ביטול החלטת ועדת חריגים שסירבה להכיר בטיפול

חוק ביטוח בריאות ממלכתי: ביטול החלטת ועדת חריגים שסירבה להכיר בטיפול

עע 1091/00 אלעד שטרית נ' קופת חולים מאוחדת (בבית הדין הארצי לעבודה 23/8/00 )

המערער חבר בקופת חולים מאוחדת ואיננו מבוטח בביטוח משלים של הקופה. מאז היותו בן 13 לקה המערער, בהרעלה כימית אשר גרמה לו לנזקי גוף קשים ובמיוחד לוקה הוא בגידול נוקשה של שיער באזור הקרקפת והפנים, אותו מבקש הוא להסיר, כצורך רפואי אשר יקל במידת מה על הכאב והסבל עימם הוא מתמודד מזה שנים. כתוצאה ממחלתו אין הוא עובד, ואף נקבעה לו נכות כללית אשר לטענתו היא בשיעור של "כ-100%". מכיוון שאיננו יכול לשאת במימון הטיפול המבוקש, מצבו הולך ומחמיר.

הקופה דחתה את תביעתו של המערער בטענה שהטיפול אותו מבקש המערער לקבל נמצא מחוץ ל"סל שירותי הבריאות", כמשמעותו בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - חוק הבריאות או החוק); הן משום שהמערער אינו נמנה על המבוטחים בתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופת החולים, כמשמעותם בסעיף 10 לחוק, היא "מאוחדת עדיף", המכונה גם "ביטוח משלים"; והן משום שהטיפול המבוקש אינו כלול בין הטיפולים הניתנים במסגרת הביטוח המשלים.

ועדת החריגים בקופה אשר לה הסמכות לקבל החלטות בבקשות סיוע במקרים חריגים ולפנים משורת הדין. דנה פעמיים בבקשתו של המערער לקבלת הטיפול ודחתה אותה. כנגד דחייה זו הגיש המערער את תביעתו לבית הדין האזורי, אשר קיבל את טענותיה של קופת החולים במלואן ובתום דיון שקיים, דחה אף הוא את התביעה.

בית הדין האזורי קבע בפסק דינו, כי מאחר שהוסכם ש"הטיפול המבוקש אינו כלול במסגרת סל הבריאות, לא קמה לתובע עילה כלפי הנתבעת לחייבה לספק לו את השירות הרפואי

בית הדין הארצי לעבודה הפך את ההחלטה וקיבל את הערעור נגד קופת החולים. פסק הדין נכתב ע"י כב' השופטת נילי ארד.

"המערער, מבוטח בקופת החולים ואיננו מבוטח בביטוח משלים של "מאוחדת עדיף". מחלתו של המערער והטיפול בה אינם נמצאים ב"סל הבריאות" ומטעם זה אף נדחתה בקשתו, במהלכם הרגיל של דברים.

בית הדין קבע שאין בחומר הראיות ואף לא בתקנון קופת החולים קיומו של גוף רפואי כלשהו, המיועד לבחון בקשות לטיפול במקרים החורגים מ"סל הבריאות". קופת החולים, מצידה, לא דאגה להפנות את המערער לגוף כלשהו במסגרתה לברור מבוקשו, אף לא העלתה כל טענה, כי המערער יכול היה, או חייב היה, לפנות לגוף כלשהו אצל הקופה שעניינו במקרים כגון זה של המערער."

אשר לועדת החריגים זו הוקמה במסגרת הביטוח המשלים עבור חברי הקופה המבוטחים בביטוח המשלים ואין חולק על כך, כי המערער לא היה מבוטח במסגרת זו.

אולם, משהסכימה ועדת החריגים לדון בבקשתו לטיפול ולא דחתה אותו מלפניה בטענה שאינו מבוטח בביטוח משלים, היא יצרה כלפי המערער מצג שקמה לו הזכות שעניינו יידון בועדת החריגים, והועדה חייבת לקיים את דיוניה במבוקשו, בכפיפות לכללי המשפט המינהלי, בהיותה אורגן של רשות ציבורית הפועלת לפי דין ומתוקף הדין.

בעשותה כן, דין אחד לכל הבאים בפני הועדה ואין נפקא מינה בין מי שנחשב להיות מבוטח בביטוח המשלים לבין מי שנמצא מחוץ לגדרו של אותו ביטוח. משעה שועדת החריגים פתחה שעריה בפני המערער וראתה עצמה ראויה ומוסמכת לדון בעניינו, הרי הוא עומד בפניה כאחד האדם, והועדה תקיים הדיון במבוקשו תוך הקפדה על כללי הדיון, גם אם התירה למערער לבוא לפניה "לפנים משורת הדין" וגם אם היענותה לו - בעיניה - בבחינת "מעשה של חסד".

ביה"ד הארצי בחן את אופן פעולתה של ועדת החריגים ומצא כי הועדה לא מילאה כל עיקר, אחר חובת קיום דיון כהלכתו, ניהול פרוטוקול וההנמקה בו, כל אלה נעלמו ממנה.

לדיון גופו לא הוזמן המערער, אף לא הופנה לבדיקה אצל רופא מומחה כלשהו, גם לא זה שנחשב בעיני הועדה להיות המומחה, שאת דברו הביא בפניה היועץ מטעמה.

חוות הדעת הרפואית עליה סמכה הועדה את טעמה לדחיית בקשתו של המערער, היא כל כולה "עדות שמיעה" שהגיעה אליה בדרכי עקלקלות, כאשר מי שנחשב על ידי הועדה להיות המומחה מטעמה מתנער ממעורבות בנושא כולו. כך נמצא הדיון להיות - למעשה - ריק מתוכן.

בהתאם, נמצאו הפרוטוקולים שניהלה הועדה, אף הם, בבחינת "ריקים ועירומים".

בדיון הראשון, אין בנמצא חוות דעתו של היועץ הרפואי, אף לא של הרופא המומחה עמו נועץ. אין אנו יודעים אם ואילו חוות דעת הוגשו לועדה מטעם המערער, רפואיות או אחרות, ובוודאי שאין כל התמודדות עם החומר שהיה בפניה.

מן הכתובים עולה גישה שטחית ומזלזלת בעניינו של אדם, כדי כך שלא נרשמו בפרוטוקול דברים כהוויתם, ואם לוקה הפרוטוקול מהדיון הראשון בחסר, הרי שהפרוטוקול מהדיון הנוסף, ניצב עירום ועריה ואין בו דבר מ

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.