אזרח הפיליפינים השוהה בישראל מאז 2005 חלה בסרטן. הוא תבע את המבטחת לאחר שהפסיקה לממן לו תרופה מצילת חיים. בית המשפט דחה את טענתה כי מצבו התייצב ומאפשר לו לשוב לארצו
בית משפט השלום בהרצליה קיבל לאחרונה תביעה שהגיש עובד זר נגד חברת הביטוח הראל. החברה מימנה לתובע תרופה יקרה במשך כשבעה חודשים לאחר שאובחן כחולה סרטן, אך ב-2019 הודיעה לו על הפסקת המימון. התובע, שמצבו הכלכלי רע, טען שהיא מפרה את תנאי הפוליסה. המבטחת טענה שחל חריג בפוליסה מאחר שמצבו הרפואי של התובע כבר אינו מצב חירום. השופט יעקב שקד דחה את עמדתה והורה לה להמשיך לממן את התרופה.
התובע, אזרח הפיליפינים בן 48, הגיע לעבוד בישראל לפני כ-15 שנה בתחום הסיעוד. הוא בוטח בחברת ״הראל״ בשתי פוליסות בריאות לעובדים זרים.
בשנת 2016 הוא אובחן כחולה בסרטן מסוג לימפומה הודג'קין ומאז הוא מטופל בבית החולים בילינסון.
החל ממרץ 2017 החלה הראל לשאת במלוא הוצאות הטיפול הרפואי, לאחר שהכירה בכך שהוא נמצא באובדן כושר עבודה מלא. באפריל 2019, לאחר שטיפולים שונים שקיבל לא גרמו לנסיגת המחלה, הוא החל לקבל תרופה יקרה במחזורי טיפול של שלושה שבועות ובעלות של כ-40,000 שקל לחודש. הראל מימנה את מתן התרופה בתחילת הדרך אך לאחר כשבעה חודשים היא הודיעה לו כי תפסיק לממן אותה.
התובע ציין כי מצבו הכלכלי בכי רע: הוא חדל לעבוד עם פרוץ המחלה, אין לו כל מקור הכנסה, הוא חסר כל, אין ביכולתו לממן את הטיפול הנדרש והוא מתגורר בדירה בתחנה מרכזית תל אביב, עם עוד שישה עובדים זרים ובתנאים קשים, כאשר בת זוגו מסייעת לו בצרכיו הבסיסיים.
לטענתו, הפסקת מימון התרופה מהווה הפרה יסודית של הפוליסה. הוא הדגיש כי ללא התרופה הוא נמצא בסכנת חיים ודאית.
המבטחת טענה כי קיבלה את ההחלטה להפסיק את המימון על סמך מכתב מרופאי קופת החולים שלפיו מצבו הרפואי של התובע לא מונע את הטסתו לארץ מוצאו להמשך טיפול.
לשיטתה, מתקיים אחד החריגים בפוליסה שלפיו לא חלה עליה חובה לממן את הטיפולים במקרה בו המבוטח אינו כשיר לעבודה לתקופה העוללה על 90 יום, ומצבו הרפואי אינו מצב חירום והתייצב באופן המאפשר טיפול בו מחוץ לישראל. לדבריה, על התובע להוכיח שהוא נמצא כעת במצב חירום כדי שהפוליסה תמשיך לחול עליו.
דיני נפשות
השופט יעקב שקד כתב בפתח דבריו כי ההכרעה נוגעת ״בדיני נפשות ממש״. עוד הוא הדגיש כי בכל מקרה של ספק לגבי תחולת הפוליסה פועל הדבר לטובת המבוטח.
לדבריו, אין מחלוקת שהתובע היה במצב חירום רפואי מחודש מרץ 2017 לנוכח העובדה שהנתבעת מימנה את הטיפול הרפואי הנדרש ואף את התרופה היקרה. ״הנתבעת הכירה באבדן כושר עבודה ונשאה במימון הטיפול הרפואי, ובשלב מסוים הפסיקה את התשלום״, כתב השופט. הוא הדגיש כי בנסיבות אלה קיימת חזקה כי מצבו של התובע הוא מצב חירום רפואי. עתה על הנתבעת להראות שמצבו השתנה והתייצב והיא לא עשתה כן.
הוא ציין בהקשר זה כי מומחית שמונתה מטעם בית המשפט קבעה בחוות דעתה שהתובע חייב להמשיך את הטיפול בתרופה פעם בשלושה שבועות, אחרת ימות.
לפיכך קיבל השופט את התביעה וחייב את הנתבעת בהוצאות ושכ״ט עו״ד בסך 20,000 שקל.
- ב״כ התובע: עו״ד יורם מלמן
- ב״כ הנתבעת: עו"ד נמרוד ברקוביץ
עו"ד ורד פרי
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין