ת"ק 12734-01-15 א' נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

בפני תביעה לתגמול על פי הסכם ביטוח שלפיו הנתבעת ביטחה את התובעת בפוליסת בריאות.

ביום 24.12.13 התובעת נאלצה לעבור טיפול הקרוי laparoscopic tubectomy (להלן: הניתוח).

בגין הניתוח התובעת שילמה סה"כ 5,000 ₪.

בטרם הניתוח התובעת פנתה לנתבעת, ודיווחה על כך שהיא אמורה לעבור את הניתוח וביקשה שהנתבעת תאשר שהניתוח מכוסה לפי תנאי הפוליסה.

הנתבעת כמקובל דרשה מהתובעת מסמכים רפואיים למיניהם, והתובעת סיפקה אותם.

אולם, רק ביום הניתוח, כשעתיים לפני שהתובעת הייתה צריכה להתייצב בחדר המיון, תוך שיחה טלפונית, הנתבעת סירבה לאשר את הניתוח תוך כדי טענה שדובר בטיפול פוריות המוחרג בפוליסה על פי סעיף 4.11.

בתביעה זו התובעת חולקת על טענה זו ועותרת להחזר 5,000 ₪ ששילמה בגין הניתוח ועוד 5,000 ₪ בגין התנהלות הנתבעת.

עמדת הנתבעת היא שלפי הפוליסה (נ/1) אין היא חייבת לכסות הוצאות הניתוח. זאת משני טעמים:

הטעם הראשון הוא, שהתובעת לא קיבלה אישור הנתבעת מראש לגבי השירות הרפואי שהיא קיבלה וזאת לפי סעיף 3.7.2 של הפוליסה; הטעם השני, שלפי סעיף 4.11 הטיפולים המפורטים בסעיף אינם מכוסים על ידי הפוליסה ואלו הם:

"טיפולים בגין אי פוריות, אין אונות, עיקור מרצון, הפלה מלאכותית ותוצאותיה, שבוצעו מסיבות נפשיות ו/או סוציאליות ו/או חברתיות, ו/או כלכליות, או תכנון משפחה".

התובעת טענה כנגד כי הרי סירבו לאשר את הניתוח ולכן אין כל ממש בטענה שהיא לא קיבלה אישור לפני הניתוח.

יאמר מיד שהתובעת צודקת בטענה זו.

באשר לטענה שדובר בטיפול בגין אי פוריות, נהפוך הוא, הניתוח לא בוצע בכלל בקשר לפוריות.

ככלל, הניתוח מיועד למנוע מאישה להיכנס להיריון כאשר מדובר בחתך או סגירת השחלות.

במקרה דנן, סגרו אחת מהשחלות בלבד, זה לא מטעמי פוריות אלא עקב מחלה שהתפתחה בו והסכנה הייתה שאם זה עובר לשני זה יפגע בבריאותה הכללית.

הנתבעת מלינה על כך שאין בפני בימ"ש חוות דעת רפואית בנושא זה, אך לדעתי, די במסמכים הרפואיים שהוגשו בפני, לאשר את גישת התובעת.