הפרשיה שלפנינו, אשר קיבלה את הכינוי "פרשת רמדיה", היא לכל הדעות טרגית ומצערת עד מאוד. בגדרה נגרם מותו של הפעוט, אבישי זיסר ז"ל, וכן נגרמו חבלות חמורות ל-14 פעוטות נוספים. רקע העניין הוא ביבוא מזון כולי לתינוקות שיוצר על ידי חברת "הומנה" בעבור חברת "רמדיה". בשל כשל אנושי, כמות הויטמין מסוג תיאמין בפורמולה הצמחית בשנה הראשונה, לא עמדה בדרישות התקן, וכתוצאה מכך נגרמו התוצאות הקשות מנשוא.
בבית משפט השלום בפתח תקווה (ת.פ. 2613/08 על ידי כב' השופטת ליה לב און- ס. נשיא) הורשע המערער פרדריק בלק בעבירות של גרימת מוות ברשלנות, חבלה ברשלנות, מעשה העלול להפיץ מחלה, קבלת דבר במרמה, הטעיית צרכנים ועבירות נוספות על פי חוק הגנת הצרכן ועל פי חוק התקנים. הוטלו עליו 30 חודשי מאסר לריצוי בפועל וכן מאסרים על תנאי כמפורט בגזר הדין.
המערער, גדעון לנדסברגר, זוכה מעבירות המתייחסות לפרשת רמדיה והורשע בעבירה של אי מילוי תקן רשמי בקשר לדייסות (מחדל שאין לו קשר ישיר ל"פרשת רמדיה"). הוטל עליו קנס בסך של 10,000 ש"ח וחתימה על התחייבות.
כנגד פסק דינו של בית משפט השלום הוגשו שלושה ערעורים:
המדינה ערערה על זיכויו של מר לנדסברגר מהעבירות הקשורות ל"פרשת רמדיה".
מר פרדריק בלק ערער על הרשעתו וכן על חומרת עונש המאסר שהוטל עליו.
מר גדעון לנדסברגר ערער על הרשעתו בעבירה של אי מילוי תקן רשמי.
לאחר שעיינו בהודעות הערעור ושמענו בהרחבה את טיעוני הצדדים, הצענו להם מתווה להסדר טיעון, המשקף לשיטתנו את רמת האחריות שיש לייחס לכל אחד מהמערערים בקשר למחדלי "פרשת רמדיה". הצדדים ניהלו ביניהם מו"מ, והודיעו כי הגיעו להסדר טיעון התואם את המתווה שהצענו.
ב"כ המדינה הצהיר, כי ההסדר הוצג למשפחות הקורבנות, מרביתן הסכימו לו, אחדות לא התנגדו ואילו משפחת שובע, הורי המנוחה ענבר שובע ז"ל, התנגדה.
לאחר שלמדנו לעומקם את טיעוני הצדדים ואת הכרעת דינו המקיפה והיסודית של בית משפט קמא, הגענו למסקנה כי יש מקום להתערב במסקנותיו של בית משפט קמא. להתרשמותנו, הכרעת הדין החמירה יתר על המידה עם המערער פרד בלק, במיוחד בקשר לחומרת עונש המאסר, והקלה עם המערער גדעון לנדסברגר, כאשר פטרה אותו מכל אחריות למחדלים של חברת "רמדיה", אותה ניהל.
סברנו, כי כאשר מתרחשת תקלה כה קשה ביצור מזון כולי לתינוקות, יש להטיל את האחריות בגינה לא רק לפתחו של הגורם המקצועי שהיה מופקד על איכות ובטיחות המוצר, אלא גם על כתפיו של הגורם הניהולי, שחובתו לוודא כי דרך התנהלות החברה מבטיחה שכשלים מסוג זה לא יתרחשו.
חשוב לציין, כי אין מחלוקת שהכשל העיקרי ביצור המוצר מקורו במחדלי חברת "הומנה" הגרמנית. ההחלטה להפסיק את הוספתו של הוויטמין תיאמין לפורמולה שיוצרה עבור חברת "רמדיה", הייתה החלטה עצמאית של עובדי חברת "הומנה", אשר סברו כי די בכמות התיאמין המצויה בחומרי הגלם על מנת לעמוד בדרישות התקן. החלטה זו התקבלה מבלי שבוצעו בדיקות מעבדה מקדימות ומבלי שנבדק המוצר הסופי על מנת לוודא כי יש בו כמות מספיקה של הוויטמין החיוני.
הגורמים בחברת "הומנה" האחראים באורח ישיר למחדל החמור לא הועמדו לדין, לא בארץ ולא בגרמניה. על כך יש להצר. ואולם, את אשמם ואחריותם של עובדי "הומנה" אין להטיל על כתפי המערערים שלפנינו. אחריותם של המערערים, ואין להקל ראש בחומרתה, היא בכישלונם לפקח על איכות המוצרים שיובאו על ידם. בכך הפרו את חובתם כלפי הציבור להבטיח כי המוצר אותו הם משווקים, מוצר חיוני האמור לספק את כל מזונם של תינוקות בני יומם, הוא איכותי ובטוח, ואין בו כדי לסכן את בריאות הפעוטות. בשל מחדלים אלה עליהם לתת את הדין באופן הולם ומידתי.
הפגיעה שנגרמה למשפחות הקורבנות היא קשה מאין כמותה. הורה לא יכול היה להעלות על דעתו כי פעולה טריוויאלית ויומיומית של רכישת מזון לתינוקות תוביל לתוצאות כה קשות. אין ספק, כי הזיכרון לצד הכעס והתסכול, מלווים את המשפחות מידי יום לנוכח הכשל הנורא שהביא לאסונן. לדאבוננו, אין בכוחו של המשפט להביא מזור לצער ולכאב. כל שניתן לקוות הוא שלקחיה של פרשיה זו נלמדו והופקו, וכי מחדל דומה לא יישנה.
בנסיבות המתוארות, סבורים אנו כי יש לאמץ את הסדר הטיעון כפי שהוצג על ידי הצדדים.
לפיכך, ערעורו של המערער, גדעון לנדסברגר, מתקבל והוא מזוכה מהעבירות לפי חוק התקנים.
ערעור המדינה ביחס למר לנדסברגר מתקבל, באופן שהוא מורשע בזאת, על פי הודאתו, בעבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה ברשלנות לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, תשכ"ז-1977.
המערער לנדסברגר יישא בעונש של"צ בהיקף של 400 שעות על פי תוכנית שתוכן על ידי שירות המבחן ותומצא לבית המשפט ומבלי שתידרש החלטה שיפוטית נוספת לצורך הפעלתה.
כן מוטל על מר לנדסברגר מאסר על תנאי לתקופה של 3 חודשים, והתנאי הוא שלא יעבור במשך שנה עבירה לפי סעיף 218 לחוק העונשין. בנוסף מוטל עליו קנס בסך 10,000 ש"ח, אשר שולם.