ת"ק 20199-07-16 מוסקוביץ נ' מאוחדת

לפניי בקשה לדחייה על הסף של תביעה כספית שהוגשה נגד המבקשת עקב אי גילוי נאות ביחס לגובה השתתפות הקופה בניתוח עפעפיים. זאת, מפאת חוסר סמכות עניינית.

המשיב הגיש את התביעה בגין החזר כספי של תשלום בסך של 7000 ₪ ששילם למנתח פרטי עבור הוצאות מימון "ניתוח עפעפיים", כאמור. לטענתו לא הוצג לו מידע לפיו הקופה תאשר רק 30% מימון רפואי במקום 100%, דבר שמנע ממנו יכולת בחירה אמיתית ומושכלת כנגד רופאים מנתחים אחרים שעלותם תואמת את יכולתו הכספית. הוא עותר לחייב את הקופה להלשים את יתרת הסכום כפי שתקנון הקופה מאפשר.

לטענת המבקשת, קופת חולים מאוחדת הנתבעת בתיק, סעיף 54 (ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 (להלן: החוק) מקנה לבית הדין לעבודה סמכות ייחודית לגבי תביעה שהיא תביעת מבוטח כנגד קופת החולים.

המשיב מנגד, טוען כי לבית משפט זה הסמכות העניינית לדון בתובענה. זאת, הואיל וסיפת הסעיף האמור מסייגת את סמכותו של בית הדין לעבודה בכל הנוגע לתביעת נזיקין שבין מבוטח לבין קופת החולים. לשון אחר; הגם שמדובר בתביעה להשבת סכומי כסף ששולמו, ניתן לסווגה כתביעה בעילה נזיקית.

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות על הסף.

סעיף 54 (ב) לחוק האמור קובע כי הסמכות לדון בתביעות שבין קופת חולים ומבוטחיה נתונה לבית הדין לעבודה. עניינה של תביעת המשיב הוא תביעה של מבוטח כנגד הקופה להחזר כספי, אם מכוח התקנון ואם מכוח אי גילוי נאות. בקשתו היא להשיב לו סכומים ששילם. טענתו של המשיב לנזק אינה מן העניין שמחריג את התביעה מסמכותו של בית הדין לעבודה. ברי, כי אי השבת תשלום שלטענתו הקופה מחויבת לשלם, משמעותה חסרון כיס, דבר שבמהותו מסב לו נזק והשבת התשלום יש בה משום השבת המצב לקדמותו. אולם עסקינן בתביעה הנוגעת למערך הזכויות והחובות של מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהתאם לחוזה הביטוח שלו מול קופת החולים ובכלל זה סל השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות. פרשנות לפי גישתו של המשיב תרוקן מתוכן את הסעיף האמור (ראו רע"א 363/08 מתן חיים-פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת (23.11.2009), והאסמכתאות המובאות שם).

אשר על כן, אני עושה שימוש בסמכות הנתונה לי לפי תקנה 101 (א)(2) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 וסעיף 79 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב] , התשמ"ד-1984 ומורה על העברת הדיון בתביעה לבית הדין לעבודה.

בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

המזכירות תשלח החלטה זו לצדדים.