ועדת חריגים של קופ"ח כללית סירבה שוב ושוב לממן לחולה תרופה שאינה בסל התרופות. ביה"ד לעבודה ביטל את ההחלטה לאחר שמצא בה ליקויים רבים.
אישה בת 68 שסובלת מסרטן השד טופלה במשך שנים רבות בתרופות שונות. לפני כשנה, המליץ לה הרופא שלה על טיפול בתרופה XGEVA. למרבה הצער, בסל התרופות התרופה יועדה לחולי סרטן ערמונית גרורתי ולא לחולות בסרטן השד.
לייעוץ בענייני ביטוח:
פני ל- עו"ד ביטוח
האישה פנתה אל קופ"ח "כללית" בבקשה לאשר את הטיפול בתרופה אולם נענתה בסירוב. היא פנתה לוועדת חריגים, אך גם שם בקשתה נדחתה. הוועדה ציינה, בין היתר, שהתרופה לא הוכללה לשימוש בחולות סרטן השד, ושהאישה "אינה חריגה מבחינה רפואית משום אספקט."
בלית ברירה, החלה האישה ליטול את התרופה מכספה שלה בעלות של 2,090 שקלים לחודש והגישה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, בה ביקשה שיורה לקופה לספק לה את התרופה.
בין לבין, משרד הבריאות מצא שנפלו פגמים חמורים בהחלטת הוועדה. אלא שבדיון נוסף שוב נדחתה בקשתה.
בבית הדין התובעת טענה, בין היתר, כי התרופה שיפרה את תפקודה והפחיתה את כאביה.
לשיטתה, אם הטיפול עוזר ואין לו השלכת רוחב כספית הפוגעת במחויבות הקופה כלפי כלל מבוטחיה, הרי שאין עילה לשלול אותו.
עוד טענה התובעת כי הוועדה מוציאה החלטות בניגוד לחוזר משרד הבריאות, המחייב לשקול את עלות הטיפול ולהתייחס לטענה בדבר העובדה שהתרופה המבוקשת זולה יותר לקופה מאשר הטיפול המתווה בסל.
"כללית" טענה, בין היתר, כי השיפור בהרגשת החולה נגרם מהחלפת הטיפול הכימותרפי שניתן לה, ולא מהתרופה.
עוד נטען כי הקופה לא תוכל לעמוד בהוצאה שנתית של 5 מיליון שקל, הכרוכה באישור התרופה לכלל החולות המצויות במצב רפואי דומה לתובעת, כאשר התובעת לא הוכיחה כי היא חריגה.
פגמים מהותיים
השופט שרון אלקיים קיבל את התביעה וקבע שהתנהלות הוועדה אכן סותרת את חוזר משרד הבריאות, שלפיו בחינת המאפיינים הרפואיים הרלוונטיים של המבוטח לעומת קבוצת השוויון, תיעשה "באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח".
בנוסף, השופט התייחס לכך שבהחלטה חסרים נתונים מהותיים לגבי קבוצת השוויון הספציפית בה נכללה התובעת, ולא התקיים דיון משמעותי בשאלת ההבדל בינה לבין חברים אחרים בקבוצה. כמו כן, ההחלטה כוללת נתונים מספריים סתומים שמקורם לא ברור.
השופט גם ציין שההחלטה התקבלה בניגוד לתקנון שמחייב התייעצות עם כלכלן, ואף ללא תיעוד ראוי.
"לעמדתנו, הוועדה מיהרה לסרב לתובעת על בסיס השיקול התקציבי והעניקה לו משקל רב מידי אל מול השיקול הטיפולי, ומנגד לא טרחה לבדוק אותו ולבססו עובדתית, באופן הבסיסי ביותר, טרם קבלת ההחלטה. בכך נפל פגם של ממש במארג שיקוליה של הוועדה ובהחלטתה", קבע בית הדין.
בהיבט הרפואי, השופט סבר שהוועדה ביטלה את הקשר הסיבתי בין נטילת התרופה לשיפור במצבה של התובעת באופן בלתי מבוסס.
"לאור כל הטעמים לעיל, ולנוכח הצטברותם אנו קובעים כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשה של ההחלטה," סיכם השופט.
בנוגע לתוצאה, השופט הסביר שאמנם "דרך המלך" היא החזרת התיק לדיון חוזר בוועדה, אלא שבשל חריגוּת המקרה, הוחלט לתת לתובעת את מבוקשה כבר בבית הדין. לפיכך נקבע שהנתבעת תממן לתובעת את התרופה, וגם תחזיר לה מימון בגין העבר החל מאוגוסט 2014.
- ב"כ התובעת: עו"ד גלעד רוגל
- ב"כ הנתבעים: עו"ד עו"ד חני מור, עו"ד מירן ספר
* עו"ד מוטי כהן עוסק בביטוח ורשלנות רפואית.
** הכותב לא ייצג בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין