קשה להאמין אבל חברת הראל סירבה לשלם תגמולי ביטוח סיעודי לצעיר שעשר אצבעותיו נקטעו בעקבות אסון השלגים באנאפורנה. רשמת בית המשפט: התנהלות מצערת, דרוש בדק בית.
החלטה שראוי להפיץ לכל חברות הביטוח בישראל: הרשמת הבכירה ענת דבי מבית משפט השלום בהרצליה פסקה בתביעה שהגיש צעיר שבמשך שנים שילם עבור ביטוח סיעודי בחברת "הראל" אך ברגע האמת - אחרי שנפצע באורח קשה באסון טבע - מצא עצמו מול שוקת שבורה. בסופו של דבר החברה חויבה לשלם לו את מלוא התגמולים שדרש - 32,400 שקל.
התביעה הוגשה בהליך של "סדר דין מקוצר" שבו זכאי התובע לקבל פסק דין לטובתו גם ללא כתב הגנה מצד הנתבעת אלא אם היא מבקשת זאת באופן יזום באמצעות הגשת בקשת רשות להתגונן - כפי שעשתה "הראל".
התובע הוא צעיר שנפגע באסון סופת השלגים ברכס האנאפורנה שבנפאל, שבו נהרגו 43 מטיילים, בהם ארבעה ישראלים. התובע חולץ וחזר לארץ כשהוא סובל מכוויות קור חמורות בכפות ידיו, עד כדי כך שהרופאים נאלצו לקטוע את כל אצבעותיו.
באותם זמנים "הראל" ביטחה אותו בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי למבוטחי קופ"ח כללית, הכוללת בין השאר כיסוי ביטוחי במקרה סיעודי.
בהתאם לתנאי הפוליסה "בעל צורך סיעודי" הוגדר כמי שאינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.
הראל העלתה שלל טענות שמצדיקות להעניק לה רשות להתגונן מפני התביעה, אולם טענתה העיקרית של הייתה כי התובע השתקם ולמד להתנהל באופן עצמאי, ועל כן מצבו הרפואי אינו מזכה בתשלום.
מסר שלילי למבוטחים
הרשמת דבי סקרה את כל הערכות התלות שבוצעו על ידי רופאים מטעם הראל אחת לכמה חודשים והבהירה כי כולן מלמדות על כך שמצבו של התובע בלתי הפיך ומציינות מפורשת כי מצבו לא השתפר והוא זקוק לעזרה בהלבשה, ברחצה ובאכילה.
אחת הטענות של הראל הייתה הטענה כי התובע "מסוגל להתלבש בכוחות עצמו וככל שאיננו מסוגל לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן, יתכבד המשיב וילבש בגדים המותאמים ליכולותיו". טענה זו – כמו גם הטענה כי הוא יכול להתרחץ בכוחות עצמו – נדחתה תוך ביקורת חריפה. הרשמת הבהירה כי "מדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם, שמי לשא יכול לבצען חייב לקבל עזרה, על מנת לשמור על כבודו ואיכות חייו".
בתוך כך הרשמת הוסיפה כי "מצער כי חברת הביטוח העלתה כל נימוק אפשרי, על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר ברור הוא כי המשיב זכאי להם על פי פוליסת הביטוח שרכש".
כמו כן, הרשמת ציינה כי דו"חות החקירה שצירפה הראל מלמדים על כך שהתובע בחר שלא לשבת בחיבוק ידיים ולהצר על מר גורלו אלא חי חיים מלאים ושמחים, ובדרך ראויה להערצה ומעוררת השראה.
"ברם, במקום להעלות על נס את שיקומו של המשיב (אשר לצערנו, עדיין הותיר אותו נזקק לעזרה בפעולות הבסיסיות היומיות), עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו. סבורני, כי על המבקשת לערוך בדק עצמי ולבחון הכיצד דווקא במקרה זה עמדה על רגליה האחוריות וסירבה לשלם, זאת במטרה למנוע הישנותה של התנהלות כזו בעתיד, המשדרת מסר שלילי למבוטחים", כתבה הרשמת.
לפיכך, בקשתה של הראל נדחתה, והיא תיאלץ לשלם לתובע את הסכום שתבע בנוסף להוצאות בסך 3,500 שקל.
- שמות ב"כ הצדדים לא צוינו בהחלטה
עו"ד סיגל רייך- הלל
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין