לאורך כל חייה הנערה נמצאת במצב סיעודי מוחלט. לאחרונה ביה"ד לעבודה קיבל חלקית את תביעתה לאפשר לה להמשיך לקבל פיזיותרפיה פעם בשבוע. עם זאת, יש שיטענו שגם פסיקה זו אינה מספקת ואינה צודקת.
בהתאם לסל הבריאות שבתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קטינים בעלי נכות "סומטית" – הנגרמת כתוצאה מהפרעה גנטית או מחלה – זכאים לטיפול בצוות רב מקצועי עד גיל 18.
על פי חוזר משרד הבריאות ("מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים"), ילדים כאלה זכאים לטיפול בהתאם לצורך שייקבע על ידי גורם מקצועי בקופת חולים, ובדרך כלל עד 3 טיפולים בשבוע.
לאחרונה נדון בביה"ד האזורי לעבודה בתל-אביב מקרה של נערה בת 15 הסובלת מנכות עקב תסמונת PRADER WILLI – הפרעה גנטית המתבטאת בשורה של סימפטומים קשים – שאובחנה אצלה כשהייתה בגיל שבעה חודשים.
על רקע מחלת חום שהתדרדרה אירעה לה פגיעה מוחית קשה, ומאז היא סובלת מהתקפי אפילפסיה בלתי נשלטים ומפיגור שכלי חמור, וניזונה דרך פיום קיבה. היא משותקת בארבעת הגפיים, תלויה לחלוטין בזולת וזקוקה להשגחה מתמדת.
התביעה הוגשה נגד קופת חולים "מכבי" לאחר שבמהלך שנת 2014 חלק מהבקשות של הוריה לטיפולים פארה-רפואיים (פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וריפוי בעיסוק) נענו באופן חלקי ביותר.
לא הייתה מחלוקת לגבי העובדה שלתובעת אין פוטנציאל "שיקומי". המחלוקת נגעה להיקף טיפולי הפיזיותרפיה שלהם היא זכאית בנסיבות העניין.
הוריה של התובעת, שיוצגו על ידי עוה"ד ד"ר דוד שרים, טענו שהיא זכאית לשלושה טיפולים פארה-רפואיים בשבוע – מהם פעם בשבוע פיזיותרפיה – בהתאם לחוזר משרד הבריאות.
ההורים טענו שאין לשלול מהתובעת את זכות זו רק משום שאין לה פוטנציאל שיקומי. על סמך חוות דעת רפואית, נטען כי התובעת זכאית לטיפולים לצורך שימור המצב הקיים ומניעת התדרדרות, כגון פצעי לחץ ובעיות נוספות שעלולות להתפתח.
הקופה – שיוצגה על ידי עוה"ד לירון חבוט לוי – טענה כי לנוכח מצבה הסיעודי, והיעדר "תוחלת שיקומית", התובעת זכאית לטיפול אחד בחודש בלבד, שמטרתו הדרכת המטפלים הקבועים. עמדתה של הקופה התבססה על חוות דעת מומחית לנוירולוגית ילדים ולהתפתחות הילד, שקבעה שטיפולי פיזיותרפיה אינם יעילים בילדים עם שיתוק מוחין ולכן אין בהם צורך.
עם זאת, לאחר הגשת התביעה, הקופה אישרה לתובעת טיפול פיזיותרפיה אחת לשבוע, לנוכח עמדת משרד הבריאות, ולפיה בתחום הפיזיותרפיה יש לספק לתובעת טיפול אחד בשבוע, ואילו בתחומים האחרים הטיפול (הדרכה) אחת לחודש.
מקומם
השופטת אופירה דגן-טוכמכר ניתחה את חוות דעת הצדדים ועדויותיהם בבית הדין. בסופו של דבר, באופן שיש שיסברו כי הוא מקומם, השופטת אישרה את עמדת המומחית מטעם הנתבעת, שלפיה הטיפול אינו מוביל לשיפור.
כלומר, השופטת תמכה בטענת קופת החולים שילדים עם שיתוק מוחין לא זקוקים לטיפולים פיזיותרפיים משום שזה לא מקדם אותם ולא תורם לבריאותם.
עמדתה זו התבססה על חוות דעתה של המומחית מטעם הקופה שעליה כתבה כי "מדובר בחוות דעת מקצועית, נתמכת במחקרים, אשר ביסודה רצון לתת לתובעת טיפול מיטבי, ולחסוך ממנה טיפולים מיותרים אשר לא צפויים להועיל לה".
התוצאה הייתה ניצחון חלקי לתביעה. השופטת הורתה ל"מכבי" להמשיך לספק לתובעת טיפולי פיזיותרפיה אחת לשבוע, עד שתגיע לגיל 18. כמו כן, השופטת הורתה לשקול את האפשרות של מתן הטיפול בבית של התובעת, בשל הקושי הכרוך בהתייצבותה לטיפולים במרכז.
"מכבי" חויבה לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 7,000 שקל.
- ב"כ התובעת: עו"ד דוד שרים
- ב"כ הנתבעת: עורך דין דיני ביטוח לירון חבוט לוי
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין