ל' נ' מכבי שירותי בריאות

בין הצדדים קיימת מחלוקת בשאלת היקף הטיפולים הפארה-רפואיים להם זכאית התובעת, על רקע מצבה הסיעודי.

עיקר העובדות הצריכות לעניין הן כדלקמן:

1. התובעת קטינה ילידת 2002 אובחנה בגין שבעה חודשים כסובלת מתסמונת פראדר ווילי (PRADER WILLI) ובהמשך הדברים, על רקע מחלת חום שהתדרדרה אירעה לה פגיעה מוחית קשה, והיא סובלת מהתקפי אפילפסיה בלתי נשלטים ומפיגור שכלי חמור , ניזונה דרך פיום קיבה (GASTROSTOMY) היא משותקת ב 4 גפיים, תלויה לחלוטין בזולת וזקוקה להשגחה מתמדת.

   התובעת היא מבוטחת של הנתבעת על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

2. עד שנת הלימודים 2012-20013 התובעת למדה בבית ספר שיקומי, באמצעותו קיבלה טיפולים פארה רפואיים בהתאם לצורך ואולם למרבה הצער במהלך שנים אלה חלה הדרדרות במצבה הגופני. במועד שלא בואר, ככל הנראה לקראת סוף שנת 2012 התובעת הוצאה מהמסגרת החינוכית, ומאז היא איננה מתייצבת ללימודים במסגרת חינוכית שמחוץ לבית, והיא שוהה דרך קבע בבית הוריה, ונתונה לטיפולם המסור.

3. בעקבות המעבר לבית, פנו ההורים לנתבעת על מנת להסדיר טיפולים פארה רפואיים. בעקבות הפניה, במהלך השנים אושרו לתובעת סדרות טיפולים פארה-רפואיים מסוגים שונים לרבות פיזיותרפיה, קלינאות התקשורת, ריפוי בעיסוק ווכן אושרו החזרים בגין טיפולי הידרותרפיה.

4. התביעה דנן הוגשה לאחר שבמהלך שנת 2014 חלק מהבקשות של הוריה של התובעת כי ינתנו לה טיפולים פארה-רפואיים נענו באופן חלקי ביותר ולאחר שהתפתחו עימותים בין ההורים לבין הגורמים המוסמכים בקופה לענין נחיצות הטיפולים.

   ברקע המחלוקת עומדת טענת הוריה של התובעת כי היא זכאית לשלושה טיפולים פארה – רפואים בשבוע, ואילו לטענת הקופה, בשים לב למצבה הרפואי הסיעודי, והעדר תוחלת שיקומית, כל אחד מהתחומים (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת) התובעת זכאית לטיפול אחד בחודש בלבד, שמטרתו הדרכת המטפלים הקבועים.

5. בישיבת קד"מ שהתקיימה בפני הוסכם כי הצדדים יגישו חוות דעת רפואיות לתמיכה בעמדותיהם וכן כי יפנו את כתבי הטענות למשרד הבריאות, על מנת שתנתן עמדתו בהליך.