חולה בטרשת נפוצה טוענת כי חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד שהגישה על סמך ממצאי חוקר שהתחזה לעובד דואר ישראל וגרם לה לצאת מביתה בניגוד לחוק
לבית משפט השלום בחיפה הוגשה לאחרונה תביעה של מבוטחת בביטוח סיעודי החולה בטרשת נפוצה נגד הראל חברה לביטוח בע"מ. בתביעה נטען כי "הראל" דחתה את בקשת התובעת לקצבה סיעודית, לנוכח ממצאי חוקר פרטי שהתחזה לעובד דואר ישראל וביקש ממנה לבוא לאסוף חבילה שהגיעה עם שליח. לשיטת התובעת מדובר בחקירה פסולה שיש בה מעשה פלילי ועוולות אזרחיות. היא עותרת לחייב את חברת הביטוח לשלם לה את הקצבה לאור הערכות רפואיות קודמות מטעם הראל שקבעו כי מצבה הרפואי עונה על תנאי הפוליסה. בנוסף היא תובעת 50,000 שקל פיצוי על הפגיעה בפרטיות.
בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד מירב אשל, סיפרה התובעת (43) כי מאז 2011 היא חולה בטרשת נפוצה אשר החמירה בשנים האחרונות. היא מתגוררת עם אימה שמטפלת בה, ומוכרת על ידי המוסד לביטוח לאומי עם נכות כללית בשיעור של 100% אי כושר ו-50% שירותים מיוחדים וניידות.
בנובמבר 2020, לאור התדרדרות במצבה הרפואי, היא פנתה להראל בתביעה לקבלת קצבה חודשית מכוח פוליסת סיעוד בה היא מבוטחת.
לצורך בדיקת זכאותה נבדקה התובעת על ידי מומחה רפואי מטעם הראל שקבע שהיא אינה עצמאית וזקוקה לעזרה ב-5 מתוך 6 הפעולות שנקבעו בפוליסה (קימה משכיבה לישיבה ומישיבה בכיסא לעמידה; הלבשה; רחצה; שליטה על הסוגרים; ניידות).
לאור הממצאים אושרה לה קצבת סיעוד מינואר 2021 עד מאי אותה שנה.
בהמשך, לשם הארכת תקופת הזכאות נבדקה התובעת בשנית על ידי מומחית בגריאטריה וברפואת משפחה מטעם "הראל" שקבעה פעם נוספת כי התובעת אינה עצמאית, ואושרה לה קצבת סיעוד עד לסוף 2021.
התובעת הוכשלה
בכתב התביעה נטען כי למרות קביעות המומחים מטעמה, החליטה "הראל" באופן תמוה להפעיל חוקר פרטי, ככל הנראה במטרה להכשיל את התובעת.
החוקר התקשר לתובעת תוך שהוא מתחזה לעובד רשות הדואר, ואמר לה שממוענת עבורה חבילה מחו"ל ועליה לסור לסניף הדואר הקרוב. התובעת, לדבריה, הסבירה לחוקר שמצבה הרפואי אינו מאפשר לה ללכת. משכך, הוא ביקש ממנה לרדת למטה ולהמתין ליד הבניין שלה לשליח שימסור לה את החבילה.
בלית ברירה התובעת ירדה מהדירה בליווי אימהּ שסייעה לה. בעודה מחכה, החוקר התקשר שוב וביקש ממנה להגיע למקום אחר סמוך לביתה. היא הדגישה שוב ושוב שאינה מסוגלת ולבסוף שלחה לשם את אימהּ.
אלא ששליח לא היה שם, וטלפון לדואר ישראל הבהיר כי מעולם גם לא הייתה חבילה.
המכתב מהראל לא איחר לבוא, ובו ציינה חברת הביטוח כי ב"הערכת ספק מכריע לפי מסמכים" נמצא שהתובעת עצמאית ויכולה לבצע את כל הפעולות שנקבע בעבר שאינה יכולה לעשות. על כן, נשללה זכאותה לקצבת הסיעוד.
שני ערעורים שהגישה התובעת ל"הראל" נדחו על ידי החברה שטענה בין היתר כי "חוקרים מטעם הראל הונחו שלא להתחזות לעובד ציבור או בכלל".
לטענת התובעת, התחזות החוקר לנציג ציבור תוך הפעלת סמכות שלטונית להוציאה מביתה בתחבולה על מנת לאסוף ראיות לכאורה – מהווה עבירה פלילית ועוולות אזרחיות.
כמו כן נטען כי החוקר עבר על הוראות האתיקה המקצועית לפי חוק חוקרים פרטיים, הפר את הוראות חוק הגנת הפרטיות, ושיטת החקירה אף מנוגדת להנחיית רשות ההון האוסרת הפעלת מניפולציות שנועדו לגרום למבוטחים לבצע פעולות פיזיות.
בית המשפט התבקש לחייב את הראל לשלם לתובעת קצבת נכות בסך של 45,198 שקלים עבור החודשים שהחברה כבר אישרה לה, ולהמשיך לשלם לה קצבה חודשית בסך 5,649 שקלים. כמו כן עותרת התובעת לפיצוי של 50,000 שקל על הפגיעה בפרטיות.
מ"הראל" נמסר בתגובה: "אנו דוחים על הסף את טענת המבוטחת שאיננה נכונה. לא בוצעה פנייה טלפונית כלשהי ע"י חוקר מטעמנו ובפירוש לא הייתה כל פניה אליה בהזדהות כנציג ציבור."
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין