החלטה בתיק א 33528/07

1.      רקע עובדתי

         א.      נשוא התביעה תשלום תגמולי ביטוח  ושחרור מתשלום פרמיות בטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים מס' 12867/8 שרכש התובע מהנתבעת ביום 1.1.09.

         ב.      על פי הנטען בתביעה, ובחוות דעת התומכת בו, התובע בלתי כשיר לעבודה בשל מחלת זאבת על סיבוכיה.

         ג.       התובע פנה לנתבעת לשם מימוש זכויותיו על פי הפוליסה וזו שילמה לו ביום 21.6.05 סך של -.2,465 ש"ח עבור תקופה מיום 1.10.04 עד 30.6.05 בלבד.

         ד.      פניות נוספות אל הנתבעת נדחו כמכתבי דחייה כדלקמן :

                   1)       במכתב מיום 21.6.05:

                            "1. חברתנו אישרה את תביעתך שבנדון לתקופה 1.10.04 ועד 30.6.05 לפי אישורי מחלה שיש ברשותנו, וזאת מאחר שעפ"י חוות דעתו של רופא החברה הוגדרת במוסד לבטוח לאומי כמי שאיבד כשרו לעבוד באופן מוחלט החל מ- 1.7.04.

                              2.  תקופת ההמתנה בפוליסה שבנדון הינה 3 חודשים.

                             3.   מצ"ב המחאה ע"ס 2,465.86 ש"ח לפקודתך בגין החזרי פרמיות.

                             4.   מעבר לכך יש להמציא לחברתנו אישור מרופא על מצבך הרפואי העדכני וכן המשך אישורי מחלה מעבר למה שאושר".

                   2)       במכתב מיום 24.7.05:

                            "... מחוות דעתו של רופא החברה שבדק את תיק התביעה, עולה כי הינך מצוי באבדן כושר עבודה עפ"י תנאי הפוליסה החל מ- 1.7.04. כפי שציינו במכתבנו מיום 21.6.05 אין שינוי בעמדתנו...".

                   3)       במכתב מיום 22.9.05:

                            "1.  תביעתך אושרה על ידנו עד ליום 30.6.05.

                             2.   לפי תנאי הפוליסה, המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת למשך תקופה עולה על תקופת ההמתנה.

                             3.   מחוות דעתו של רופא מומחה ברפואה תעסוקתית שבדק אותך מטעמנו, וכן בהסתמך על מידע נוסף שהועבר לידינו, עולה כי אינך נמצא באבדן כושר עבודה מוחלט עפ"י תנאי הפוליסה מעבר למה שאושר, כי הנך מסוגל לעבוד בעבודתך כטכנאי אלקטרוניקה ו/או טכנאי צילום.

                             4.   לאור כל האמור לעיל, אנו רואים בזאת את סיומה של התביעה שבנדון...".

         ה.      בכתב הגנתה טענה הנתבעת גם טענות החורגות, לטענת התובע, מגדר האמור במכתבי הדחיה ועל כן עותר למחיקתם:

                   סעיף 16 (4), 16 (5), 16 (6), 16 (7), 16 (8) (9), 30,  33, 34, 38 ו- 41.

         ו.       הנתבעת מתנגדת למחיקת הסעיפים הנ"ל.