מדריך זכויות- על הביטוח הסיעודי ומימושו מול חברות הביטוח

כאשר בן משפחה נקלע למצב סיעודי, נאלצים הוא או בני משפחתו לשלם מכיסם את הוצאות הסיעוד- מעמסה כלכלית גדולה מאד. אחד הפתרונות הנפוצים, הינו רכישת ביטוח סיעוד. עם זאת, האותיות הקטנות של הפוליסה ולעיתים אף אזלת ידן של חברות הביטוח, מובילות פעמים רבות לדחיית התביעה. מדובר במצב מקומם, אך הוא אינו סוף פסוק.

מצב סיעודי מהו?

מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (של לפחות 50%) מפעולות יומיומיות בסיסיות או שהוא מוגדר כתשוש נפש (אלצהיימר, דמנציה).

קיומו של המצב הסיעודי נקבע, בין היתר, ע"י מבחן הערכה תפקודית- ADL (Activities of (Daily Living. מבחן זה אמור לבדוק בפועל את יכולתו של האדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.

מהן הפעולות הנבדקות בהערכה התפקודית?

במבחן זה נבדקת יכולת האדם לבצע 6 פעולות יומיומיות בסיסיות:

הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים בין קימה לשכיבה, אכילה ושתיה, שליטה על הסוגרים.
על פי הוראות המפקח על הביטוח, ככל שאדם אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות 50% מהפעולה, של לפחות, 3 מתוך 6 הפעולות, הוא עונה להגדרת 'סיעודי'. יצוין כי סיעודי ייחשב גם אדם שאובחן ע"י הרופא המטפל כתשוש נפש.

מה נבדק בכל אחת מאותן פעילויות?

• רחצה - נבדקת יכולתו העצמאית של אדם להתקלח לבדו, לרבות היציאה והכניסה למקלחת.
• הלבשה והתפשטות- באופן עצמאי.
• קימה ושכיבה - יכולתו העצמאית של אדם לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכיסא ו/או להתיישב עליו.
• אכילה ושתייה- יכולתו העצמאית של אדם להאכיל את עצמו לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
• ניידות- יכולתו העצמאית של אדם לנוע ממקום למקום. על מנת שיוכח כי האדם אינו יכול להתנייד עצמאית, דורשת פוליסת הביטוח ריתוק לכיסא גלגלים, ללא יכולת להניע את הכיסא באופן עצמאי.
• שליטה על סוגרים - אי שליטה על הסוגר תוך שימוש במוצרי ספיגה או חיתולים.
מהי תשישות נפש?

תשישות נפש מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית (הכרתית) של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. זאת, על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות.

מהו ביטוח סיעוד?

החוק קובע כי האחריות לטיפול באדם סיעודי חלה על בני משפחתו, והם הנושאים בנטל המימון של הטיפול הסיעודי- מדובר במעמסה כלכלית גדולה. כדי להימנע מסיטואציה זו, רבים החליטו להקדים תרופה למכה, ולבטח עצמם בביטוח מסוג סיעוד. ביטוח זה, עניינו בהבטחת עתידו של המבוטח - אם בעתיד יהפוך להיות סיעודי ותלותי, חברת הביטוח היא זו שתישא בעלויות העזרה הסיעודית שתידרש לו.

המבוטח הגיע למצב סיעודי- כיצד תוגש התביעה למבטחת?

על מבוטח המוגדר כסיעודי, לפנות לחברת הביטוח שבה רכש פוליסת סיעוד, הן באופן פרטי והן מטעם קופת החולים.
לשם כך, עליו למלא טופס תביעה ולצרף אליו את התיעוד הרפואי הרלוונטי: ויתור על סודיות רפואית, צילום ת.ז., הערכה של ביטוח לאומי, אישור על העסקת עובד זר וצילום שיק - את כל אלה עליו לשלוח לחברת הביטוח הרלוונטית. תשובה אמורה להתקבל תוך 30 ימים.

הביטוח דחה את התביעה- מה עושים?

בדיקה מקיפה מעלה כי תביעות סיעוד נדחות באופן תדיר, לא תמיד על בסיס מוצדק, ובניגוד להוראות הדין והפסיקה.

אוכלוסיית ה"דחויים" כוללת לרוב קשישים במצב גופני לא פשוט, אשר אף מילוי הטפסים המרובים הנדרשים ע"י חברת הביטוח, הינה משימה בלתי אפשרית עבורם.

המבטחות מניחות שהמבוטח יוותר
הנחת היסוד היא כי אותו קשיש יוותר, ירפה ידיו ולא יאבק נגד חברת הביטוח, גם אם תביעתו תדחה.

במכתבי הדחייה טוענות חברות הביטוח טענות שונות לדחייה, לדוגמא:

• מצב המבוטח אינו עונה למצב סיעודי כדרישת הפוליסה ולפיכך אינו זכאי לגמלת סיעוד.
• מצב המבוטח אינו עונה על הגדרת תשוש נפש.
• המבוטח לא גילה, טרם הצטרפותו ביטוח, כי הוא סובל מבעיה רפואית.
• המקרה הסיעודי הינו אחד החריגים בפוליסה, כמו תאונת דרכים, ניסיון התאבדות וכו'.

חשוב להדגיש: החלטת המבטחת אינה סוף פסוק, ואין לקבל את דחיית התביעה כגזירה משמיים ולוותר על כספים המגיעים למבוטח הסיעודי על פי דין.

כיצד נתמודד עם חברת הביטוח בכל אחד מהמקרים?

דחיית תביעה בנימוק של עבר רפואי - דחייה זו מקוממת במיוחד נוכח העובדה כי מיום שהצטרפו המבוטחים לביטוח וחתמו על הצהרת בריאות (אשר לרוב הינה קצרה, חלקית ובלתי ממצה) ועד ליום קרות מקרה הביטוח, היינו כשהמבוטח הופך סיעודי - חולפות לרוב שנים רבות, בהן חברות הביטוח ממשיכות לגבות מהמבוטח דמי ביטוח חודשיים, כאשר המבוטח משוכנע, (לשווא), כי יש לו ביטוח סיעודי תקף, וכי חברת הביטוח ערכה בדיקה יסודית לעניין מצבו הבריאותי.

לרוב, אדם מגיע למצב סיעודי בהיותו קשיש ו/או כשהוא סובל ממחלות רקע רבות. אין זה מתקבל על הדעת כי חברת הביטוח תחל את בירור המצב הרפואי רק עם קבלת התביעה לגמלת סיעוד, וזאת על אף שהתיעוד הרפואי כולו היה ברשותה ובשליטתה מרגע הצטרפותו. לו בדיקה כזו היתה נערכת טרם קבלתו לביטוח, עוגמת הנפש בדחיית התביעה, בטענה על עבר רפואי קודם ובתשלום פרמיות לשווא, היתה נחסכת.

בית המשפט פסק בשורה של פסקי דין, כי התנהגות שכזו מצד חברות הביטוח נעדרת תום לב ומהווה חיתום בלתי חוקי.

המבוטח אינו עונה להגדרת "סיעודי" כדרישת הפוליסה - טענת דחייה מסוג זה מסתמכת בדרך כלל על ממצאי בדיקה מטעם חברת הביטוח. ואולם, המדובר בטענה אשר ראוי להעמידה לבדיקה אובייקטיבית. לפיכך, ניתן וכדאי להתייעץ עם מומחה מטעם המבוטח על מנת שיבדוק האם המבוטח הינו סיעודי כהגדרת מונח זה בפוליסה.

אחד מחריגי הפוליסה מתקיים - במקרים אלו חברת הביטוח למעשה מסכימה שהמבוטח במצב סיעודי, אך טוענת כי היא פטורה מתשלום גמלת סיעוד מאחר שאחד מחריגי הפוליסה מתקיים. מצב כזה יש לבחון האם חברת הביטוח מילאה את חובותיה כלפי המבוטח- האם מסרה למבוטח העתק הפוליסה, האם החריגים הודגשו בפוליסה, האם המבוטח היה מודע לחריג והבין את השלכותיו ומשמעויותיו המשפטיות וכיו"ב, ואלו הוסברו לו כראוי.

בתי המשפט אשר נדרשו למקרים דומים ביטלו לא אחת חריג הקבוע בפוליסה, מאחר שחברת הביטוח לא מילאה חובותיה כלפי המבוטח.

סיכומו של דבר:

דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח היא לעיתים בלתי מוצדקת, חסרת אחיזה במציאות ועומדת בניגוד להוראות הדין והפסיקה. מקום בו נדחתה תביעתך על ידי חברת הביטוח - זה אינו סוף פסוק ויש מה לעשות בנידון.

מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום זה, על מנת שיבחן את המקרה לגופו וייעץ כיצד לפעול. הגשת תביעה לבית המשפט, יש בה כדי לעשות צדק עם המבוטח ולדאוג שחברת הביטוח תחזור בה מהדחיה ותשלם את הפיצוי המגיע.

* עו"ד סיגל רייך-הלל, עוסקת בתחום נזקי הגוף, ביטוח וסיעוד.

** המידע המוצג במאמר הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין