מטופלים, והמטופלת אחראית על גורלה וגורל ההיריון שלה. כך היה גם במקרה זה. הטענה שהיה מקום לבצע לפני ההיריון בירור מה בדיוק מונע ממ' להתאזן היא טענה שנטענת על ידי מי שעיסוקו היומיומי אינו איזון סוכרת. מ' הייתה בטיפולי הצמוד לפני ההיריון ולו הייתה מקפידה במהלך ההיריון על ההנחיות ייתכן והאיזון שהשיגה לקראת הכניסה להיריון היה נשמר".

     

51. בחקירתו ציין כי הוא זוכר את התובעת אך לא את פרטי ההיריון: "אני זוכר אותה, היא הייתה אצלי עוד הרבה לפני ההיריון...להגיד לך שאני זוכר פרטים מההיריון – לא" (עמ' 63). הוא נשאל על מה התובעת לא הקפידה כנדרש והשיב "אני לא יכול לזכור היום על מה היא לא הקפידה" (עמ' 65).

     

    חוות דעת מומחים רפואיים מטעם ההגנה

     

    סוכרת ואנדוקרינולוגיה

     

52. פרופ' אברהם קרסיק, מומחה ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה ומנהל המכון האנדוקריני לשעבר בבי"ח שיבא, ציין במסגרת חוות דעתו מיום 9.1.2018 כי לא ניתן למצוא בספרות ראיות שיכולות לקשור בין הפגם הקשה במוחה של הקטינה והפגיעה מסוג PVL ובין האירוע של החמצת המטבולית שארע לתובעת בין השבועות 30-28 להיריון. PVL היא הפגיעה השכיחה ביותר במוח בילודים הנולדים טרם זמנם. האירוע הוא תוצאה של ירידה באספקת הדם המתרחשת באזור הגבול של התפלגויות כלי הדם העורקיות. הפתופיזיולוגיה מורכבת וכוללת שחרור של ציטוקינים ורדיקלים חופשיים כתוצאה מזיהום אימהי ואסכמיה הגורמת לנזק לתאים האוליגודנדרוציטים. זיהום, דלקת שליה, מחלות כלי דם, ירידה בלחץ הדם והפרעות קרישה מוזכרים כגורמים לנזק זה. סוכרת הריון וחמצת קטוטית סוכרתית אינם מוזכרים בספרות כמנגנון המעורב בגרימת נזק כזה. גם המאמרים אליהם הפנה פרופ' אילן כהן אינם תומכים בקשר כזה. יכולים להיות נזקים נוירולוגיים משניים לחמצת קטוטית סוכרתית, סיבוכים כתוצאה משינויים מטבולים המביאים לבצקת מוחית ולפגיעה מטבולית וייתכנו גם אנצפלומלציה ואנפרקטים בגרעינים הבזליים. גם המאמרים אליהם מפנה פרופ' כהן מתארים אנצפלומלציה ואנפרקטים אך לא PVL. קטוזיס מתמשך בהיריון כתוצאה מהרעבה הוא גורם שקשור לפגיעה אינטלקטואלית ומתואר כגורם סיכון להתפתחות מוחית וחמצת קטוטית סוכרתית קצרה יכולה לגרום נזק מוחי אך לא מתואר או מוזכר סיבוך של PVL לחמצת קטוטית סוכרתית, לא בספרי הלימוד ולא בסקירות בנושא. המסקנה שיש קשר סיבתי בין הסיבוך של ה – PVL ממנו סובלת הקטינה ובין האירוע של החמצת המטבולית אין לה בסיס בספרות, אין לה בסיס מנגנוני קליני וודאי שלא ניתן להוכיח אותה על סמך אבחנה שבוצעה למעלה משנה לאחר האירוע.

     

53. אשר לטענה כי לא היה מקום להתיר לתובעת להיכנס להיריון לאחר האירוע של חמצת קטוטית סוכרתית שהיה באוקטובר 2009 – פרופ' קרסיק מפנה להנחיות לפיהן יש להשיג ערך מתחת ל 6.5% המוגלובין מסוכרר בשליש הראשון של ההיריון. אין בהנחיות איסור לאפשר היריון כשהערך גבוה יותר. אין כל אמירה בהנחיות כי אירוע חולף של חמצת קטוטית סוכרתית מהווה סיבה לייעץ למנוע או לדחות הריון רצוי. ואכן, עם אבחון ההיריון אצל התובעת היה ערך ההמוגלובין המסוכרר 6.4% - ערך אופטימלי. ההנחיה היחידה היא למנוע או לדחות היריון כאשר רמת ההמוגולובין המסוכרר היא מעל 10%. התובעת לא הייתה בחוסר איזון כזה בזמן כלשהו סמוך להיריון ולכן לא הייתה כל בעיה לאפשר לה להיכנס להיריון.

     

54. אשר להדרכה לפני הכניסה להיריון – התובעת סובלת שנים מסוכרת ונמצאת במעקב במרפאה מקצועית המצוידת באמצעים מודרניים ומתעדת את הייעוצים. עוד לפני החתונה התובעת הייתה מודעת לצורך להתאזן אופטימלית לקראת ההיריון. מהלך ההכנה והאיזון לקראת ההיריון עומד בסטנדרטים ובקווי ההנחייה. אשר להדרכה בעת ההיריון – במעקב בבית החולים מתועדת התייחסות לתזונה, נעשה ניסיון להוספת סנסור למעקב סוכר רציף אך התובעת לא אהבה זאת, במקביל החלה מעקב אצל גניקולוג שכלל בדיקות מעקב ובדיקות על קול ללא כל ממצא חריג. במהלך ההיריון נעשה מצד הצוות המטפל מאמץ והקפדה על טיפול לפי קווי ההנחיה. איזון סוכרת והצלחתו תלוי בראש ובראשונה בהקפדה של החולה. היו הדרכה, כתובת ותשומת לב מקצועיים. אם היו אירועים של איזון לא אופטימלי לא ניתן לתלות זאת בצוות המטפל שפעל בניסיונות להשיג איזון אופטימלי של הסוכרת אלא בהתנהלות התובעת עצמה.

     

55. בחקירתו ציין כי לפי הניסיון האמפירי יותר קל לאזן סוכרת אצל נשים בהיריון (עמ' 39) אך השאיפה היא להיות מדויקים יותר בגלל ההשלכות על העובר (שם). הוא אישר שבאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית נוצרים שלושה סוגי גופי קטון: אצטון, אצטואצטט ובטא הידרוקסי בוטיראט כאשר הדומיננטי יותר הוא הבטא הידרוקסי בוטיראט, שלא נראה בסטיק שתן אלא רק בבדיקת דם וההמלצה היא למטופלות עם סוכרת בהיריון לעשות בדיקת דם לקטונים (עמ' 50-47). כמו כן אישר שהתסמינים של חמצת קטוטית סוכרתית מתפתחים מהר יותר בהיריון (עמ' 50) הוא ציין כי תכיפות הביקורות אצל רופא משפחה ודיאטנית לחולה סוכרת משתנה מאדם לאדם (עמ' 52). הוא הסביר כי איזון הסוכרת מושפע הן מהמטופלת, הן מהרופא המטפל והן מהמחלה עצמה (עמ' 55). הוא אישר שאין בפניו מידע פוזיטיבי מהרשומות הרפואיות שהתובעת פעלה בניגוד להנחיות שניתנו לה (עמ' 57). הוא אישר שתחום המומחיות הרלוונטי לקבוע מקור של נזק מוחי אצל ילד הוא נוירולוגית ילדים: "מי שמומחה לדברים האלה זה נוירולוג ילדים, אני לא יודע להסביר מה קרה כאן...צריך לשאול נוירולוג ילדים מה קרה כאן" (עמ' 59). לאחר מכן אישר שבספרות הדנה בסיבוכים של חמצת קטוטית סוכרתית מצוינת פגיעה בחומר הלבן (עמ' 60).

     

56. ההגנה הגישה בתיק חוות דעת מיום 31.8.2018 של פרופ' אשר אור-נוי, רופא ילדים ומומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד. חוות דעת זו עוסקת בנושא הנזק בלבד ולא בנושא החבות והקשר הסיבתי. פרופ' אור-נוי לא נחקר לאור הסכמת הצדדים כאמור לעיל.

     

    טענות התביעה

     

57. התובעים טוענים בסיכומיהם כי רשלנות הנתבעת מתבטאת במספר נושאים. הנושא הראשון הוא מתן היתר לתובעת להיכנס להיריון בהיעדר איזון הסוכרת כדבעי. מאז הותאמה לה משאבה ועד כניסתה להיריון הסוכרת שלה לא הייתה מאוזנת במהלך רוב התקופה, כיון שהייתה סטודנטית בטכניון ובהמשך שילבה בלימודים גם עבודת הוראה בטכניון, מה שכרוך בעומס ובלחץ משמעותיים, שהקשו עליה לשמור על סדר יום קבוע ותזונה מאוזנת. ד"ר זלוצובר התיר לתובעת בביקורה בתאריך 19.11.2009 להרות. התרת כניסה להיריון בשלב זה, 20 ימים לאחר אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ולאחר 7 שנים בהם מרבית הדיווחים מלמדים על אי איזון – הייתה פעולה רשלנית. התובעים טוענים כי קווי ההנחיה של ה ADA האמריקאי וה- NICE הבריטי קובעים שיש להשיג ערך של המוגלובין מסוכרר נמוך מ – 6.5% עוד לפני ההיריון ולא רק בשליש הראשון של ההיריון. לא הייתה בעיה במקרה של התובעת שתרד לערך זה. כיון שערך ההמוגלובין המסוכרר יורד ממילא בהיריון, אין ללמוד מהירידה בערך זה בתחילת ההיריון דבר לעניין ההנחיות שקובעות ערך נדרש לפני ההיריון.

     

58. התובעים טוענים כי אין מחלוקת שההנחיות אינן אוסרות על כניסה להיריון כשערך ההמוגלובין המסוכרר גבוה מ 6% או 6.5% אך מדובר בערך האופטימלי על מנת למנוע מומים בעובר ויש לשאוף אליו. ד"ר זלוצובר הסתפק בירידה מינימלית מ - 7.6% ל – 7.2%. עוד טוענים התובעים כי ההמוגלובין המסוכרר אינו חזות הכול. ד"ר זלוצובר לא התייחס לאשפוז בגין החמצת הקטוטית הסוכרתית וגם לא לערך סוכר של 223 בצום בבוקר הבדיקה. ההיתר להיכנס להיריון היה בניגוד להנחיות האיגודים המקצועיים ורשלני. כתוצאה מכך נכנסה התובעת להיריון כשהיא נמצאת באיזון לא מספק וחוסר האיזון הגיע עד לאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית. איזון טוב לפני הכניסה להיריון היה מונע אירוע זה.

     

59. בנושא היתר הכניסה להיריון כרוכה טענה נוספת בדבר אי מתן הסברים עובר לכניסה להיריון. התובעים טוענים כי היריון מציב אתגר רב יותר באיזון הסוכרת בשל שינויים הורמונליים ופיזיולוגיים המתרחשים בהיריון, שמעלים את התנגודת של הגוף לאינסולין באופן פרוגרסיבי במהלך ההיריון. ד"ר זלוצובר לא סיפק לתובעת הסברים נדרשים על חשיבות האיזון בהיריון, להבדיל מחשיבותו בכלל. ברשומה הרפואית אין זכר להסבר שניתן לתובעת על כך. היה על ד"ר זלוצובר לציין מהן רמות הסוכר הנדרשות בהיריון בשלבים השונים של היום. התובעת לא הופנתה לדיאטנית. ד"ר זלוצובר כלל לא התעניין במשקלה של התובעת במועד בו הגיעה אליו להתאזן לקראת היריון או במועד בו אישר לה להיכנס להיריון, לא סיפק הסברים ולא נתן לתובעת הכלים הנדרשים ובכלל זה ייעוץ דיאטנית והנחיות תזונתיות מתאימות להיריון.

     

60. הנושא השני הוא איזון הסוכרת בהריון והצורך להפנות למיון ואשפוז כאשר המדדים היו לא תקינים. נטען כי איזון הסוכרת היה לא מספק ורשלני. ההיריון התחיל בעקומות סוכר קופצניות, היפוגליקמיות והיפרגליקמיות מסוכנות וד"ר זלוצובר החליט לא לעשות דבר למעט זימון לביקורות. כבר מראשית ההיריון ניכר כי מבחינתו "משחק" עם מינוני האינסולין הוא הכלי היחיד בארגז הכלים שלו. אחות מעקב היריון בקופ"ח ניסתה אמנם למצוא פתרונות באמצעות ארגז הכלים הדל שברשותה והכניסה את התובעת לדיאטנית אך זו סיפקה ייעוץ נקודתי ביחס להיפוגליקמיות בלבד. התובעת מילאה את ההנחיות שניתנו לה ואף ניסתה אמצעים נוספים. בביקורי התובעת אצלו ד"ר זלוצובר לא ביצע אנמנזה פסיכוסוציאלית ואין ברישום רמז לניסיון להתחקות אחר הגורמים לחוסר האיזון, חשיבה לגבי פתרונות אפשריים וחסר דיון אם נדרש אשפוז לצורך איזון והשגחה, כפי שנאמר בחוות דעתה של ד"ר פרצלן. היה צריך להפנות את התובעת לאשפוז אלקטיבי לצורך איזון הסוכר ולצורך תזונה מוגבלת ומבוקרת, השגחה, מנוחה, חיפוש מוקדי זיהום והדרכה. איזון הסוכרת במהלך ההיריון היה מונע בסבירות גבוהה את אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית שהתרחש לאחר מכן.

     

61. התובעים מציינים כי אין כל ראיה לפיה התובעת לא שתפה פעולה עם ההנחיות שניתנו לה במהלך ההיריון בכל הנוגע לאיזון הסוכרת. בתאריך 15.8.2010, בעת הביקור אצל ד"ר זלוצובר, נמצאו קטונים בבדיקת שתן וזהו מצב המחייב הפנייה מידית למיון. ד"ר זלוצובר התעלם מכך ובמקום זאת הפנה את התובעת לבדיקת שיניים ואולטרסאונד כבד והנחה אותה לשתות הרבה ולהגיע לביקורת בעוד שבועיים. פרופ' קרסיק לא התמודד עם טענה זו ואף אישר שבדיקת דם בנסיבות העניין מחויבת ואין להסתפק בבדיקת שתן. היה על ד"ר זלוצובר להפנות את התובעת לבדיקת דם כדי לבדוק את רמת הבטא הידרוקסיבוטיראט כבר בביקור בתאריך 27.7.2010 וביתר שאת בתאריך 15.8.2010, אז הייתה עדות לקטונים בשתן. הפניית התובעת לאשפוז וטיפול עם הופעת הקטונים בשתן הייתה מונעת את התפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית.

     

62. הנושא השלישי הוא אי ביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר בעקבות אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית. התובעים טוענים כי אין מחלוקת שאירוע כזה יכול לגרום לנזק מוחי לעובר. היה צריך לבצע בדיקת MRI או לפחות בדיקת אולטרסאונד מכוונת למוח העובר סמוך להתפתחות האירוע כדי לעמוד על היקף הפגיעה בזרימת הדם למוח וממנו ולקבל אומדן לגבי היקף הנזק והסיכון לנזק. ביצוע בדיקה מספר ימים לאחר האירוע יכול היה לשפוך אור על היקף הנזק ולהוות שיקול בפני הצוות הרפואי וההורים אם להמשיך ההיריון אם לאו. כאשר הגיעה התובעת לד"ר זלוצובר לאחר האירוע הוא לא נתן לתובעת הסבר על אודות הפוטנציאל לפגיעה בעובר ועל האפשרות לאבחן נזק כאמור בהדמיה. אף גורם רפואי שטיפל בתובעת בהיריון – המרכז רפואי לגליל, קופת החולים וד"ר זלוצובר לא הסביר לתובעת על האפשרות לפגיעה במוח העובר ועל הצורך ועל האפשרות לבצע הדמיה מכוונת למוח העובר כדי לבדוק אם קיימת פגיעה כאמור. הנתבעת לא הגישה חוות דעת חולקת בנושא. אין מקום לטענה כי סירובה של התובעת להמשיך להתאשפז מנע את המשך הבירור לנזק מוחי לעובר. כוונת הצוות בבית החולים היה להמשיך במעקב ובאיזון הסוכרת ולא לברר את מצבו של העובר.

     

63. אשר לשאלת הקשר הסיבתי, התובעים מציינים כי אין מחלוקת בין המומחים כי המומחיות הרלוונטית לצורך קביעת קשר סיבתי בין אירוע חמצת קטוטית סוכרתית ובין PVL היא נוירולוגית ילדים. בתיק יש חוות דעת של נוירולוג ילדים אחד בלבד שהתייחס לשאלת הקשר הסיבתי – ד"ר שי מנשקו מטעם התביעה. גם המומחים בנוירולוגית ילדים שטיפלו בקטינה בזמן אמת סברו שקיים קשר כאמור.

     

64. אשר לאחריות קופת החולים – לרופאי מרפאת היריון בסיכון גבוה בקופת החולים לא הייתה דריסת רגל בענייני הסוכרת בהיריון שכן אלו הופקדו באופן מלא בידי ד"ר זלוצובר. הוא זה שנתן לתובעת את האישור להיכנס להיריון, הוא היה אחראי לאיזון הסוכרת עובר להיריון ובמהלכו, לרבות מתן ההסברים המתחייבים, מציאת הגורם שמונע מהתובעת להתאזן, הפנייתה לגורמי מקצוע רלוונטיים ומתן המלצות והנחיות בהתאם לגבי שינוי אורחות החיים. האחריות לכך שהתובעת הגיעה למצב של חמצת קטוטית מטבולית, על הנזק שנגרם כתוצאה ממנה, מוטלת על בית החולים בלבד. התובעים סבורים שרופאת קופת החולים הייתה צריכה להפנות את התובעת למיון כאשר הגיעה לביקור בתאריך 19.8.2010 עם קטונים בשתן למרות שד"ר זלוצובר לא עשה כן, אך ניתן להבין את חוסר הביטחון של הרופאה שסמכה על ד"ר זלוצובר, אנדוקרינולוג וגניקולוג בכיר וותיק. לאחר האירוע שלושה גורמים היו אמורים להסביר לתובעת על ההשפעה האפשרית על מוח העובר וכן על הצורך לבצע הדמיה מוחית: קופת החולים, בית החולים רמב"ם ומרכז רפואי לגליל, שהוא גם כן בבעלות הנתבעת 1. לפיכך, חלקה של קופת החולים הוא מזערי לעומת חלקה של הנתבעת 1 והוא עומד, לדעת התובעים, על 5% בלבד.

     

    טענות ההגנה

     

65. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי השאלה אותה יש לבחון היא אם ד"ר זלוצובר פעל בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת בזמן אמת והתשובה לכך חיובית. אחריותו של רופא המבצע מעקב אחר מטופלת אינה מוחלטת. מחובתו לספק לה ההמלצות הטובות ביותר שבתחום ידיעתו והפרקטיקה הרפואית, הוא מחויב לעדכן אותה ולשוחח עמה על מצבה הרפואי ועל הטיפול אותו היא נדרשת לקחת והוא נדרש להסביר לה כיצד למקסם ולהיטיב את מצבה הרפואי. רופא אינו שוטר והוא אינו יכול לאכוף על מטופל פלוני לטול טיפול רפואי ולפקח עליו. התובעת מטופלת בסוכרת מגיל 9, שנים ארוכות לפני כניסתה להיריון. היא מכירה את מגבלותיה ומקפידה לערוך מעקב מסודר אצל רופא המשפחה והאנדוקרינולוג. במסגרת זו היא מקבלת המלצות רפואיות ועליה להקפיד על ביצוען. לא ניתן להטיל אחריות על רופא בגין אי ביצוע הנחיות ומקום בו מטופלת התעלמה מסיכונים קיימים. הנתבעת טוענת כי ככל שיש גורם אחראי במקרה זה הרי שמדובר בקופת החולים בלבד, בהיותה האחראית על היריון התובעת ועל המעקב אחר העובר.

     

66. בהתייחס לטענות התביעה בדבר היתר הכניסה להיריון ומתן הסברים הנתבעת טוענת כי הרופא יכול להסביר ולייעץ למטופלת מתי נכון להיכנס להיריון אך לא יכול לאסור עליה לעשות זאת. הנתבעת מפנה לכך שכל טענות התביעה נתמכות בעדות יחידה של בעלת דין בעלת אינטרס כלכלי ולא הובאו עדים אחרים כמו הורי התובעת וגם לא הגרוש שלה, שהיה שותף לכניסה להיריון ולטיפולים במהלכו. הנתבעת מציינת שהתובעת אינה זרה לעולם הסוכרת. המטופל הוא בעל הידע הטוב ביותר לאזן את עצמו משום שהוא יודע מה אכל, איזו פעילות עשה ומה גורם לעלייה או ירידה ברמות הסוכר בגופו. התובעת העידה כי הייתה במעקב סוכרת כבר מגיל 9, אישרה כי היא מכירה את המשאבה והסנסור וגם את הצורך באיזון ערכים והדרך לאזנם. מדובר באישה שמכירה את הצרכים ואת הדרכים לאזן הסוכר וניתן לראות את הירידה ההדרגתית והמשמעותית בערכי ההמוגלובין המסוכרר כאשר נכנסה להיריון.

     

67. הנתבעת טוענת כי לפי הנחיות האיגוד האמריקאי ADA, שנחשבות המובילות בתחום זה, הערך האידיאלי בכניסה להריון הוא מתחת ל 6.5% וכך קובע גם נייר העמדה הישראלי. התובעת נכנסה להיריון עם ערך של 6.4% ומדובר בערך תקין. יש לאסור כניסה להריון רק כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר היא מעל 10%. מעבר לכך, איזון ערכי הסוכר בהיריון הוא פשוט יותר. גם אין התווית נגד לכניסה להריון בגין אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית. גם רופאי הקהילה, ובכלל זה רופא הנשים בקופת החולים, שליווה את התובעת, לא מצאו מניעה רפואית לכניסה להיריון. הדברים תואמים את הפרקטיקה הרפואית. נוסף לכך, מציינת הנתבעת, המטרה באיזון סוכרת לפני כניסה להריון נועדה למנוע מומים עובריים לפני שבוע 14, כפי שאישר גם פרופ' אילן כהן. במקרה דנן לא נגרמו לקטינה מומים כאלו כך שלנושא זה אין כל רלוונטיות למקרה מושא התביעה. הטענה שיש גורמים נוספים מעבר להמוגלובין המסוכרר וכי יש להתייחס למדדים אחרים לא נטענה בחוות הדעת הרפואיות של מומחי התביעה ולכן מדובר בהרחבת חזית.

     

68. אשר לנושא מתן ההסברים – ד"ר זלוצובר ציין מה הוא מסביר לנשים טרם כניסה להריון ופרופ' קרסיק ציין במסגרת חוות דעתו כי מהלך ההכנה והאיזון לקראת ההיריון עומד בסטנדרטים ובקווי ההנחיה. שניהם לא נחקרו על דברים אלו בחקירתם. מול חוות דעתו האיתנה של פרופ' קרסיק, חוות דעתה של ד"ר פרצלן לוקה בחסר ומגמתית. ד"ר פרצלן לא שוחחה כלל עם התובעת כדי לוודא מה היה בשיחותיה עם ד"ר זלוצובר טרם עריכת חוות דעתה. גם פרופ' אילן כהן לא שוחח עם התובעת לגבי האינפורמציה העובדתית שמסרה לד"ר זלוצובר. התובעת זכתה למעקב דיאטנית ואחות סוכרת בקהילה, למעקב הריון ולאחר מכן מעקב הריון בסיכון כנדרש וביצעה את כל הבדיקות הדרושות. לתובעת ניתנו כלים להבין איך לזהות תהליך של היפוגליקמיה בהיריון באמצעות רופאי הריון בסיכון ואחות סוכרת. בנסיבות אלו לא יכולה לעלות טענה להעדר הסכמה מדעת.

     

69. בהתייחס לטענות התביעה בדבר העדר איזון הסוכרת כנדרש ואי הפנייה למיון טוענת הנתבעת כי מהרשומות הרפואיות עולה תמונה ברורה של מעקב סדור, מקצועי וצמוד שנוהל לאורך כל תקופת קדם ההיריון וההיריון עצמו. ד"ר זלוצובר עקב אחר מצבה של התובעת לאורך זמן, הנחה אותה באופן פרטני בהתאם לרמות הסוכר ולשינויים הקליניים בכל שלב, ביצע התאמות מדויקות של מינון אינסולין ועמד עמה בקשר ישיר תוך תיעוד שיטתי של כל ביקור. בכל נקודת זמן ניתנו הנחיות ברורות ומבוססות, בהתאמה מלאה למצב הרפואי ולשלב ההיריון. לצד זאת, ד"ר זלוצובר היה מודע לכך שמעקב ההיריון הכללי מתבצע בקופת החולים, עודכן בכך לאורך כל הדרך ופעל מתוך הבנה ברורה שמעקב הסוכרת במכון משתלב עם המעקב הגניקולוגי המקיף בקהילה – מבלי שתהיה כל חפיפה או הזנחה. לאורך כל התקופה נשמרה "אצבע על הדופק" רפואית תוך מתן מענה קליני זהיר ואחראי. אין חולק כי ד"ר זלוצובר היה היחיד באותן שנים שהחזיק במומחיות בגניקולוגיה ואנדוקרינולוגיה ועסק באיזון סוכרת, בין היתר במהלך היריון. הוא מומחה בעל ניסיון רב ועשיר, בעל ידע רב ובעל יכולות שלא החזיקו בהן מומחים אחרים באותן השנים. את טענות התביעה יש לבחון בשים לב לניסיונו ולידע שלו ולפי הטיפול שניתן בזמן אמת, שניתן לפי הקווים והכללים המנחים ברפואה. לא ניתן לבחון את המקרה בדיעבד על סמך התוצאה ועל סמך האירוע של חמצת קטוטית סוכרתית.

     

70. הנתבעת טוענת כי חוות דעתה של ד"ר פרצלן אינה עוסקת כלל בעניינה של התובעת. נטען שחוות דעתה משקפת את הדרך בה היא רואה את ההתנהלות הנכונה של רופא ולא מתייחסת באופן ספציפי למקרה זה. היא לא שוחחה עם ד"ר זלוצובר ולא עם התובעת. היא לא הציגה גיליון רפואי התומך בעמדתה כדוגמה לגבי מה אמור להיות רשום ברשומה הרפואית. גם לא צורפו ניירות עמדה או מאמרים התומכים בעמדתה, לפיה מעקב הסוכרת לא היה תקין. מהרשומות הרפואיות עולה שד"ר זלוצובר שוחח עם התובעת לגבי סדר אכילה והקפדה עליו, ניתן דגש לפעילות גופנית, ניתן ייעוץ דיאטנית. מהרשומות עולה שד"ר זלוצובר הקדיש תשומת לב רבה לתובעת ולניסיון לאזן את רמת הסוכר, לרבות התייחסויות חוזרות לסדר היום של התובעת.

     

71. אשר לטענה שהיה צריך להפנות את התובעת למיון לאחר הביקורת מתאריך 15.8.2010 נוכח קיום סוכרים וקטונים בשתן מפנה הנתבעת לדבריו של ד"ר זלוצובר לפיהם אין שום יתרון קליני לאשפוז, לא מאזנים סוכרת באשפוז וההיפך הוא הנכון. הן במהלך אשפוז והן לאחריו קיים סיכון מוגבר לאירועים של היפוגליקמיה, על כן איזון בבית טוב יותר. אם הייתה התובעת נשלחת לאשפוז אז הסיכויים לחמצת קטוטית סוכרתית לאחר שחרורה היו גבוהים יותר. מעבר לכך, התובעת לא נשלחה לביתה ללא הנחיות. היא קיבלה הנחיות להעלות מינון אינסולין בהעדר איזון, חיבור לסנסור, בדיקת כבד שומני. היא נשלחה לרופא המטפל ולמרפאה להיריון בסיכון גבוה, לשם הגיעה 4 ימים לאחר מכן. כמו כן התבקשה להגיע שבועיים לאחר מכן לד"ר זלוצובר. הביקורים אצל ד"ר זלוצובר היו אחת לחודש לערך ובמקרה זה התבקשה התובעת להגיע במועד קרוב יותר, לאחר שבועיים. היא אכן תיאמה ביקור לשבוע לאחר מכן לתאריך 22.8.2010. גם בספרות אליה הפנתה ד"ר פרצלן הוסבר כי עדיין 47% מהנשים הסוכרתיות, אף שאושפזו וזכו להשגחה מקיפה וצמודה, סבלו מקטונים בשתן. לפי אותו מאמר היו מקרים לא מועטים של חמצת קטוטית סוכרתית למרות אשפוזים והשגחה צמודה.

     

72. בהתייחס לטענות לגבי הטיפול לאחר האירוע של החמצת הקטוטית הסוכרתית טוענת הנתבעת כי האזכור של המרכז הרפואי לגליל אינו רלוונטי לתביעה זו. כתב התביעה התייחס רק למדינת ישראל כבעלת בית החולים רמב"ם ולא נטענה כל טענה לגבי המרכז הרפואי לגליל. מדובר בהרחבת חזית שאין להתירה. אשר לטענות נגד ד"ר זלוצובר בהקשר זה – הרי שהתובעת הגיע לביקורת אצלו רק בתאריך 10.10.2010, כחודשיים לאחר הביקור האחרון וארבעה ימים לפני שאושפזה לצורך לידה. לאחר שחרורה מבית החולים בגין אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית לא יצרה עמו קשר ולא התייעצה עמו. כמובן שבנסיבות אלו לא היה באפשרותו לעשות דבר בעניין אבחון מצבו של העובר, מעבר לכך שהנושא אינו בתחום אחריותו. בחקירתה טענה התובעת כי לא סמכה עליו ולכן לא פנתה אליו. לעומת זאת, פנתה למרפאת היריון בסיכון שלוש פעמים מאז השתחררה מאשפוז. לפיכך, כל טענות התובעת לגבי הצורך באבחון מצב העובר לאחר החמצת הקטוטית הסוכרתית מתייחסות רק לשירותי הקהילה ולנתבעת 2.

     

73. בהתייחס לקשר הסיבתי בין אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית ובין הפגיעה המוחית מסוג PVL שנגרמה לקטינה - הנתבעת טוענת שפרופ' כהן הסכים שהמאמרים אליהם הפנה לא מספקים הוכחה מניחה את הדעת לכך וציין שיש הרבה מאד סיבות שיכולות לגרום לנזק מהסוג שתואר. לפי המאמרים שצורפו לו היה נזק מוחי שנגרם כתוצאה מהאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית היינו מצפים לראות מצוקה עוברית מיד לאחר הלידה. המומחה בתחום הנוירולוגיה מטעם התביעה, ד"ר מנשקו, נזהר ולא ציין מקרים בספרות בהם אירוע מסוג חמצת קטוטית סוכרתית גרמה לנזק מיוחד מסוג PVL. המאמר עליו הוא מסתמך מתבסס על מקרה אחד שבו יש תמונה קיצונית של נזקים מיד לאחר הלידה והוא אינו קשור למקרה שלפנינו, בו הקטינה נולדה בנתונים תקינים ולא נראו סימנים עד שלב מאוחר בחייה.

     

74. הנתבעת טוענת כי האחריות להוכיח את חלקה של קופת החולים מוטלת על התובעים ונקודת המוצא היא כי אחריותה של קופת החולים מוחלטת. פרופ' כהן מטעם התביעה מתייחס בחוות דעתו לאחריות הקהילה. מעקב היריון מבוצע על ידי הגורם שעוקב אחר ההיריון, הוא מחזיק באחריות למעקב ההיריון ומחובתו לשלב את כל הממצאים אותם הוא מקבל לידיעתו לכלל המלצה רפואית ברורה. אחריות קופת החולים מנתקת את הקשר הסיבתי לאחריות ד"ר זלוצובר, אף אם הייתה קיימת. ככל שתיקבע אחריות הרי שיש לראות בשירותי הרפואה הקהילתיים אחראים בלעדית לנזקים – הן בנושא ההמלצה לכניסה להיריון, הן במעקב ההיריון, הן בטיפול לפני אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית והן בטיפול לאחריו.

     

75. הנתבעת טוענת שאין מקום להתעלם מאשמה התורם של התובעת. היא פעלה באופן לא אחראי. היא בחרה להשתחרר מאשפוז לאחר החמצת הקטוטית הסוכרתית בניגוד להמלצות הרופאים, למרות עליה בסוכר לא יצרה קשר עם הרופאים בהיריון בסיכון והיא אישרה שמידי פעם שכחה להחליף ולהתאים מינון אינסולין.

     

    דיון והכרעה 

     

    מתן היתר להיכנס להיריון

     

76. התובעת טוענת שהייעוץ של ד"ר זלוצובר בביקור מתאריך 19.11.2009 בו נאמר כי היא "יכולה להרות מבחינתי", כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר שלה עמדה על 7.2%, לאחר שירדה מרמת 7.6%, 20 ימים לאחר אירוע של חמצת קטוטית מטבולית ולאחר שבע שנים בהם לא היה איזון של הסוכרת מהווה ייעוץ רשלני ונעשה בניגוד לקווי ההנחיה של איגודי הסוכרת האמריקאי -ADA והבריטי - NICE, לפיהם יש להשיג ערך נמוך מ – 6.5% טרם הכניסה להיריון. נטען שנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה קובע שהמטרה היא להגיע לערכים של פחות מ – 6% או קרוב לכך. הנתבעת טוענת שבפועל המדדים של התובעת בעת שנכנסה להריון ובמהלך השליש הראשון של ההיריון היו נמוכים מ – 6.5% ולא קיים איסור על כניסה להיריון כשערך ההמוגלובין המסוכרר גבוה מ – 6.5% וגם לא כאשר קדם לכניסה להריון אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית לכן לא נפל פגם בייעוץ של ד"ר זלוצובר. יש לציין כי הטענה היא, למעשה, טענה שהיה צריך למנוע את ההיריון ולא לאפשר חיים לקטינה. בהתאם לפס"ד המר הקטינה אינה יכולה לטעון טענה זו ומדובר בטענה שיכולה להיטען רק במסגרת עילת הולדה בעוולה של ההורים.

     

77. קווי ההנחיה בנושא אליהם הפנו הצדדים והמומחים מטעמם (יוער כי הנחיות איגוד הסוכרת האמריקאי והבריטי הוגשו לבית המשפט לאחר הגשת הסיכומים לבקשת בית המשפט) דנים בייעוץ טרום הריוני העוסק בחשיבות איזון גליקמי והמוגלובין מסוכרר נמוך מ – 6.5% לקראת הכניסה להיריון ובשליש הראשון של ההיריון, במטרה להפחית הסיכון למומים עובריים. בהתאם לקווי ההנחיה יש להסביר לאישה המתכננת להרות על חשיבות השמירה על איזון גליקמי ועל שאיפה להשיג ערכים של המוגלובין מסוכרר נמוכים מ- 6.5%, כאשר בד בבד יש לשקול גם סיכון להיפוגליקמיה ולכן ניתן לעיתים להסתפק גם בערכים גבוהים יותר. בהתאם להנחיות אין איסור לאפשר כניסה להריון כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר נמוכה מ – 10% לפני ההיריון. גם אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית אינו מהווה התווית נגד לכניסה להיריון.

     

78. ברישום הביקורת אצל ד"ר זלוצובר מתאריך 19.11.2009 נרשם "תקפיד מאד על רמת הסוכר" ומסיכום הביקור בקופת החולים מתאריך 14.1.2010 עולה כי הוסבר לתובעת על ידי אנדו גניקולוג ברמב"ם, דהיינו ד"ר זלוצובר, שהיא צריכה להגיע ליעד המוגלובין מסוכרר של 6% כדי להיות עם ילד בריא. בהמשך נרשם כי נערך עמה דיון וניתנו הנחיות והמלצות כיצד לשמור על איזון גליקמי ולהפחית רמת ההמוגלובין המסוכרר. גם התובעת עצמה העידה כי ידעה שהיא צריכה לשמור על איזון גליקמי בהיריון לצורך בריאות העובר. מהרשומות הרפואיות ומהראיות עולה, אם כן, כי נערכה שיחה בין ד"ר זלוצובר ובין התובעת, במסגרתה נערך ייעוץ טרום הריוני ספציפי בנוגע למחלת הסוכרת ולחשיבות השמירה על ערך המוגלובין מסוכרר השואף ל 6%, כפי שנדרש בקווי ההנחיה, תוך שהובהר הסיכון לעובר אם הערכים יהיו גבוהים. ד"ר זלוצובר, בנסיבות העניין ולאחר מתן ההסברים, ציפה שהתובעת שתעמוד ביעד זה ואף ידע שבעת ההיריון קל יותר לשמור על ערכים נמוכים. בקופת החולים ניתנו הסברים, ייעוץ והנחיות משלימות. ואכן, בפועל, עם כניסתה להיריון של התובעת ערך ההמוגלובין המסוכרר עמד על 6.4% ונשמר נמוך וברמה הנדרשת בהנחיות לאורך כל ההיריון. בנסיבות אלו, איני סבורה שיש למצוא משום חוסר סבירות או התרשלות או סטייה מקווי ההנחיה במתן ההיתר להיכנס להיריון, היתר שניתן עם הדרכה והסברים מלאים לתובעת.

     

79. בכל מקרה, גם אם הייתי קובעת שלא היה מקום לתת היתר להיכנס להיריון באותו המועד, וכפי שהסכים גם פרופ' כהן, נושא השמירה על ערך נמוך של המוגלובין מסוכרר רלוונטי רק לצורך מניעת מומים מולדים הנוצרים בשליש הראשון בהיריון. נושא זה אינו רלוונטי לענייננו, בו ההיריון התנהל באופן תקין בשליש הראשון להיריון, כאשר כל הבדיקות שבוצעו נמצאו תקינות.

     

80. לאור האמור לעיל, טענות התובעים בכל הנוגע למתן ההיתר להיכנס להריון ואי מתן הסברים כנדרש - נדחות.

     

    איזון הסוכרת בהיריון ואי הפנייה לאשפוז והשגחה

     

81. אין חולק כי מחלת הסוכרת של התובעת לא הייתה מאוזנת במהלך חודשי ההיריון כאשר ד"ר זלוצובר ניסה לאזנה בעיקר באמצעות שינוי מינון האינסולין. נקודת זמן קריטית, אותה ניתן לראות כתמרור אזהרה, היא הביקורת שנערכה על ידי ד"ר זלוצובר בתאריך 27.7.2010. במועד זה התברר שערכי הסוכר נמצאים בעליה דרסטית מזה כשבועיים ומעל 200. ד"ר זלוצובר העלה את מינון האינסולין באופן חד לאורך כל היום והפנה את התובעת לבדיקות שונות, כאשר ביקש ביקורת נוספת בעוד שבועיים. התובעת שבה לביקורת נוספת אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 15.8.2010 ואז נרשם שמזה כחודש ויותר הסוכר בעליה דרסטית עם רמות של מעל 200 בבוקר, כלומר בצום, ואף בלילה, וללא היפוגליקמיות מתועדות. נמצאו בשתן סוכר 3+ וקטונים 2+. מדובר במדדים חריגים שהיו צריכים להדליק אורות אדומים ולחשש להידרדרות מהירה במצבה של התובעת. ד"ר זלוצובר החליט לטפל במצב חריג זה, שוב, רק באמצעות העלאת אינסולין, הפניה לבדיקות שיניים וכבד וזימון לביקורת בעוד שבועיים. התביעה טוענת, בהתבסס על חוות דעת המומחים מטעמה, שבמועד זה היה על ד"ר זלוצובר, וכן על רופאת קופת החולים שבדקה את התובעת ארבעה ימים לאחר מכן, להפנות את התובעת למיון בדחיפות לצורך השגחה רפואית צמודה כדי למנוע ההתפתחות של חמצת קטוטית סוכרתית. ייאמר מיד שמול טענה זו לא הוצגה, למעשה, כל טענת הגנה של ממש.

     

82. ד"ר זלוצובר טען בתצהירו כי אין יתרון לאיזון סוכרת באשפוז. הוא לא התייחס בתצהירו לנושא הקטונים בשתן יחד עם ערכי הסוכר הגבוהים מאד, שאין חולק שהם חריגים ועשויים ללמד על התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית ולא הסביר כיצד פעל למנוע התממשות סיכון חמור זה. הוא לא התייחס כלל לאינדיקציות חריגות אלו ככאלו שחייבו טיפול דחוף. פרופ' קרסיק, המומחה מטעם ההגנה בתחום האנדוקרינולוגיה, שזו מומחיותו, שתק בנושא ובחר לא להתייחס כלל, ולו במילה, לטענת התביעה כי היה צריך להפנות את התובעת לאשפוז וטיפול דחוף נוכח הממצאים בעת הביקורת בתאריך 15.8.2010, למרות שהמומחים מטעם התביעה, הן פרופ' כהן והן ד"ר פרצלן, התייחסו לכך בהרחבה במסגרת חוות דעתם וקבעו שמדובר בהתרשלות ובהתנהלות לא סבירה. פרופ' קרסיק בחר באופן מודע לא לכלול בחוות דעתו כל התייחסות, לרבות הפנייה לספרות מתאימה, התומכת בטענת ד"ר זלוצובר כי לא היה מקום להפנות לאשפוז באותן הנסיבות וכי אשפוז לא היה מועיל במקרה זה. במקום זאת בחר פרופ' קרסיק לעסוק במסגרת חוות דעתו בנושא הקשר הסיבתי, נושא שאינו מצוי כלל בתחום מומחיותו, כפי שהודה בחקירתו. התוצאה היא, אם כן, שלא קיימת כל חוות דעת שבמומחיות מטעם ההגנה שסותרת את טענות התביעה בנושא זה. זאת ועוד, נוכח שתיקתו, יש לראות את פרופ' קרסיק כמסכים לטענות מומחי התביעה בנושא. יוער שד"ר זלוצובר לא העיד כמומחה בתיק זה אלא כעד עובדתי מטעם בעל דין וכמי שטיפל בתובעת וקיבל את ההחלטות הטיפוליות מושא התובענה, ובכל מקרה, כאמור, גם הוא לא התייחס עניינית בתצהירו לנושא הקטונים והמדדים החריגים שעמדו בפניו בעת הביקורת בתאריך 15.8.2010, למשמעות הנובעת מכך ולצורך להתמודד עם הסיכון החמור להתפתחות חמצת קטוטית סוכרתית, אלא טען באופן כללי שאשפוז אינו מועיל לאיזון סוכרת.

     

83. טענות התביעה והמומחים מטעם התביעה בכל הנוגע לחובה להפנות את התובעת למיון או להשגחה בבית חולים באופן דחוף ומידי, לכל המאוחר בתום הביקור מתאריך 15.8.2010, לצורך טיפול ואיזון באשפוז, נוכח הסיכונים החמורים לאם ולעובר, מקובלות עלי. אין חולק שאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית הוא מצב חירום רפואי המסכן את האם ואת העובר, מצב שיש לפעול בדחיפות כדי למנוע היווצרותו והתפתחותו. זהו מצב בו למרות ריכוז גבוה של סוכר בדם רוב התאים אינם יכולים להשתמש בסוכר בהעדר אינסולין ולכן הם פונים למקורות אנרגיה אחרים. תאי השומן מתחילים להתפרק ומייצרים אגב כך קטונים – תרכובות כימיות רעילות המסוגלות להפוך את הדם לחומצי, מה שמהווה סיכון חמור, כאמור, הן לאם והן לעובר. מצב זה מהווה מצב חירום ומחייב טיפול רפואי דחוף.

     

84. התובעת הגיעה לד"ר זלוצובר לביקורת בתאריך 15.8.2010 כאשר רמת הסוכר שלה גבוהה, מעל 200 בצום, מזה כחודש, ללא הצלחה בטיפול ובניסיון לאזנה, כאשר המצב רק מחמיר מביקור לביקור. נמצאו קטונים חיוביים +2 בשתן, מה שעשוי לשמש סמן מוקדם וסימן אזהרה משמעותי להתהוות חמצת קטוטית סוכרתית, גם אם ההמוגלובין המסוכרר מצוי בערך תקין, במיוחד כאשר רמות הסוכר כה גבוהות. יוזכר כי בעברה ולפני כניסתה להיריון של התובעת היו לה כבר שני אירועים של חמצת קטוטית סוכרתית, מה שהיה צריך להדליק אור אדום נוסף. אין חולק עוד, כפי שאישר גם פרופ' קרסיק, כי חמצת קטוטית סוכרתית מתפתחת בהיריון במהירות ולכן היה צריך לפעול בדחיפות וללא השתהות. במצב זה, בו נמצאו קטונים בשתן, כאשר הגוף כבר החל לפרק שומנים בשל מחסור יחסי באינסולין וכאשר הגלוקוז מופרש בשתן, קיימת סכנת התייבשות חמורה ויש להיזהר מהתפתחות מצב חירום לאם ולעובר של חמצת קטוטית סוכרתית, כפי שארע בפועל. מקובלת עלי דעת המומחים מטעם התביעה, שלא נסתרה כלל, כאמור, בחוות דעת נגדית כלשהי מטעם ההגנה, כי היה צריך לייחס חשיבות רבה ותשומת לב מיוחדת לגילוי קטונים בשתן כשרמת הסוכר בדם גבוהה כמצב שעשוי ללמד על התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית, התייבשות, נזק לעובר ואף למוות ולכן היה צריך להידרש להמשך טיפול ואיזון מידי באשפוז נוכח הסיכונים לאם ולעובר. התובעת הייתה צריכה להיות מופנית במצבה זה בדחיפות להשגחה רפואית צמודה, כאשר האפשרות הטובה ביותר לאזנה ולהשגיח על מצבה ועל מצב העובר היא אשפוז, ולא להישלח לביתה ולהיות מוזמנת לביקורת רק בעוד שבועיים. מקובלת על הטענה כי באותה עת היו "אורות אדומים" וסימני אזהרה אליהם היה צריך לתת את הדעת, וכי היה צריך להתייחס לתובעת במצב זה כ "פצצה מתקתקת".

     

85. יש לקבל עמדת המומחים מטעם התביעה, שלא נסתרה באמצעות חוות דעת נגדית, כי הפנייה למיון או לאשפוז לצורך בירור וטיפול מניעתי לכל הפחות לאחר הביקור מתאריך 15.8.2010 היו מביאים לכך שניתן היה לבצע איזון מטבולי, לרבות עירוי נוזלים, החזרת אלקטרוליטים שאבדו ומתן אינסולין וגלוקוז. ניתן היה לבצע ניטור רציף של התובעת לרבות מדדים כמו רמת סוכר, PH וגזים נוספים, ניטור של תזונה ופעילות בהשגחה רפואית וכן ניטור העובר ובדיקה אם קיימת בעיה בזרימת דם וחמצן לעובר. בדיקת וניטור כלל הנתונים היו מסייעים לצוות הרפואי לזהות הבעיה ולאזן את התובעת מבלי להגיע למצב קיצון, חריף ומסוכן של חמצת קטוטית סוכרתית, כאשר ניתן היה לזהות את תחילת התהליך עוד לפני החמרת המצב. בהעדר טיפול - התובעת אושפזה מספר ימים לאחר מכן במצב קשה של חמצת קטוטית סוכרתית, מוניטור לא תקין, העדר תנועות עובר, לחצי דם גבוהים ואצטון +4 בשתן.

     

86. מהרשומה הרפואית עולה כי ד"ר זלוצובר לא התייחס כלל לנושא הקטונים בשתן יחד עם הסוכר במהלך טיפולו בתובעת, לרבות בביקורת מתאריך 15.8.2010, לא ראה בממצאים החריגים משום "אורות אדומים" שמחייבים הפנייה למיון או לאשפוז בהשגחה וסבר שניתן להסתפק בהעלאת מינון האינסולין, הנחייה לשתות הרבה, הפנייה לבדיקות שיניים ואולטרסאונד כבד וזימון לביקורת בעוד שבועיים. ד"ר זלוצובר לא ערך דיון וחשיבה כוללת לגבי האפשרות והסיכון שהתובעת מפתחת אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית, כפי שכבר ארע בעבר. עוד מקובלת עלי טענת התובעים כי נוכח רמת הסוכר שהייתה מעל 200 עוד בביקור מתאריך 27.7.2010 היה צריך לבצע כבר אז, וודאי בביקורת בתאריך 15.8.2010, בדיקת דם כדי לבדוק את רמות הבטא הידרוקסיבוטיראט, הקטון הדומיננטי בתהליך פירוק חומצות שומן, שלא ניתן לזהותו בבדיקת שתן אלא רק בבדיקת דם, כאשר גם פרופ' קרסיק הסכים שיש לבצע בדיקת דם לקטונים לנשים בהריון חולות סוכרת. ד"ר זלוצובר לא ביקש לבצע בדיקת דם לזיהוי קטונים. הוא גם לא הסביר לתובעת את הסיכונים הקיימים במצבה, במיוחד נוכח הימצאות סוכר וקטונים בשתן ואת הסיכון להתפתחות מידית של מצב מסכן חיים לה ולעובר. הוא לא כתב מהן האופציות הטיפוליות במקרה בו לא יהיה שיפור מידי ואף לא ביקש לעדכן אותו או לחזור לביקורת בתוך יום או יומיים. הוא הסתפק בזימון לביקורת רק לשבועיים לאחר מכן. צודקת התביעה בטענה, שכלל לא נסתרה על ידי מומחה ההגנה, כי ד"ר זלוצובר התעלם מתמרורי האזהרה וטעה בכך שלא הפנה את התובעת באותה העת באופן מידי למיון או לטיפול בהשגחה בבית החולים. יוער, כי דווקא טענת ההגנה, שנטענה בהקשרים שונים, לפיה התובעת לא הקפידה על ההוראות שקיבלה, מחזקת את המסקנה שאם אכן כך סבר ד"ר זלוצובר, ראוי היה להפנותה לאשפוז, כך שהיה מתבצע ניטור ומעקב מתמיד והשגחה לגבי כל המדדים הרלוונטיים, וכך ניתן היה לטפל בתובעת באופן אופטימלי ולמנוע התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית. יוער כי לא ניתן לתת משקל כלשהו לניסיון הנתבעת להסתמך על מקורות עליהם התבססה ד"ר פרצלן בחוות דעתה כתמיכה כלשהי לטענות ההגנה. מעבר לכך שהמקורות לא הוגשו, כך שבית המשפט אינו יכול לעיין בהם ולבחון את הטענות, ומעבר לכך שלא ניתן לראות בהפניה למקור זה או אחר תחליף לחוות דעת רפואית הנדרשת לצורך הוכחת טענות שברפואה, הובהר בחקירת ד"ר פרצלן כי ממקורות אלו עולה כי היו נשים שאושפזו ולמרות זאת פיתחו אצטון בשתן, ממצא שאינו מדאיג כשאינו מלווה בערכי סוכר גבוהים. מהאמירות בחקירה לגבי המקורות השונים לא ניתן להסיק מסקנות שיכולות לסתור את טענות התביעה.

     

87. דין טענת התביעה, אם כן, בכל הנוגע להתרשלות וחוסר הסבירות באי הפניית התובעת למיון או אשפוז להשגחה – להתקבל. ההתעלמות מסימני האזהרה החמורים שהיו במיוחד בעת הבדיקה בתאריך 15.8.2010 אינה סבירה. לולא התרשלות זו ואם התובעת הייתה מגיעה להשגחה בבית החולים וכפי שנקבע בחוות דעת המומחים מטעם התביעה, הנתמכות בספרות עליה הסתמכו, שלא נסתרה באמצעות חוות דעת אחרת, סביר להניח שניתן היה למנוע את התממשות הסיכון של החמצת הקטוטית הסוכרתית. האמור לגבי ההתרשלות האמורה מתייחס גם לקופת החולים, אשר התובעת הגיעה אליה לביקורת ארבעה ימים לאחר מכן במצב דומה אליו הגיעה לד"ר זלוצובר, וגם אז לא נעשה דבר מלבד הסתמכות על הנחיותיו הקודמות של ד"ר זלוצובר, ללא חשיבה עצמאית נוספת וללא הערכת הסיכונים נכון לאותו המועד.

     

    בדיקה מכוונת למוח העובר

     

88. התובעים טוענים כי התובעת לא הופנתה לביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר על מנת לוודא שלא נותר נזק מוחי כתוצאה מאירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית. טענה זו, כמו הטענה בנושא מתן היתר הכניסה להיריון, נטענת, למעשה, במסגרת תביעת ההורים בעילת הולדה בעוולה, והטענה היא כי אם היו ההורים יודעים שנגרם לעובר נזק היו פונים לוועדה להפסקת היריון, הוועדה הייתה מאשרת זאת ולידתה של הקטינה הייתה נמנעת.

     

89. דין טענה זו להידחות בכל הנוגע לאחריות בית החולים. בסיכומיהם התובעים טוענים לאחריות המרכז רפואי לגליל, המצוי אף הוא בבעלות מדינת ישראל, כמי שהיה אמור לבצע הבדיקה למוח העובר, אך מדובר בטענה המהווה הרחבת חזית. בכתב התביעה נתבעה מדינת ישראל אך ורק כבעלת בית החולים רמב"ם ואלו הן הטענות היחידות שנטענו נגדה. גם בחוות הדעת הרפואיות אין טענה כנגד המרכז הרפואי לגליל. לא ניתן בשלב הסיכומים להוסיף טענה חדשה והטענה נדחית.

     

90. דין הטענה להידחות גם ככל שהיא מכוונת כלפי ד"ר זלוצובר. התובעת שבה לד"ר זלוצובר רק בתאריך 10.10.2010, כחודש וחצי מאז אשפוזה. לא ניתן לבוא לד"ר זלוצובר בטענה כלשהי לגבי אי ביצוע בדיקות כלשהן לעובר לאחר אירוע החמצת מקום בו התובעת לא פנתה אליו כלל ולא עדכנה אותו במצבה. לאחר שחרורה מאשפוז פנתה התובעת מספר פעמים למרפאה בהיריון בסיכון של קופת החולים ואכן, הגורם שהיה צריך לבצע המעקב אחר העובר הוא קופת החולים ולא ד"ר זלוצובר.

     

91. למעלה מהצורך ובהתייחס לטענות הכלולות בעילת התביעה של הולדה בעוולה, יצוין עוד כי, על פני הדברים, דומה שתביעת ההורים בעילת הולדה בעוולה אינה יכולה לגור בכפיפה אחת עם תביעת הקטינה בגין נזקיה, שהרי מדובר בעילות תביעה מנוגדות ובטענות סותרות, וקיים קושי בנושא. תביעת הקטינה מתבססת על הטענה שניתן היה למנוע הנזקים שנגרמו לה, אך אין בתביעה זו טענה שהיה צריך למנוע את לידתה, שהרי אז לקטינה לא הייתה זכות תביעה כלשהי בהתאם לפס"ד המר. הנזקים הנתבעים הם נזקים ליילוד חי שלא טוען שטוב מותו מחייו. לעומת זאת, תביעת ההורים מתבססת על הטענה שהיה צריך למנוע את לידת הקטינה. מדובר בעילות סותרות ומנוגדות שדומה שאין אפשרות לדון בהן יחדיו ולפסוק בגינן פיצויים באופן מאוחד. הנתבעת לא טענה כל טענה בנושא זה. נוכח מסקנתי בדבר העדר עילה של ההורים בגין הולדה בעוולה כלפי הנתבעת, מתייתר הצורך לדון בקושי זה.

     

    קשר סיבתי

     

92. כל המומחים מטעם שני הצדדים הסכימו כי שאלת הקשר הסיבתי בין אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ובין הנזק ממנו סובלת הקטינה – PVL – נזק לחומר הלבן במוח הנובע מחוסר חמצן או חוסר זרימת דם - מצויה בתחום המומחיות של נוירולוג ילדים ואינה בתחום המומחיות של מי מהמומחים האחרים בתיק, גם אם הם התייחסו לכך בחוות דעתם. המומחה היחיד בנוירולוגית ילדים שהגיש חוות דעת בתיק בנושא הקשר הסיבתי הוא ד"ר שי מנשקו מטעם התביעה. במסגרת חוות דעתו קבע שקיים קשר סיבתי כאמור ושלא נמצא הסבר אלטרנטיבי אחר. גם רופאיה של הקטינה בתחום הנוירולוגיה לאורך השנים סברו שקיים קשר סיבתי כזה. הנתבעת ויתרה על חקירתו של ד"ר מנשקו, ובד בבד לא הציגה חוות דעת נוגדת מטעמה של מומחה בנוירולוגית ילדים בנושא הקשר הסיבתי והסתפקה בחקירת המומחים בתחום הגניקולוגיה והאנדוקרינולוגיה, שהבהירו כי אינם בעלי המומחיות בנושא. הנתבעת אמנם ניסתה לעמת מומחים אלו עם מקורות שונים אליהם הפנו, אך לא ניתן להסיק מתשובות המומחים לגבי המקורות, אשר, שוב, כלל לא הוגשו לבית המשפט, קביעות ברורות כלשהן בעלות משקל, אשר יכולות לסתור את חוות דעתו של ד"ר מנשקו, אשר, כאמור, כלל לא נחקר ולא עומת עם מסקנותיו שברפואה. למעלה מהצורך יוער כי גם פרופ' קרסיק, אשר כלל בחוות דעתו התייחסות לנושא הקשר הסיבתי, למרות שהבהיר בחקירתו באופן ברור שהנושא אינו בתחום מומחיותו אלא בתחום המומחיות של נוירולוג ילדים, אישר כי בהתאם לספרות הרפואית המוכרת לו פגיעה בחומר הלבן מסביב לחדרי המוח בעובר היא אחד מהסיבוכים של חמצת קטוטית סוכרתית. PVL היא פגיעה כזו, מה שמחזק את המסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי.

     

93. בנסיבות אלו, יש לקבל את חוות דעתו של ד"ר מנשקו, שקבע קיומו של קשר סיבתי והסביר היטב קביעותיו, שכלל לא נחקר חקירה נגדית ושחוות דעתו לא נסתרה באמצעות חוות דעת אחרת של בעל מומחיות בנוירולוגית ילדים. לו סברה הנתבעת שקיימת לה טענה של ממש בנושא הקשר הסיבתי חזקה עליה שהמומחה מטעמה בתחום נוירולוגית הילדים היה מתייחס לכך במסגרת חוות דעתו ולא היה שותק בנושא, וחזקה עליה שהייתה מזמנת לחקירה נגדית את המומחה מטעם התובעים ומנסה לעמת אותו עם מסקנותיו ועם המקורות השונים בספרות. הנתבעת לא פעלה בדרכים אלו והימנעותה מפעולות אלו מלמדת על כך שהיא, למעשה, מסכימה לחוות דעת המומחה בתחום נוירולוגית הילדים מטעם התביעה. נוכח כלל האמור אני קובעת שקיים קשר סיבתי בין האירוע של החמצת הקטוטית הסוכרתית ובין הנזק שנגרם לקטינה.

     

    סיכום נושא החבות, אחריות קופת החולים ואשם תורם

     

94. דין תביעת הקטינה נגד הנתבעת בגין הנזקים שנגרמו לה להתקבל.

     

95. דין תביעת ההורים נגד הנתבעת בגין טענת הולדה בעוולה להידחות.

     

96. אשר לאחריות קופת החולים בעילת התביעה של הקטינה – אף היא אחראית, כאמור, בגין אי הפניית התובעת למיון או להשגחה בבית החולים במיוחד לאחר הביקורת מתאריך 19.8.2010. לאחר שקילת כלל הנסיבות וטענות הצדדים, כאשר, מחד גיסא, קופת החולים היא בעלת האחריות הכוללת על מעקב ההיריון ועל שמירה על בריאות האישה והעובר, במיוחד כאשר מדובר בהיריון שהוגדר כהיריון בסיכון בשל מחלת הסוכרת, ומאידך גיסא, מי שהיה אמור לדאוג לאיזון הסוכרת והיה הגורם המקצועי הבכיר והמוסמך בכל נושא איזון הסוכרת והגנה על היולדת והעובר מפני סיכונים הקשורים למחלת הסוכרת הוא ד"ר זלוצובר, אליו פנתה התובעת במיוחד לצורך זה, כאשר הוא בעל מומחיות מקבילה גם בתחום המיילדות, וכאשר קופת החולים פעלה לפי הנחיותיו בתחום זה, אני מעמידה את אחריות הנתבעת ואחריות קופת החולים על חלקים שווים.

     

97. אשר לטענה בדבר אשם תורם של התובעת. יוער כי כיון שמדובר בתביעת הקטינה הרי שעל פני הדברים אחריות התובעת, אמה, כמעוול נוסף, יכולה הייתה להיות נדונה ומוכרעת רק אם הייתה מוגשת נגדה הודעת צד שלישי, מה שלא נעשה. מעבר לכך אציין, כי לא מצאתי כי הוכח שהתובעת סטתה מהנחיות כלשהן שקיבלה במהלך ההיריון וכי בגין כך נגרם נזק לקטינה. הראיות אינן תומכות במסקנה כזו. להיפך, מהעובדות עולה שרמת ההמוגלובין המסוכרר של התובעת נשמרה תקינה מיד לאחר שהחליטה להיכנס להיריון ולאחר שקיבלה הסבר וייעוץ מד"ר זלוצובר ובקופת החולים. מהתיעוד והראיות עולה כי התובעת פעלה ככל יכולתה בהתאם להנחיות שניתנו לה, הגיעה לביקורות ולייעוצים, אך מצאה עצמה חסרת אונים מול ערכי הסוכר שעלו ולא היו מאוזנים. ההגנה לא הצליחה להצביע על עובדות קונקרטיות המצביעות על אחריות של התובעת שתרמה לנזק שנגרם לקטינה והדבר אינו עולה מהרשומות הרפואיות. בהתייחס לבקשת התובעת להשתחרר מאשפוז לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הרי שהנזק, בהתאם לחוות דעתו של ד"ר מנשקו, כבר נגרם טרם השחרור מהאשפוז. התובעת השתחררה מאשפוז כאשר היא מאוזנת והמדדים תקינים. התובעת ציינה כי ביקשה להשתחרר מאשפוז לאחר התייעצות עם ד"ר זצולובר והוא לא הכחיש זאת. מעבר לכך, לא קיימת חוות דעת רפואית כלשהי מטעם ההגנה הקושרת מבחינה רפואית בין השחרור מאשפוז או התנהגות אחרת של התובעת ובין הנזק שנגרם לקטינה כך שאין בסיס ראייתי ורפואי כלשהו לטענות נגד התובעת.

     

    הנזק

     

    כללי

     

98. בהתאם לתצהיר התובעת התפתחות הקטינה הייתה תקינה תחילה, למעט עלייה לא מספקת במשקל, היקף ראש נמוך ופזילה. בגיל 7 חודשים לערך נאמר לתובעת שהקטינה צריכה טיפול בתחום התפתחות הילד. נוירולוג ילדים אבחן איחור התפתחותי וחולשה בצד ימין של הגוף והפנה לבדיקות שונות. כאשר הקטינה הייתה כבת 9 חודשים עברה בדיקת MRI והתגלה נזק מוחי ושיתוק מוחין המתבטא בעיקר בחולשה בפלג גוף ימין עם ירידה באחוזוני גדילה והיקף ראש ופזילה. תחילה הייתה הקטינה בגן רגיל למרות שהומלץ להעבירה לגן שיקומי, עד שבסופו של דבר מנהלת הגן הרגיל לא הסכימה לקבלה עוד ומתאריך 1.9.2012 נכנסה לגן שיקומי. היא ביקרה בו שנתיים ושם קיבלה טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת והידרותרפיה. במהלך שנתיים אלו התקדמה מאד בתחום המוטורי והשפתי ולאחר שנתיים אלו, בספטמבר 2014, עברה לגן רגיל עם סייעת צמודה לאורך כל שעות הגן. במסגרת הגן קיבלה טיפולי פיזיותרפיה ואת יתר הטיפולים – ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת, הידרותרפיה וטיפול בבעלי חיים קיבלה במסגרות אחרות. בתקופה זו התפתחה החמרה בטווחי התנועה של הקטינה ובספסטיות ברגליים. האורתופד המליץ על מתיחות אינטנסיביות של גיד האכילס אך המצב החמיר ונשקל ניתוח. בינתיים עברה הזרקת בוטוקס לשוקיים וגיבוס של הקרסוליים. מאז היא עוברת אחת לחצי שנה או 9 חודשים לערך גיבוס עד לברכיים למשך 3 שבועות. בסוף שנת 2015 הומלץ על הוספת טיפול רגשי. הקטינה החלה לזחול עצמאית בגיל 4.5 שנים לערך. גם בפעילות של מוטוריקה עדינה הייתה מוגבלת והייתה זקוקה לעזרת מבוגר בכל פעולה לרבות אכילה. לאור הקושי שלה ללכת מרחקים ארוכים עם הליכון קיבלה ממשרד הבריאות אישור לכיסא ממונע. היא ניסתה להשתמש בכיסא ממונע אך בשל דרגת המוסחות הגבוהה שלה לא הצליחה להשתלט על הכיסא ונתקלה בדברים. לעומת זאת כיסא גלגלים רגיל היה טוב עבורה והצליחה להתנייד באופן עצמאי. לקראת כיתה א' הוגברו הטיפולים, בעיקר ריפוי בעיסוק והוראה מתקנת. בספטמבר 2017 החלה ללכת לבית הספר עם סייעת צמודה. היו לה קשיים משמעותיים בקריאה ובכתיבה והומלץ לאפשר לה לכתוב ישירות דרך אייפד וכן ניתנה לה אפשרות למבחנים בעל פה, הארכת זמן, שימוש במחשבון והקלות נוספות.

     

99. התובעת ציינה בתצהירה ששיתוק המוחין ממנו סובלת הקטינה מתבטא בחולשה בארבעת הגפיים ובעיקר בצד ימין. היא מתניידת בעזרת סד אחורי דו צדדי ברגליים והליכון אחורי לתמיכה. גם איתם אינה יציבה והיא זקוקה להשגחה. למרחקים ארוכים או בשטח שאינו מישור היא זקוקה לכיסא גלגלים. היא מתקשה בפעולות של מוטוריקה עדינה, אפילו כתיבה, אינה יכולה להתלבש או להתרחץ לבד, צריך להגיש לה אוכל, ללכת אתה לשירותים והיא מתקשה לקום מישיבה או משכיבה ללא עזרה. היא שולטת בסוגרים אך לעיתים יש לה בריחות שתן. היא נמצאת בהשגחת מבוגר 24 שעות ביממה. בנוסף היא סובלת מקשיי קשב וריכוז וקשיי למידה ועל רקע זה מקבלת הוראה מתקנת בבית הספר וכן קיבלה תגבור בבית בכל יום החל משלב ההכנה לקראת כיתה א'. בחקירתה ציינה שהקטינה, כבת 14 בעת החקירה, לומדת בכיתה ח' בכיתה רגילה עם סייעת צמודה (עמ' 23). הקטינה נמצאת במעקב נוירולוגי ואורתופדי (עמ' 24). היא ציינה שלפני כשלוש שנים התגלתה סוכרת נעורים אצל הקטינה, מה שהשפיע על גובה קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי (עמ' 25).

     

    הנכות הרפואית

     

100. ד"ר שי מנשקו ציין בחוות דעתו מיום 26.8.2017 מטעם התביעה, לאחר בדיקת הקטינה עת הייתה כבת 6.5 שנים, כי היא נמצאת במסגרת גן רגיל עם סייעת צמודה ומקבלת טיפולי פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת וריפוי בעיסוק. היא יכולה להאכיל עצמה אך לא בצורה "אפקטיבית" וזקוקה להשגחה מתמדת מבחינת האוכל. היא נמצאת במעקב פזילה ובמעקב המרפאה הנוירולוגית בבי"ח וולפסון, שם, לסירוגין, היא מקבלת הזרקות בוטוקס לגפיים התחתונות. הוא ציין כי היא נכנסה לחדר הבדיקה כשהיא נועלת סד שיקומי דו"צ (AFO) ולדברי האם זקוקה גם להליכון "אחורי" כתמיכה ולמרחקים ארוכים נזקקת לכיסא גלגלים. בדיקת עצבים קרניאליים מוגבלת יחסית עקב שת"פ נמוך אך ניתן להתרשם מ – ORAL APRAXIA – לקות הנובעת מהפרעה בקליפת המוח. נצפה ניסטיגמוס הוריזונטלי (ריצוד עיניים אופקי) דו"צ עם מרכיבים רוטטוריים אולם לא נראה מרכיב ורטיקלי, ללא דיספמורפיה ברורה וללא כתמי עור חריגים. אישונים מגיבים לאור היטב בצורה ישירה / היקפית בהתאם לנורמה. הוא ציין כי מוטורית הקטינה מתאימה לתיאור CP QUAD. המומחה קבע כי הקטינה סובלת משיתוק מוחין בינוני מסוג QUADRIPLEGIA. הוא העמיד נכותה הרפואית על 80% לפי סעיף 29(3)ג לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 (להלן: "תקנות הביטוח הלאומי") הדן בחולשת ארבעת הגפיים בינונית – "הליכה תוך שימוש בעזרים מעבר לסדים קצרים והגבלה בינונית בפעילות הידיים בתפקוד היום-יומי" וכן קבע נכות נוספת בשיעור 40% בגין אפרקסיה ועיכוב התפתחותי גלובלי לפי סעיף 32א(1)(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (המומחה רשם בטעות סעיף 32 אך הסעיף המתאים הוא 32א), הדן בתסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית. הוא קבע צרכים אלו: סיעוד - טיפול אישי והשגחה צמודה ע"י מטפלת סיעודית לרבות סיעוד והשגחה בעת אכילה, עזרה בהליכה לאור המגבלות המוטוריות, החלפת בגדים במקרה של בריחת שתן ועוד; התאמת דיור – היא מתניידת תוך שימוש בסדי AFO ונדרשת לעיתים גם להליכון ולהליכה וכיסא גלגלים על מנת לעבור מרחק גדול, דבר המגביל את אפשרות הדיור; ציוד סיעודי וניידות – סד אורתופדי תומך AFO והליכון לצורך התניידות וכן ציוד סיעודי כמו כיסא לאמבטיה, מיטה מתכווננת ועוד; חינוך – המשך שילוב במסגרות מיוחדות של מעון כולל אפשרות של מתן תכנית אישית לצורך שיקום מוטורי וקוגניטיבי; טיפולים רפואיים ופרא רפואיים – פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, מעקב מרפאת עיניים ומעקב נוירולוג. הוא ציין כי בעתיד ייתכנו שינויים בצרכיה בהתאם לגילה, למצבה ולהתקדמות שיקומה.

      

101. פרופ' אשר אור-נוי ציין במסגרת חוות דעתו מיום 31.8.2018 מטעם ההגנה כי הקטינה, כבת 7 שנים ועשרה חודשים במועד הבדיקה, לומדת במסגרת חינוכית רגילה ומטופלת על ידי מומחים במקצועות הבריאות השונים. היא הולכת בעזרת הליכון אחורי וסדים. יש לה שליטה טובה על הצרכים אם כי לעיתים יש בריחת שתן. יש קשיי למידה ולמרות שהיא עולה לכיתה ב' היא עדיין לא שולטת באופן מלא בקריאה ובהבנת הנקרא. בבדיקתה גובה ומשקל מתאימים לאחוזון 10. בבדיקה נוירולוגית דלדול שרירים בגפיים, כוח גס ירוד ב – 4 הגפיים עם טונוס שרירים מוגבר בולט יותר ברגליים וקיימים הבדלים בצדדים לרעת צד ימין. יש תנועות של הצוואר והכתפיים ותנועות מוגבלות של הידיים. מפעילה את הברכיים אולם מתקשה מאד בתמיכת הגוף ברגליים ואינה מסוגלת לעמוד ללא תמיכה. הולכת עם הליכון וסדים מגיל שנתיים. ספסטיות בשתי הרגליים. מתקשה בתנועות סגירה ופתיחה של האצבעות. תנועות הידיים די טובות, מלאות יותר משמאל. מסוגלת לבצע תנועת פינצטה חלקית ותנועות כמעט מלאות של יתר האצבעות. מתקשה בכתיבה אך עדיין לא משתמשת במקלדת ובמחשב. המומחה הסכים לקביעת ד"ר מנשקו שהנכות הרפואית ממנה סובלת הקטינה בגין קואדריפלגיה ו- CP עומדת על 80% לצמיתות לפי סעיף 29(3) לתקנות הביטוח הלאומי. הוא ציין כי ליקוי הראיה בגינו היא מרכיבה משקפיים כנראה אינו מקנה נכות. כמו כן, ציין, קשה לדעת מהי חומרת קשיי הלמידה שלה ומכל מקום לדעתו הם אינם מקנים נכות. צרכיה הם צרכים מיוחדים כילדה, כמתבגרת ובבגרותה. היא מתניידת באופן חלקי ומסוגלת ללכת בעזרת הליכון אחורי. היא זקוקה לחינוך במסגרת לילדים עם CP. בהקשר זה ציין כי לקטינה יכולת אינטלקטואלית תקינה והיא אכן לומדת במסגרת חינוכית רגילה. עד גיל 18 היא תקבל תוספת של פיזיותרפיה הן במסגרת החינוכית ולפי הצורך גם במסגרת סל השירותים בהתפתחות הילד המוקנה לילדים עד גיל 18 עם הפרעה התפתחותית סומטית – טיפולי מקצועות הבריאות לפי הצורך ועד 3 טיפולים בשבוע. לאחר גיל 18 תיזקק להמשך טיפולי פיזיותרפיה פעם בשבוע תוך מעקב נוירולוגי הדוק. קרוב לוודאי שגם טיפולים אלו יינתנו לפי הצורך במסגרת חוק בריאות ממלכתי. הוא ציין כי לדעתו בשל יכולותיה האינטלקטואליות התקינות לא יקשה עליה להשתלב בעבודה רגילה לפרנסתה. היא גם לא תזדקק לאפוטרופוס. כמו כן תזדקק למעקב רפואי נוירולוגי ואורתופדי לפחות פעם בשנה בכל תחום, לרכב מותאם, לכיסא גלגלים רגיל וממונע ואביזרי שיקום שמסופקים לנכים עם מגבלות דומות על ידי המדינה. כמו כן תזדקק לדיור מותאם הכולל דירה בקומת הקרקע או מעלית ודלתות רחבות המאפשרות מעבר כיסא גלגלים.

      

102. כאמור, שני המומחים בתחום הנוירולוגיה לא נחקרו על חוות דעתם. המומחים מסכימים שנכותה הרפואית של הקטינה בגין שיתוק המוחין עומדת על הדרגה הבינונית, דהיינו נכות בת 80%. ד"ר מנשקו חווה דעתו שלתובעת נכות נוספת בגין ליקוי קוגניטיבי ועיכוב התפתחותי. פרופ' אור-נוי לא שלל זאת. הוא ציין באופן כללי כי עדיין קשה לדעת מהי חומרת קשיי הלמידה, אשר לדעתו אינם מקנים נכות, וכן ציין שלדעתו יכולותיה האינטלקטואליות של הקטינה תקינות. חוות דעתו של ד"ר מנשקו מתיישבת עם העובדות שתוארו על ידי התובעת, שלא נסתרו, לפיהן הקטינה סובלת מקשיי למידה וקשיי קשב וריכוז ונזקקת לתגבור בלימודים ועם העובדה שצוינה על ידי פרופ' אור-נוי כי בעת בדיקתה, כשעלתה לכיתה ב', עדיין לא רכשה מיומנויות קריאה והבנת הנקרא. בנסיבות אלו ונוכח הראיות שהוצגו, מקובלת עלי חוות דעתו של ד"ר מנשקו כי לקטינה נכות נוספת בגין ליקוי קוגניטיבי והפרעת קשב התפתחותית ואיני סבורה שניתן לאמץ המסקנה אליה הגיע פרופ' אור-נוי כי לא קיימת ולא צפויה נכות כזו. אני מעמידה את נכותה הרפואית של הקטינה על 100%.

      

     הפגיעה התפקודית והפסדי השכר

      

103. התובעים טוענים כי לאור הממצאים בבדיקת שני המומחים ולאור מגבלותיה של הקטינה אין מקום לטענה כי הקטינה תוכל להשתלב בעבודה רגילה. פרופ' אור-נוי שקבע שלא יקשה עליה להשתלב בעבודה רגילה כלל אינו מפרט בחוות דעתו באלו עבודות תוכל להשתלב. אפילו עבודה מוגנת פשוטה ביותר היא עבודה שדורשת שימוש בידיים והקטינה אינה מסוגלת להשתלב בה. לפיכך, טוענים התובעים, יש להעמיד את נכותה התפקודית של הקטינה על 100%. התובעים טוענים עוד כי נוכח העובדה שהקטינה אובחנה לאחרונה עם סוכרת ולכן לא צפויה להתגייס לצה"ל יש לחשב הפסדי שכר מלאים מגיל 18 ועד גיל 67 בהתאם לשכר הממוצע במשק.

      

104. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי הקטינה לומדת בבית ספר רגיל. היא טוענת שלא צורפו תעודות מבית הספר לצורך מתן עדות על ציונה, רמת לימודיה וכד', וחזקה שצירוף ראיות אלו היה מוכיח שהתובעת היא תלמידה טובה שתוכל לבחור לעצמה מקצוע בהמשך. מעבר לכך, טוענת הנתבעת, לא צורף תיעוד רפואי עדכני. פרופ' אור-נוי ציין בחוות דעתו שאין מניעה שהקטינה תעסוק בעבודה רגילה לפרנסתה והוא לא נחקר על כך. הקטינה מתניידת באמצעות כיסא גלגלים באופן עצמאי ומתפקדת בביתה באופן עצמאי. ד"ר מנשקו לא התייחס ליכולתה של הקטינה לעבוד, למרות שעיין בחוות דעתו של פרופ' אור-נוי שנכתבה מאוחר יותר, ומכאן שהוא מסכים לכך שהיא יכולה לעבוד בעבודה רגילה שתתאים ליכולותיה. הנתבעת טוענת שאין לקטינה הפסדי שכר. לטענת הנתבעת היא בעלת כושר השתכרות והיא תוכל לעבוד בכל עבודה מתאימה למי שמתנייד באמצעות כיסא גלגלים. הנתבעת מציעה פיצוי גלובלי בסך 100,000 ₪ בגין הפסדי השתכרות.

      

105. טענות התובעים מקובלות עלי. הקטינה סובלת משיתוק מוחין בארבעת הגפיים. היא אמנם לומדת בבית ספר רגיל, אך היא מלווה בסייעת צמודה. היא זקוקה להשגחה ולעזרה בפעולות רבות, הן בניידות, הן במוטוריקה עדינה והן בפעולות היום-יום ואינה עצמאית. היא סובלת גם מבעיות ראיה, להן לא ניתן ביטוי בשלב זה במסגרת הנכות הרפואית. מראיות התובעים עולה שלקטינה קשיי למידה וקשיי קשב וריכוז, וככל שרצתה הנתבעת לסתור טענות אלו ולטעון שהמצב שונה, רשאית הייתה לפנות למוסדות הלימוד ולבקש את תיקה האישי ואת גיליונות הערכה לאורך השנים, או אף לזמן לעדות מי מהצוות החינוכי של הקטינה, אך היא לא עשתה כן ולא הציגה ראיות כלשהן מטעמה. נוכח הנתונים הידועים כיום, לא ניתן להגיע למסקנה כי הקטינה תוכל לעסוק אפילו בעבודה מוגנת כלשהי בעתיד באופן קבוע. כיון שמדובר בקטינה אשר מצבה הרפואי והתפקודי בעתיד לא ידוע, ומקום בו מדובר בנכות רפואית גבוהה ובמצב מורכב, המשלב מוגבלויות במספר תחומים, יש לאמץ לטעמי במקרה זה החזקה הקובעת שלגבי קטינים הנכות הרפואית תשקף באופן רגיל גם את הפגיעה התפקודית. הפסדי ההשתכרות של הקטינה יחושבו, אם כן, לפי נכות בת 100% ולפי השכר הממוצע במשק. השכר הממוצע במשק עומד כיום על סך 13,646 ₪. מגיל 18 ועד גיל 20 יחושב הפיצוי על בסיס הפסד בשיעור 70% מהשכר הממוצע במשק. לא אוכל לקבל טענת התובעים כי יש לחשב ההפסד על בסיס ההנחה שהקטינה לא הייתה צפויה לשרת בצבא בשל מחלת הסוכרת. הטענה נטענה לראשונה בסיכומים ולא הוצגו ראיות מספקות לתמיכה בה. הפיצוי לתקופה זו יעמוד לאחר הוון על 203,373 ₪. מגיל 20 ועד גיל 67 – סכום הפיצוי המהוון יעמוד על 3,556,863 ₪. לסכום הפיצויים יתווספו הפסדי פנסיה בשיעור 12.5%, 470,030 ₪.

      

     עזרת צד שלישי

      

106. התובעת ציינה בתצהירה כי החל מספטמבר 2014 הקטינה נמצאת במסגרת חינוכית רגילה עם סייעת צמודה (גן ובהמשך בית ספר) ומשעה 13:00 היא בבית עם מטפלת עד השעה 17:00, אז היא מגיעה הביתה ומחליפה את המטפלת. נוסף לכך, המטפלת נמצאת עם הקטינה בבית כשהיא או כאשר הסייעת חולות כי הקטינה אינה יכולה להיות בבית הספר ללא סייעת. שכרה החודשי הרגיל של המטפלת הוא 4000 ₪ ובחודשים בהם היא נדרשת להגיע יותר הוא יכול להגיע גם ל – 8000 ₪. המטפלת שעבדה עמם סיימה עבודתה במאי 2023 כי חלתה ומאז התובעת משלמת למישהי זמנית באופן לא מדווח שכר של 75 ₪ לשעה. בחקירתה ציינה כי המטפלת, ולריה, עבדה אצלם כ – 8 שנים (עמ' 24).

      

107. התובעים טוענים כי פרופ' אור-נוי לא חלק על קביעתו של ד"ר מנשקו לפיה הקטינה תזדקק להמשך טיפול אישי והשגחה צמודה ע"י מטפלת סיעודית ולכן יש לקבל קביעה זו. לא יכולה להיות מחלוקת כי הקטינה אינה יציבה גם כאשר היא מתניידת עם אביזרי עזר, ידיה אינן פונקציונליות, היא זקוקה לסיוע בכל פעולות היום-יום לרבות הלבשה והגיינה, זקוקה לסיוע בקימה מישיבה או שכיבה וללווי מבוגר גם כשהולכת לשירותים. היא אינה יכולה להישאר לבדה ולו לרגע וזקוקה לעזרה והשגחה לאורך כל שעות היממה. התובעים טוענים כי יש להעריך הפיצוי מגיל 3 ועד גיל 6 לפי 6500 ₪ לחודש, מגיל 6 ועד גיל 18 לפי 10,000 ₪ לחודש ומגיל 18 ועד תום תוחלת החיים, גיל 85.5, לפי ההלכה שנקבעה ב- 3375/99 אקסלרד נ' צור שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4)450 (2000) (להלן: פס"ד אקסלרד) לפי עלות עובד זר, 18,340 ₪ נכון להיום.

      

108. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי לתובעת הייתה בייביסיטר במשך 8 שנים שההוצאה עליה הסתכמה בממוצע ב – 4000 ₪ לחודש, כך שאין מקום לדרך החישוב הנטענת על ידי התובעים. הנתבעת טוענת כי גם קצבת ילד נכה ששולמה לתובעים הייתה בשיעור 50%, מה שמלמד שהקטינה אינה מוגבלת בתפקודה באופן משמעותי. מעבר לכך, קיימת זכאות להנחה בארנונה, בנקודות זיכוי במס, להטבות במשרד הבריאות והנחות נוספות. הקטינה מתניידת בכיסא גלגלים שאינו ממונע, מה שמעיד על יכולות מוטוריות תקינות. הנתבעת מציעה פיצוי מגיל 3 ועד היום לפי 4000 ₪ לחודש. מהיום עד גיל 18 העזרה שתידרש תהיה פחותה ומוצע פיצוי לפי 2000 ₪ לחודש. מגיל 18 עד תום תוחלת החיים מוצע פיצוי לפי 4 שעות ביום, כולל תחזוקת הבית, 6000 ₪ לחודש.

      

109. לאחר שבחנתי את כלל השיקולים הנוגעים להיקף ולטיב העזרה שנדרשה ותידרש לקטינה ואת הראיות שהוגשו, לרבות שווי עזרת ההורים, אני מעמידה את סכומי הפיצוי לפי התקופות השונות כדלקמן: מגיל 3 עד היום וכן עד גיל 18 – הקטינה במסגרת ולאחר מכן בביתה. בעת שהיא בביתה היא נזקקת ותזדקק לסיוע ברוב פעולות היום יום ולהשגחה מתמדת. בהתחשב בכך שבגילאים צעירים נדרשים טיפול והשגחה מלאה גם במהלכם הרגיל של הדברים, במקביל לפיתוח העצמאות של הילד והפחתת הצורך בעזרה צמודה באופן הדרגתי, אני מעריכה הפיצוי מגיל 3 עד גיל 6 לפי סכום של 4500 ₪ לחודש – סה"כ סכום של 162,000 ₪. מגיל 6 עד היום – לפי סכום של 7000 ₪ לחודש, סה"כ סכום של 763,000 ₪. מהיום עד גיל 18 לפי סכום של 7000 ₪ לחודש, סה"כ לאחר הוון – 240,705 ₪. לסכומי הפיצוי בגין העבר תתווסף ריבית מאמצע תקופה.

      

110. עבור התקופה מגיל 18 ואילך – הקטינה תזדקק לעזרה ולהשגחה צמודה לכל תוחלת חייה, 84 שנים. עם זאת, הטיפול האפקטיבי שיידרש הוא של מספר שעות ביום כי הקטינה מתניידת בעזרת אביזרים, מסוגלת לתקשר עם סביבתה, שולטת על הסוגרים ואוכלת עצמאית אוכל שמוגש לה. בנסיבות אלו, איני סבורה שיש הצדקה לפסיקת פיצוי על בסיס הסכום שנפסק בפס"ד אקסלרד, הדן בצרכי הסיעוד של נפגע קשה הרתוק למיטתו. בנסיבות העניין, אני מעמידה את גובה הפיצוי החודשי בגין עזרת צד שלישי מגיל 18 ואילך על סכום של 11,000 ₪ לחודש. סכום הפיצוי הכולל המהוון עומד על 3,469,137 ₪.

      

      

     הוצאות רפואיות ופרא רפואיות

      

111. התובעת ציינה בתצהירה כי חלק מהטיפולים שקיבלה ומקבלת הקטינה נלקחו ונלקחים באופן פרטי – פיזיותרפיה, מורה להוראה מתקנת, ריפוי בעיסוק, טיפול בבעלי חיים, שיעורי מתמטיקה ואנגלית. גם ההוצאות בגין הגיבוס משולמות על ידי התובעים באופן פרטי. כיום הקטינה מקבלת פיזיותרפיה באופן פרטי פעמיים בשבוע וריפוי בעיסוק והידרותרפיה פעם בשבוע בסבסוד קופת חולים או העירייה. טיפול רגשי היא מקבלת בבית הספר ולתובעת אין אפשרות לממן לה טיפול מעבר לכך. הקטינה נדרשת למעקב עיניים פרטי אחת לשנה ולמעקב אורתופד. בינואר 2020 עברה ניתוח להארכת גידים בבי"ח אסותא בעלות של 31,400 ₪.

      

112. התובעים טוענים בסיכומיהם כי מגיל קטן ועד היום הם נדרשים להוצאות רפואיות רבות בגין מצבה של הקטינה: תוספת נוטרן; משקפיים ומעקב רופא עיניים פרטי; הזרקת בוטוקס וגיבוס הקרסוליים על רקע החמרה בספסטיות; ניתוח להארכת גידים; פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה; טיפול בבעלי חיים. על רקע ליקויי הלמידה היא מקבלת שיעורי תגבור והוראה מתקנת, מתמטיקה ואנגלית. לכך מתווספות הוצאות הנסיעה לטיפולים. היא זקוקה גם לטיפול רגשי שבשלב זה אין באפשרותה לממן. ההוצאות האמורות הן מעבר להוצאות הממומנות על ידי קופת החולים והמסגרות החינוכיות. מפאת תורי המתנה ארוכים, זמינות ואיכות המטפלים טופלה באופן פרטי. התובעים מעריכים את סכום הפיצוי הנדרש בגין ראש נזק זה על 1,500,000 ₪ לעבר ולעתיד.

      

113. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי הוצאותיה הרפואיות של הקטינה ממומנות על ידי קופת החולים בה היא חברה. יש חובה להקטין הנזק, מה שאינו מתיישב עם טיפולים פרטיים שאינם מועילים או מוסיפים. למעט טיפול פיזיותרפי אחת לשבוע, כפי שקובע פרופ' אור-נוי, לא תזדקק התובעת לטיפולים רפואיים נוספים או להוצאות רפואיות נוספות. הנתבעת מציעה סכום כולל של 200,000 ₪ לעבר ולעתיד.

      

114. אין ספק שהקטינה נזקקה ותזדקק גם בעתיד לטיפולים רפואיים ופרא רפואיים שונים ובהם פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, טיפול רגשי ועוד, אך היא זכאית למרבית הטיפולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994. כמו כן היא מקבלת חלק מהטיפולים במסגרת החינוכית ותקבלם עד גיל 18. עם זאת מקובלת עליי הטענה שהקטינה נדרשה ותידרש גם בעתיד לשאת בהוצאות מסוימות שאינן נכללות בסל הבריאות. אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד על סכום כולל לעבר ולעתיד על 480,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

      

     אביזרים

      

115. התובעת ציינה בתצהירה כי התובעים רכשו לקטינה כיסא גלגלים רגיל באופן פרטי בעלות של כ – 7000 ₪ כדי שמשרד הבריאות לא יפחית את הזכאות מכיסא ממונע לכיסא רגיל. הקטינה משתמשת כיום בסדים בעלות של כ- 470 ₪, אותם יש להחליף בכל שנה, בהליכון בעלות של כ – 1400 ₪, אותו מחליפים בכל 3 שנים, בכיסא גלגלים בעלות 7000 ₪ אותו מחליפים בכל 5 שנים, בקביים ובטריפוד לתרגול הליכה בעלות של 300 ₪ כל אחד, בעמידון לתרגול עמידה יומיומי המושכר בעלות של 300 ₪ לחודש ולאחרונה נקנה אחד בעלות של 10,000 ש"ח כי לא נמצא מכשיר מתאים בהשאלה, והיא זקוקה גם לכיסא רחצה. התובעים עותרים לפיצוי בראש נזק זה בסך 400,000 ₪ לעבר ולעתיד. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי למעט כיסא רחצה ומיטה מתכווננת יתר האביזרים ממומנים על ידי המדינה והרשויות. הנתבעת מציעה פיצוי כולל בסך 100,000 ₪ לעבר ולעתיד.

      

116. לאחר ששקלתי טענות הצדדים וחומר הראיות ובשים לב שאכן רוב הציוד והאביזרים ממומנים על ידי המדינה אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד על סכום של 220,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

      

     התאמת דיור

      

117. אין חולק שהקטינה זקוקה ותהיה זקוקה לדירה מונגשת עם מקום למטפל. התובעים טוענים כי ההפרש בין המחיר הממוצע של דירת 3-2.5 חדרים ושל דירת 4.5-4 חדרים במחוז חיפה, שמאפשרת מגורי מטפל, הוא 500,000 ₪, ללא התחשבות בעלות של התאמת הדירה. במקרה דנן, בהיות ההורים גרושים, יש לבצע התאמות לשתי דירות ולא לאחת. סכום הפיצוי המתבקש בראש נזק זה הוא 1,200,000 ₪.

      

118. הנתבעת טוענת שלא הוכחה כל טענה בדבר הצורך בהתאמת דיור בשיעורים אותם מבקשים התובעים. אין זו חובת הנתבעת לממן התאמת דיור לשתי דירות רק משום שההורים גרושים. התובעת עצמה העידה שהתובע 3 כלל לא היה מעורב בגידול ובטיפול בקטינה ולכן אין מקום לדאוג להתאמת דירת מגוריו. הנתבעת מציעה פיצוי בסכום של 300,000 ₪.

      

119. לאחר שקילת כלל הנסיבות, כאשר טענת הנתבעת כי אין עליה חובה לממן התאמת דיור לשני מקומות מגורים מקובלת עלי, וכן בהעדר ראיות מספקות בנושא זה, אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד בראש נזק זה על סכום כולל של 550,000 ₪, כולל ריבית.

      

     ניידות

      

120. מוסכם בין הצדדים כי הפיצוי בגין ניידות יקוזז מול קצבת הניידות שמקבלת ותקבל הקטינה.

      

     כאב וסבל

      

121. התובעים עותרים לפיצוי בסך 1,200,000 ₪ בראש נזק זה. הנתבעת טוענת שבמקרים דומים בפסיקה נפסקו סכומים בשיעור 800,000 ₪ אלא שבפסקי דין אלו יש התייחסות משמעותית לקיצור בתוחלת החיים כחלק מהנזק. בענייננו אין קיצור בתוחלת החיים ולכן מוצע פיצוי בסך 500,000 ₪.

      

122. בנסיבות העניין, בהתחשב בפגיעתה של הקטינה שמתמודדת עם נכות קשה שמגבילה ותגביל אותה בכל תפקודי היום – יום, אך בשים לב שבענייננו לא קיים פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים, אני מעמידה את גובה הפיצוי בגין כאב וסבל על 800,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

      

     פיצויים לתובעים 3-2

      

123. התובעת ציינה בתצהירה כי כל הנטל היומיומי של הטיפול בקטינה נפל עליה, מה שהרע את מצבה הנפשי וכן פגע בקידום הקריירה שלה. היא ציינה שהחלה טיפולים נפשיים וכי היא ממשיכה להיות מטופלת עד היום. במאי 2016 החלה לעבוד בטכניון כמהנדסת מעבדה ותפקיד זה היא ממלאה עד היום. היא ציינה כי למרות שהיו לה 3 תארים מהטכניון ויכלה להשתלב בתעשייה בקלות ובשכר גבוה מאד נאלצה בלית ברירה להישאר לעבוד בטכניון כי אי אפשר היה להשאיר את הקטינה לבדה והיא הייתה צריכה להיות זמינה לטיפולים ומעקבים. לעומת התובעת, התובע 3, בעל אותה ההשכלה, השתלב בתעשייה כמהנדס חשמל בשכר של כ – 45,000 ₪. אם הייתה הקטינה בריאה גם התובעת הייתה משתלבת בעבודה ובשכר דומה. מערכת היחסים של התובעת והתובע 3 נפגעה והם נפרדו.

      

124. התובעים טוענים בסיכומיהם כי התובעת תזדקק לטיפול נפשי לפחות עד שהקטינה תהיה בת 21 ולאחר מכן בתדירות פחותה. הפיצוי המתבקש בגין כך לעבר ולעתיד עומד על 289,762 ₪. עוד טוענת התובעת כי קיימת פגיעה מהותית בפוטנציאל ההשתכרות שלה, באופן נפרד מהנזק הכלכלי שנגרם בגין הצורך בעזרה, ובגין כך יש לפצותה בסכום של 1,000,000 ₪. התובעים 3-2 עותרים עוד לפיצוי בגין כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה וזאת בגין כך שלאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית נמנעה מהם האפשרות להפסיק את ההיריון ולמנוע את לידתה של הקטינה.

      

125. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי לא צורפה כל חוות דעת לעניין נזק נפשי לתובעת או בעניין פגיעה בפוטנציאל ההשתכרות של התובעת וככל שחפצה להוכיח נזק משני היה עליה לצרף חוות דעת רפואית כמקובל. לגבי פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה טוענת הנתבעת כי אין מקום לפיצוי בגין נזק זה.

      

126. איני רואה מקום לפסוק פיצויים נוספים לתובעים 3-2 במסגרת הליך זה. התובעת לא ביקשה במסגרת התביעה להכיר בה כנפגעת משנית, לא הוגשה חוות דעת בעניין זה ואין מקום לדון בטענה זו. הפיצוי בגין טיפול ההורים בקטינה נלקח בחשבון במסגרת הפיצויים בגין עזרת צד שלישי. אשר לעילת ההורים המתבססת על טענת הולדה בעוולה כלפי הנתבעת – הרי שהיא נדחתה, כמפורט בפרק החבות.

      

     ניכויים

      

127. מסכום הפיצויים יש לנכות את גמלאות המוסד לביטוח לאומי שקיבלה ותקבל הקטינה בגין נכותה מושא התובענה – ילד נכה, נכות כללית ושירותים מיוחדים, בהתאם לחוות דעת אקטואריות מעודכנות שתיערכנה על ידי הנתבעת על בסיס הקביעות בפסק דין זה. אין לנכות קצבת ניידות. יוער כי הנתבעת ציינה שצרפה לסיכומיה חוות דעת אקטואריות אך לא צורף דבר לסיכומים. נושא מחלת הסוכרת של הקטינה לא עלה במהלך ניהול התיק, לא בהקשר של נכות רפואית, מגבלות תפקודיות ונזקים שאינם קשורים למחלתה מושא התובענה, ולא בהקשר של ניכויים. לפיכך, איני רואה מקום להתחשב בנושא זה, שעלה רק במהלך סיכומי התובעים, במסגרת פסק הדין.

      

     סיכום

      

128. התובעת זכאית למחצית מסכום הפיצויים שנפסק, לאחר ניכויי המוסד לביטוח לאומי כמפורט לעיל. ליתרה יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 23.6% והוצאות משפט בסך 96,515 ₪ בהתאם לקבלות שצורפו לסיכומי התביעה, כל הוצאה בתוספת ריבית שקלית מיום הוצאתה ועד יום ההחזר בפועל. כל הסכומים ישולמו בתוך 30 ימים.

      

     ניתן היום, ג' כסלו תשפ"ו, 23 נובמבר 2025, בהעדר הצדדים.