פסק דין בתיק חב"ר 234-11-12

העובדות כפי שעלו מחומר הראיות:

1.         התובע חבר בקופ"ח לאומית ומבוטח ב"לאומי זהב".

2.         בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע סל השירותים שלו זכאים המבוטחים. תכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) הפועלות במסגרת קופות החולים הופעלו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואושרו על-ידי משרד הבריאות.

3.         תכניות השב"ן הרחיבו את סל שירותי הבריאות בתמורה לתשלום חודשי. שירותים שאינם כלולים במסגרת השב"ן מאושרים בכפוף לקבלת אישור הקופה מלכתחילה.

4.         בשנת 2005 או בסמוך לכך החל התובע לסבול מ"טחורים" שלווו בכאבים ובדימום.

5.         התובע טופל על-ידי ד"ר ורבין במרפאת הקופה.

6.         הרופא המטפל של קופת חולים לאומית המליץ לתובע על-ניתוח להעלמת הטחורים הכרוך בהחלמה של מספר שבועות ואשר ממומן ע"י קופת-החולים, (עמ' 4 לפרוטוקול, שורות 30-32 לעדות התובע).

7.         בשנת 2007 פנה התובע למרפאת "סאן" וטופל בלייזר לשם ריפוי מחלתו על-ידי ד"ר גודלשטיין מבית החולים לניאדו. התובע שילם עבור הטיפול סך של 5,800 ש"ח (להלן: "הטיפול").

8          הקופה סירבה לשלם לתובע את הוצאות הטיפול.

10.        התובע פנה לוועדת חריגים, אשר דחתה אף היא את דרישתו.

טענות הצדדים:

לטענת התובע, נאמר לו כי לאחר שיבצע את הטיפול בלייזר, עליו להגיש בקשה להחזר הוצאות. כשהגיש בקשתו, סירבה הקופה לשלם לו את ההוצאות בעבור הטיפול.

לטענת הנתבעת, הטיפול בלייזר לא כלול בסל שירותי הבריאות או בתכנית השב"ן ולכן התובע אינו זכאי להחזר.

הכרעה:

לאחר ששמענו את עדותו של התובע ואת עדות ד"ר אמיר פרידנברג, מנהל רפואי של השב"ן, עיינו במסמכים שצורפו ובחנו את טענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.

האם הטיפול בטחורים בלייזר כלול בסל שירותי הבריאות?

על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 טיפול בטחורים בלייזר איננו כלול בסל השירותים.