מאת: עו"ד מאירה זוהר
בעלי פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי בו בוטחתם דרך קופת החולים או דרך מקום העבודה? כדאי לכם לקרוא גם את האותיות הקטנות של הפוליסה: באופן שעשוי להפתיע, דווקא שם מסתתרת הזכאות הבלתי מעורערת לתגמולי הביטוח, שיכולה לחולל מהפך ביחסי הכוחות לטובת המבוטח. עו"ד מאירה זוהר מבהירה את הזכאות.
א' בוטח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי דרך מקום עבודתו, באחת מחברות הביטוח הגדולות. במעמד ההצטרפות נמסר לו, שהביטוח מקנה זכאות לתשלום סיעודי חודשי בסך 10,000 שקלים לכל החיים. שנים לאחר מכן הוא חלה, שליטתו בסוגרים נפגעה והוא חובר לקטטר. פנייתו למבטחת בבקשה לממש את הפוליסה נדחתה, בטענה שאינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" על פי הקריטריונים שבפוליסות לסיעוד.
א' פנה למשרדנו על מנת להתמודד עם הדחייה והוא הופתע לגלות, שלפי "האותיות הקטנות" בפוליסה הספציפית המשופרת שהוא בוטח בה, הוא אמור להיות זכאי גם אם יוכיח מוגבלות בשתי פעולות בלבד (ולא בשלוש כפי שנדרש ברוב הפוליסות לסיעוד), כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים והשניה - פעולה נוספת מהרשימה, כגון רחצה. גילוי זה גרם למבטחת לשלם לא' מאות אלפי שקלים.
בדיקות וטרטורים
גם ש', שבוטחה בביטוח סיעודי דרך קופת חולים, פנתה למבטחת שלה בגין פגיעה קשה ברגליים, בעטיה אינה יכולה להתלבש לבד, להתרחץ לבד ולשלוט על הסוגרים. ש' נדרשה להמציא מסמך מאת רופא אורולוג, המאשר את אי שליטתה על הסוגרים, וכן להמציא תוצאות בדיקה אורולוגית. ש', שאינה בקיאה בניסוחים מסועפים ומעולם לא קיבלה מהמבטחת העתק של הפוליסה, סברה כי לא תיחשב כזכאית אם לא תמציא את המסמכים המבוקשים.
מבוטחים סיעודיים רבים נדרשים להעביר למבטחת "תוצאות מבחן אורולוגי" או "אישור מאורולוג", כהוכחה לטענתם לאי-שליטה בסוגרים. רוב החולים כלל אינם עוברים בדיקה כזאת והמבטחת מניחה שהדרישה תרפה את ידיהם מלדרוש את כספי הסיעוד. אי שליטה בסוגרים נגרמת מסיבות שונות, שאינן בהכרח קשורות לסוגרים: קושי בניידות, מאמץ יתר, תופעות של שיעול כרוני ממושך וכיוצא באלה.
בדיקה מהירה של הפוליסה של ש' העלתה שעל פיה היא אינה מחייבת להמציא אישור או תוצאות בדיקה אורולוגית. החובה היחידה היא להוכיח שימוש קבוע בסופגנים כראיה לבעיות השליטה בסוגרים. לאחר שהגשנו תביעה לבית המשפט, ועל סמך מכלול החומר הרפואי של ש', היא קיבלה מהמבטחת כ-150 אלף שקלים.
בנר ובנוצה
האותיות הקטנות לא מתייחסות רק למוגבלות בפעולות: ל', קשיש מוגבל הסובל שנים רבות ממחלת הסכיזופרניה, לא קיבל תגמולים בטענה שהפוליסה אינה מכסה מקרים של "אי שפיות". בדיקה קצרה העלתה שסייג "אי השפיות" בפוליסה נרשם לצד אירועים חריגים כ"ניסיון התאבדות", "אלכוהולוזים" וכיו"ב.
אנו טענו בבית המשפט, שכוונתן המקורית של "האותיות הקטנות" היתה להחריג מקרים חריגים ופתאומיים - מעין התקפי רגע - ולא מחלה הנמשכת עשרות שנים, והטענה התקבלה. הטענה נתמכה בדוגמאות לשוניות מפוליסות שונות: כשחברת הביטוח מבקשת להחריג מצבים נפשיים נמשכים כגון מחלות נפש או הפרעות אחרות, ההחרגה תהא מנוסחת בלשון כוללת ומתונה יותר, כגון "בעיות נפש" ולא "אי שפיות", שהוא מצב נקודתי וחריג. ל' קיבל את התגמולים המגיעים לו, בסך של כ150 אלף שקל.
בכוחן של האותיות הקטנות להפוך את דחיית המבטחת ולהביא למימוש הפוליסה. על כן, לפני כל דיאלוג עם חברת הביטוח מומלץ ללמוד היטב את תנאי הפוליסה ולשמור על ערנות בנוגע לזכויותיכם, בפרט אם בוטחתם בביטוח קבוצתי קולקטיבי, בין אם דרך קופת חולים או דרך מקום עבודה. במקרים כאלה, כשגוף הפוליסה אינו מצוי ברשותכם, חובה לדרוש את קבלתה ולעיין בכל סעיפיה.
* עו"ד מאירה זוהר עוסקת בתחום הביטוח הסיעודי.
* המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות יעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין