החלטה בתיק ת"א 8590-09-09

בפני בקשה להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה של הנתבעת. לטענת התובע מדובר בטענות אשר

לא הועלו על ידי הנתבעת בהזדמנות הראשונה.

העובדות הצריכות לבקשה :

1.         עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מכח פוליסת ביטוח חיים  שהוצאה לתובע על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה").

2.         עפ"י הנטען בכתב התביעה נפגע התובע ביום 21.3.08 בתאונת עבודה בעקבותיה לא עבד והיה בלתי כשיר לעבודה וזאת עד ליום 30.6.10 (להלן:"תקופת אי הכושר הראשונה") במשך כל תקופת אי הכושר הראשונה, קיבל התובע תשלום מהנתבעת בהתאם לקבוע בפוליסה.

לטענת התובע מיד בתום תקופת אי הכושר הראשונה הוא ניסה לשוב למעגל העבודה ואולם לאור פגיעותיו ומצבו הרפואי הדבר לא צלח בידו ולפיכך אושרה לו על ידי רופאיו תקופת אי כושר נוספות מיום  23.11.10 ועד ליום 15.5.11. (להלן:"תקופת אי הכושר השנייה")

3.         לפיכך פנה התובע שוב אל הנתבעת בבקשה להמשיך ולשלם לו תגמולים על פי הפוליסה גם בגין תקופת אי הכושר השנייה.  ביום 11.4.11 ובהמשך לבקשה זו ביקשה הנתבעת לקבל לידיה אישור רופא תעסוקתי מיום 16.1.11. אישור זה נשלח לנתבעת בו ביום בפקס.

4.         על אף האמור הנתבעת לא השיבה לדרישת התובע ולא שילמה לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו לטענתו בהתאם לפוליסה, בגין תקופת אי הכושר השנייה.

5.         רק ביום 25.5.11 התקבל במשרד ב"כ התובע מכתב דחייה מאת ב"כ הנתבעת ובו, בין השאר הועלו טענות של אי גילוי, חוסר תום לב, ותשלום ביתר. כמו כן נטען כי התובע אינו עונה על ההגדרה של מי שזכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה (להלן:"הטענות").

6.         לאור הודעת הנתבעת בדבר דחיית הדרישה לתשלום כאמור ולאחר קבלת כתב ההגנה הוגשה הבקשה שבפני.

7.         עד כאן העובדות הרלוונטיות.

טענות הצדדים :           

8.         לטענת התובע, משהטענות בדבר אי גילוי חוסר תום לב ואי עמידה בקריטריונים לא הועלו ע"י הנתבעת מיד בהזדמנות הראשונה קרי מיד לאחר דרישת התשלום בגין תקופת אי הכושר הראשונה, הרי שעפ"י ההלכות הנהוגות אין הנתבעת רשאית להעלות טענות אלה בכתב הגנתה ודינן להימחק.

9.         הנתבעת מצידה התנגדה לבקשה. לטענתה טענות אלה כן הועלו במכתב הדחייה שנשלח לתובע ביום 25.5.11, ובכל מקרה - מדובר בתביעה מתחדשת ולפיכך אין כל רלוונטיות לעובדה שהתביעה בגין תקופת אי הכושר הראשונה  אושרה ושולמה על ידה במלואה ואין לגזור מכך גזירה שווה לעניין דרישת התשלום בגין תקופת אי הכושר השנייה.

המצב המשפטי :

10.       סמכותו של המפקח על הביטוח לקבוע כללים מנחים המחייבים את כל חברות הביטוח נקבעה בבג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל נ' המפקח על הביטוח, פד"י נה' (3) 625, 640-642.

11.       שתי הנחיות המפקחת על הביטוח הן הרלוונטיות לעניינו.

האחת: מיום 9.12.98, הקובעת כי כאשר נדחית תביעתו של מבוטח על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותה יכולה הייתה לטעון בהזדמנות הראשונה. עוד נקבע כי על המבטחת להעלות את כל נימוקי הדחייה על הכתב.

השנייה: מיום 29.5.02 הקובעת כי המבטחת תהא רשאית להעלות נימוקי דחייה נוספים על אלה שפורטו בפני המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום שבו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או באם לא היה ביכולתה של המבטחת לדעת עליהם במועד בו נדחתה התביעה.