פסק-דין בתיק ע"נ 48094-09-11

העובדות:

זהו ערעור על החלטת המשיב מיום 24.7.2011, לפיה  המשיב קיבל כי חוות הדעת הרפואית של ד"ר ציק מתאריך 19.4.2010 שהגיש המערער היא "ראיה חדשה "המצדיקה עיון מחדש בהחלטה קודמת. אולם לגופו של עניין ולאור חוות דעת רפואית מטעם המשיב מתאריך 24.4.2011 אין קשר בין התפתחות הכולסטטומה באוזן שמאל והניתוחים שעבר המערער לבין שירותו הצבאי.

בנימוקי הערעור נטען כי המערער התגייס לשירות חובה בשנת 1995, שירת כלוחם וסגן מפקד דבורה בחיל הים. במסגרת שירותו עסק בצלילות והיה חשוף לקור, לחות, רוחות ונחשף לרעשי ירי. במהלך השירות החל לסבול מדלקות חוזרות באוזן שמאל אולם רק לאחר חודשים ארוכים נעשה בירור מעמיק שבסופו שנותח פעמיים. לדעתו יש קשר בין תנאי השירות לדלקות החוזרות באוזן שמאל מחלת הכולסטטטומה וניתוח המסטואידקטומיה רדיקאלית באוזן שמאל. כאשר המערער התלונן על כאבים והפרשות באוזן שמאל לאחר צלילה קיבל טיפול מקומי בטיפות אוזניים בלבד ולמרות תלונות חוזרות לא הופנה לבירור יסודי. רק שנה מאוחר לתלונות באוקטובר 1996 בבדיקת CT  נמצאה עדות לכולסטטומה ובוצע ניתוח הסרה של פוליפ. בהמשך נדרש גם ניתוח לטיפול בכולסטטומה אשר הצבא סרב לממנו והמערער ביצע במסגרת קופת חולים לאחר השחרור. למרות התלונות החוזרות ונשנות המשיך המערער לשרת בים, היה חשוף לאותם תנאי שירות ובלחץ מפקדיו גם יצא לקורס סגן מפקד דבורה.

המשיב ביסס את החלטתו על חוות דעתו של ד"ר ראובן בן טובים, מומחה למחלות א.א.ג. מיום 24.4.2011 ועל חוות דעת רפואית של ד"ר הימלפרב מיום 6.1.1999.

ד"ר הימלפרב בחוות דעתו מציין כי בילדותו המערער תמיד סבל מנזלת באופן תמידי ומדלקות אוזניים. המערער החל לסבול מדלקת כרונית באוזן שמאל מספר חודשים לאחר גיוסו לצה"ל ולאחר בדיקות אובחן כסובל מדלקת כרונית של האוזן השמאלית. בשל תהליך זה נותח פעמיים והניתוח האחרון היה מסטואידקטומיה רדיקלית משמאל. המערער מתלונן על ליקוי שמיעה וטינטון באוזן שמאל וחוסר חוש טעם בקדמת הלשון משמאל. לדעת ד"ר הימלפרב אין זה סביר כי הדלקת נוצרה תוך מספר חודשים מתחילת שירותו כשאין כל נתון בתנאי שירותו היכול לגרום לדלקות חוזרות באוזניים. המערער סובל מנזלת כרונית שהיא אחת הסיבות להתפתחות תהליכים חולניים באוזניים ולדלקות אוזניים. תהליך כרוני זה גרם לתהליך מתמשך באוזן אשר פרץ לחוץ מספר חודשים לאחר גיוסו וללא קשר לתנאי שירותו. חוסר חוש הטעם בקדמת הלשון הוא על רקע פגיעה בעצב בעת הניתוח והמדובר בפגיעה סבירה בהתחשב בניתוח שעבר.

ד"ר בן טובים בחוות דעתו, מציין כי כחודשיים בלבד לאחר תחילת שירותו בספינה, התלונן המערער על כאבי אוזן שמאל שהחלו ממש בסמוך לתחילת שירותו. המערער אומנם ציין כי מדובר בכאבים שהחלו לאחר צלילה אבל אין כל דו"ח פציעה או רישום על איזו צלילה מדובר ובאיזה הקשר. לדעתו אם נוצרת התנקבות תופית מצלילה ישנם כאבים עזים באוזן ולעיתים דמם מיידי. באותו ביקור ראשוני באוקטובר 1995, הרופאה כותבת שזיהתה תעלה בצקתית ללא הפרשות וללא אודם ומציינת שלא ראתה את התופית כנראה עקב בצקת התעלה. הרופאה נתנה לו טיפות וציידה אותו בטופס 103 לבדיקת רופא א.א.ג. אולם הדיווח הבא הוא כחצי שנה לאחר מכן כאשר הופנה על ידי רופא אחר לא.א.ג. ברמב"ם עקב נסיגה בשמיעה. מאז הדלקת הראשונית עברה כשנה ומחצה עד לביקורת אצל ד"ר שפירא ועד אז התמונה הקלינית היתה של דלקת אוזן כרונית חוזרת. אף על פי שהרופאים עד אז ניסו לאתר חומר קרן החומר לא זוהה עד 4.5.97 ואז הופנה החייל מיד על ידי ד"ר שפירא לניתוח. החייל הוא שביקש לא להינתח ודחה את הניתוח פעמיים. בסופו של דבר רק בחודש 12/97 פונה לרופא אחר שממליץ גם הוא על ניתוח ואז הוא פונה שנית לד"ר שפירא שמתאם ניתוח לחודש מרץ 1998. החייל נבדק וטופל לסירוגין במסגרות רפואיות רבות מאוד וההתנהלות הרפואית בעניינו היתה ללא דופי. באשר לקשר בין מחלת הכולסטטומה לתנאי השירות מציין ד"ר בן טובים שהיסוד האטיופטוגני להתפתחות הכולסטטומה היא האטיופטגנזה הקלאסית המתוארת בספרות הרפואית ולא הטיפול במסגרת הצבאית. מהעבודה היומיומית ברור שלעיתים עוברות מספר שנים של מעקב אחרי דלקות אוזניים עם הפרשות עד אשר יופיע חומר קרן וללא סימנים מוקדמים.  כאמור המערער טופל על ידי רופאים רבים כולל שלושה רופאי א.א.ג בכירים וכל זאת במהלך כשנה וחצי. הדחיות אם היו נבעו מבקשות החייל עצמו והעדר טיפול גם לאחר שהופנה מלכתחילה לרופא א.א.ג. תנאי השירות לא גרמו להתפתחות הכולסטטומה. מדובר בתהליך תחלואי אשר הוא ביסוד הבעיה האטיולוגית אשר מצאה את ביטויה החמור בצד שמאל ואת ביטויה המינורי בצד ימין. המערער סובל כבר מגיל 12 מאפיזודות חוזרות של URTI . גם במהלך השירות הצבאי לא נצפה קצב מוגבר על פי הרישומים הרפואיים מאפיזודות שהיו טרם השירות. נוסף על כך הדלקת הראשונה על פי הדיווחים של המערער עצמו החלה כמה ימים או שבועות מספר לאחר תחילת שירותו על הספינה כך שאין קשר בינה לבין תנאי השירות, לא של גרימה ולא של החמרה.

המערער מסתמך על חוות דעתו של ד"ר דניאל ציק מיום 19.4.2010. גם הוא מציין כי בילדותו עבר המערער ניתוח להסרת אדנואידים ובשנת 1992 אובחן כסובל מפוליפ אפי כוהנלי. ד"ר ציק מציין כי עובדה היא שהמערער חלה במהלך שירותו הצבאי בכולסטטומה באוזן שמאל. באשר לקשר הסיבתי הרפואי הוא מסביר כי המחלה מוגדרת כרקמת עור שאיננה במקומה, עור שיכול לחדור לתוך החלל של האוזן התיכונה. כאשר מתרחשת תופעה כזו מתפתחת בחלל האוזן התיכונה ציסטה של עור הקרויה כולסטטומה, היא הולכת וגדלה עם הזמן, צוברת תוכן קשקש ונוטה להזדהם. ככל שהכולסטטומה גדלה היא לוחצת על האיברים מסביבה ומפרישה אנזימים אשר גורמים להרס עצמות השמע ולהרס הקירות של האוזן התיכונה. היא עלולה עם הזמן גם להתפשט לכיוון חללים שמאחורי האוזן התיכונה ובמקרים שהטיפול מתעכב עלולה להתפשט ולפגוע באוזן הפנימית. כתוצאה מכך יכול ויגרמו ירידת שמיעה תחושתית, טינטון, הפרעות שיווי משקל ופגיעה בחוש הטעם. במקרים חמורים ומוזנחים במיוחד עלולה להרוס את גבולות עצם האוזן ולפלוש לכיוון קרומי המוח והמוח. מחלה זו אינה חולפת ללא טיפול ניתוחי. כאשר היקף המחלה מוגבל ניתן לבצע ניתוח מסתואיד שמרני הנערך בשני שלבים ובסופו מרחיקים את הכולסטטומה ומשקמים את השמיעה ואת המבנה האנטומי הטבעי של האוזן. אם הניתוח עולה יפה רבים סיכוייו של המנותח להחלים מהמחלה. כאשר המחלה מאוד מפושטת יש לבצע ניתוח רדיקאלי ויש צורך לנקות את האוזן כל מספר חודשים ולמשך כל חיי המטופל. כך קרה גם במקרה הנדון שתוצאות הניתוח עדיין קיימו אובדן שמיעה גדול בניגוד לניתוח השמרני.

במקרה דנן מן הראוי היה להעביר את המערער לתפקיד "יבש" כבר בסוף 1995 כאשר התלונן על דלקות אוזניים חוזרות והואיל והדבר לא נעשה המדובר בהתנהלות רפואית לא נאותה שהחמירה את מחלתו ופגעה בסיכוייו להיות מטופל באמצעים פחות רדיקליים. עניינו של המערער היה איטי, ולא איבחנו כי המדובר במקרה חירום רפואי. היה על המערער להמתין כשנה לבדיקת CT  ולמעלה משנתיים לסיום שירותו לקבלת הטיפול הניתוחי הראוי.

המערער הגיש תצהיר במקום עדות ראשית והסתמך בכל הנוגע לצד העובדתי גם על חבריו לשירות מר דוד אקרמן ומר משה טברו.

לתוכן החקירות הנגדיות נתייחס במידת הצורך בפרק הבא.

פסק הדין:

ההלכה הפסוקה קבעה, כי על התובע תגמולים על-פי חוק הנכים מוטל הנטל להוכיח את תביעתו בחזקת "המוציא מחברו עליו הראיה". ראה לעניין זה ע"נ 192/95 ק. התגמולים נ. הכט פד"י מ"ד (3) עמ'  646.  בעמ' 654 החייל הלוקה בנכות זכאי לגמול על-פי חוק הנכים רק אם המחלה שפקדה אותו ארעה בזמן שירותו הצבאי ועקב שירות זה. על התובע להוכיח קיום קשר סיבתי בין הנכות לבין השירות באופן "מתקבל מאד על הדעת".

אין ספק במקרה דנן, כי המחלה פרצה בזמן השירות. על המערער מוטל הנטל להוכיח כי המחלה היא עקב השירות.

מן הבחינה העובדתית שוכנענו כי מתחילת שירותו המערער  נדרש באופן קבוע לטבול במים הן בצלילות ממש והן בטבילת הראש במים לרבות הרטבת האזניים.עדות המערער בעניין זה לא נסתרה והיא נתמכה בעדות מר משה טברו ודוד אקרמן.

מן הבחינה הרפואית אנו מעדיפים את חוות דעתו של המומחה מטעם המערער בהסתייגות מסויימת אותה נפרט:

הסיבות להופעת רקמת הכולסטאטומה שונות,והשכיחות יותר הן דלקת כרונית של האוזן התיכונה והתפתחות מלידה של שאריות תאי אפיתל בחללי זיז הפיטמה.

למערער עבר רפואי קודם של דלקות אזניים ונזלת כרונית מילדותו והדבר עולה בברור מתיקו הרפואי.כך למשל מצאנו בתיקו הרפואי בשנת 93,כשנתיים לפני הגיוס בשני מקרים אבחנה של RHINITIS CHRONIC.קיימים מסמכים רפואיים בעברו שעניינם תלונות הנוגעות למערכת הנשימה.גם אם כאן המדובר בדלקת אזניים קיומן של דלקות במערכת הנשימתית משליך גם על האזניים.מי תוקע כף לידנו כי דלקות האזניים שהחלו בצבא הן שגרמו לכולסאטומה ולא הדלקות שהיו קודם לגיוסו?תהליך דלקתי במערכת הנשימה עובר בקלות לאזניים.אי אפשר לדעת בברור מהי הסיבה הישירה לפרוץ המחלה ואיננו יודעים  בוודאות גם מתי היא התחילה.גם המומחה  ד"ר ציק מודה בחקירתו הנגדית כי אזניים של אדם בריא הבאות במגע עם מים לא ינזקו. מקובל עלינו כי מגע עם מים,חשיפה לרוח וצלילות שאין לנו ספק כי היו מנת חלקו  של המערער מתחילת שירותו, החמירו את מצבו כפי שהיה עוד טרם גיוסו.

באשר לטיפול הרפואי שקיבל:

המערער מסיבות לא ברורות לא פנה לרופא אף אוזן גרון למרות שהופנה אליו מיד עם התלונה ראשונה וזאת במשך כחצי שנה.נוסף על כך דחה את הניתוח  לכריתת זיז הפיטמה(מסטואיד) פעמיים מיוזמתו.העיכוב בטיפול היה בחלקו ברשלנותו הוא.הפנייה האחת לרופא לראשונה אינה מחייבת מן הבחינה הרפואית העברתו לתפקיד"יבש" ובוודאי שאינה מחייבת אבחון כולסטטומה או ניתוח מסטואידקטומיה.אולם, מעת שהתבררה התמונה הקלינית של דלקת אוזניים כרונית היה מקום  מן הבחינה רפואית להמליץ לממונים עליו להעבירו לתפקיד "יבש".נוסף על כך מעת שהתקבלה תוצאת ה-CT  מ-22.10.96 היה מקום  לנתחו לאלתר.