חב"ר 4770-10-14 פלונית נ' שירותי בריאות כללית ואח'

1.השאלה המונחת בפתחו של בית הדין הינה האם על בית הדין להתערב בהחלטת "הוועדה לבחינת טכנולוגיות/תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות" של שירותי בראיות כללית (להלן: ועדת החריגים או הוועדה) שהתכנסה ביום 4.11.14 ולחייב את הנתבעת לממן לתובעת תרופה בשם XGEVA, על אף שתרופה זו אינה מותווית לטיפול במחלת התובעת במסגרת סל הבריאות.

2.ואלה העובדות הרלוונטיות לענייננו כפי שהן עולות מכתבי הטענות, כמו גם מעדויות הצדדים והמסמכים אשר צורפו לעדותם:

א.הנתבעת 1, שירותי בריאות כללית (להלן: הנתבעת או הקופה), הינה קופת חולים כמשמעה בסעיפים 24 ו-25 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי).

ב.הנתבע 2, משרד הבריאות, הינו משיב פורמאלי.

ג.התובעת, כיום בת 68, אובחנה כחולת סרטן שד (ימין) בשנת 1997 וטופלה במשך כשלוש שנים בתרופה מסוג טומוקסיפן. בשנת 2006 התגלה גוש נוסף וכתוצאה מכך עברה התובעת כריתה וטופלה ב-TC. בחודש יולי 2010 התגלה גוש נוסף בצד שמאל אשר בעקבותיו עברה התובעת כריתה נוספת וטופלה ב-ddACT ובהקרנות לבית החזה. במהלך שנת 2013, הודגמו מספר רב של קליטות פתולוגיות בעצמות השלד, לרבות בעמוד השדרה וכן גרורות בכבד.

ד.אין מחלוקת כי כל חולה בגידול סולידי עם גרורות בעצמות, חייב לקבל טיפול תומך בעצמות וזאת בנוסף לטיפול הכימותרפי שהוא מקבל כנגד התאים הסרטניים (עמ' 17 לפרוטוקול, עדות ד"ר מרשק). יובהר, כי גידולים סולידיים הינם גידולים שמקורם באיבר אנטומי להבדיל ממערכת הדם.

התרופה הנכללת בסל עבור חולות במצבה של התובע היא ZOMERA המותווית כטיפול העוזר בהקלת כאבים בעצמות, בהקטנת הסיכון לפתח שברים פתולוגיים וטיפול בתסמינים נוספים הנובעים מהתפשטות הגרורות לעצמות. התובעת טופלה בתרופה הכימית נוולבין כנגד התאים הסרטניים ובמקביל נטלה ZOMERA לחיזוק העצמות.

ה.ביום 7.4.14 המליץ ד"ר ניל פרידמן, אונקולוג בכיר במרכז הרפואי שיבא (להלן- הרופא המטפל) שהתובעת תקבל טיפול בתרופה XGEVA (להלן גם: התרופה) (נספח ת/1 לכתב התביעה), במקום בתרופה ZOMERA אותה נטלה התובעת.

ו.בפנקס התכשירים המתנהל מכוח פק' הרופאים (נוסח חדש), רשומה התרופה בהתוויה שלהלן:

"Prevention of skeletal related events (pathological, radiation to bone, spinal cord compression or surgery to bone) in adults with metastases from solid tumors"

בסל שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התווית התרופה צומצמה לגרורות בעצמות בחולי סרטן ערמונית גרורתי (נספח ת/2 לכתב התביעה).

ז.התובעת פנתה אל הקופה בבקשה לאשר את הטיפול בתרופה אולם נענתה בסירוב, בנימוק כי התרופה אינה מותווית לטיפול במחלתה. אי לכך, פנתה התובעת ביום 22.6.14 לוועדת החריגים (נספח ת/4 לכתב התביעה המתוקן).

ח.הוועדה התכנסה ביום 14.8.14 ודנה בבקשת התובעת. ביום 24.8.14 ניתנה החלטת הועדה הדוחה את הבקשה (נספח ת/5 לכתב התביעה המתוקן). נימוקי הוועדה היו כדלקמן:

"א.הטיפול כלול בסל לגרורות גרמיות מסרטן הערמונית בלבד. התרופה לא הוכללה לשימוש בחולות סרטן השד.

ב. גם בחולים בסרטן הערמונית, הוגבל מתן התרופה לחולים שלא קיבלו זומרה.

ג. החולה שלפנינו אינה חריגה מבחינה רפואית משום אספקט. לכן אין כאן מקום לאשר קו טיפול נוסף לא מוכח ולא בסל למחלתה ולמצבה (לאחר מיצוי טיפול חלופי זהה ביעילותו)". 

ט.ביום 14.9.14 פנה ב"כ התובעת אל הנתבעת במכתב וביקש כי תשקול עמדתה מחדש (נספח מב/7 לבקשה לצו עשה זמני).