ניתוח המעקפים בוצע ביום 17.10.2018 לאחר שקודם לכן עברה טיפול צריבה בקנה ע"י רופא א.א.ג וריאות . בניתוח הושתל מעקף בודד לעורק שמאלי קדמי יורד .
המנוחה פיתחה מגוון סיבוכים כולל זיהום ריאתי שהצריך סיוע בנשימה וכן טיפול בדיאליזה עקב אי ספיקת כליות ממנה סבלה .בהמשך לאחר מצוקה נשימתית המנוחה נפטרה ביום 1.11.2018 .
מצבה הכללי של המנוחה
9.אין חולק כי המנוחה סבלה ממספר מחלות רקע כמו השמנת יתר , סכרת מטופלת אינסולין לא מאוזנת עם פגיעה באברי מטרה , שמנים בדם , אי ספיקת כליות כרונית, אנמיה, יתר לחץ דם ,מחלת דם MDS המתבטאת ביצור מופחת של תאי דם וכן מחלת IgG Kambda Monoclonal Gammopath .
האחריות
המישור הנורמטיבי
10.בהינתן קיומה של רשלנות על התובע לעמוד בנטל הוכחה של קיומה של חובת זהירות , הפרתה וגרימת נזק .
כב' השופט שטיין בע"א 7276/18 עזבון המנוחה פלונית נ' מדינת ישראל המרכז לבריאות הנפש " מעלה כרמל ( 2.3.21) מתאר תמציתית מהי רשלנות רפואית (פסקה 32 ) :
" רשלנות רפואית מוגדרת במחוזותינו, מאז ומעולם, כסטייה מהותית מנורמות טיפוליות מקובלות אשר התפתחו בגדרן של דיסציפלינות רפואיות שונות ואשר קובעות מהו הטיפול הרפואי הנכון והמועיל למטופל בהתבסס על שקילתם של הסיכויים מול הסיכונים ."
במאמר מוסגר יצוין כי לא הייתה מחלוקת פוסקים בנוגע להגדרה הנ"ל בפסק הדין הנ"ל אם כי השופט שטיין נותר בדעת מיעוט באשר לתוצאה )
דבר קיומה של חובת זהירות בין רופא למטופל אינה שנויה במחלוקת ובמקרה דנן לא הייתה מחלוקת בדבר מהותה של החובה הנ"ל בנסיבות , והצפיות בדבר הסיכון הבלתי סביר שבהפרתה.
כידוע ,הכללים שנקבעו בפסיקה בדבר מבחן הרופא הסביר קבעו את העיקרון של בחינה על פי נסיבות המקרה ולא בהתבסס על חכמה בדיעבד. עוד נקבע כי חובתו של רופא כוללת בין היתר חובה לבסס החלטותיו על שיקולים סבירים ,בהסתמך על ניסיון וידע עדכני ,ובהסתמך על כללים והנחיות שנקבעו בהתאם לנורמות רפואיות מקובלות השואבות עיגון גם בספרות מקצועית.
[ראו ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991)].
יישום העקרונות במקרה דנן
הטיפולים הרפואיים שבוצעו והאם חרגו מפרקטיקה רפואית מקובלת עד כדי איחור בביצוע ניתוח מעקף
11.לטענת התובעים על הצוות הרפואי היה לבצע ניתוח מעקפים מספר ימים לאחר האוטם הראשון ולאחר שמצבה של המנוחה התייצב .
ד"ר רסין ,(מומחה התביעה שהחליף את ד"ר אודיל) – מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה קבע בחוות דעתו כי הרשלנות המיוחסת לצוות הרפואי מתבטאת בשתי נקודות עיקריות : א. ביצוע צנתור טיפולי לעורקים המרגינליים במקום להפנות את המנוחה לניתוח מעקפים ובהמשך בשנתיים הבאות טיפול באמצעות צנתור ולא באמצעות ניתוח מעקף וכל זאת מבלי שתשמע דעתו של מנתח חזה ב : אי ביצוע החלפת של מסתם האאורטלי המוצר .(ראה להלן)
ד"ר רסין קבע כי העורק שגרם לאוטם התחתון הראשון שבעטיו אושפזה המנוחה ב 30.1.17 היה העורק הימני שלא טופל הגם שהודגם עם היצרות של 99% . לגישתו ,חלף ההתעלמות מהחסימה בעורק הימני הוחלט ע"י הצוות הרפואי על התערבות צנתורית בשני ענפים מרגינליים . לא זו אף זו , לדעתו בהעדר התערבות בעורקים הראשיים והחשובים (כמו ה – LAD וה- RCA) אלא בחירה לטפל בשני ענפים מרגינליים ,כמוהו לדעתו " ככוסות רוח למת". עוד העיד כי הצוות הרפואי התעלם מהחסימה בעורק ה LAD בצנתור הראשון ובחר בשנתיים הבאות לטפל בו באמצעות צנתורים שכלל לא עזרו ולא באמצעות ניתוח מעקף. על פי מסקנות חוות דעתו ,הצוות הרפואי התרשל כי בחר לעשות למנוחה התערבות מילעורית לענפים מריגינליים , התעלמו מהמחלה התלת כלילית חסימתית, ומההיצרות של המסתם האאורטלי בעוד שתפקוד הלב ומצבה התפקודי של המנוחה הלכו והדרדרו.
12.מומחה הנתבעת פרופ' חסדאי לא חלק בחוות דעתו כי בעת האוטם הראשון היה ניכר שהעורק הימני היה עם היצרות משמעותית של 70% ומחלה משמעותית בחלקו הטרמינלי לפני ההתפצלות לעורק PDA ועורק RLP . כמו כן הודגמה היצרות בינונית של 60% בעורק שמאלי קדמי יורד וכי לא בוצעה התערבות בעורק כלילי ימני. גם לדעתו עלה מדיסק הצנתור כי בוצעה הרחבה והשתלת תומכן בשני הענפים המרגינליים ,שלדעתו היו בהם היצרויות קשות והושגה בכך תוצאה טובה.
המומחה הסביר בחוות דעתו הראשונה כי לאור נייר עמדה למחלות לב מסתמיות של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי משנת 2017 וממחקרים עדכניים בנושא ,אין מקום להתערב בעורק כלילי שאינו אחראי לאוטם במידה וחמרת היצרות מעורכת פחות מ 70% בהעדר עדות לאיסכמיה באותה טריטוריה, ולכן הצוות הרפואי פעל כמקובל . קרי ההיצרות בסגמנט האמצעי של העורק השמאלי קדמי יורד הוערכה ע"י הצוות הרפואי בחמרה של 60% בלבד לכן לא נעשתה התערבות בעורק הנ"ל.
בחוות הדעת המשלימה בהסתמך על ניר עמדה לצנתורים וניתוחי לב של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי משנת 2018 , המומחה קבע כי הטיפול המומלץ במצב של אוטם שריר הלב עם הרמת מקטע הנו צנתור דחוף עם פתיחת העורק האחראי לאוטם בזמן הצנתור .יתר על כן לדעתו לו המנוחה הייתה מטופלת בצנתור הראשון באמצעות ניתוח מעקפים ,אזי בסבירות גבוהה המעקף לא היה מתפתח ושורד ולכן תועלתו של ניתוח בשלב הנ"ל למול הסיכון הגבוה הייתה מינימלית.
13.ב"כ הנתבעים ריכז בסיכומיו פרק המבקש להתמודד עם טענות מומחה התביעה ע"מ להצביע כי טענת התביעה שהעורק הימני גרם לאוטם ושהיה צריך לפתח אותו הינה מופרכת ולכן אף נזנחה. כמו כן טען כי טענת מומחה התביעה על פיה היה צריך לפתח את עורק ה-LAD כבר בצנתור הראשון עומדת בניגוד לפרקטיקה רפואית .
אכן מומחה התביעה ייחס חשיבות להתנהלות הצוות הרפואי כבר בצנתור הראשון כמתואר לעיל ,אלא שנראה כי ב"כ התובעים לא חזר על כך בסיכומיו ,ואישר כי התובעים אינם חולקים על כך שהאוטם הראשון העיד על מצב חירום רפואי שלא איפשר ניתוח מעקפים בו ביום אלא לאחר מספר ימים.
במצב הנ"ל אינני נדרשת להכרעה מהו העורק שגרם לאוטם, אם כי אין להתעלם מגישת מומחי ועד ההגנה פרופ' חסדאי ופרופ' פפר כי הטיפול המטבי הנ"ל של הצוות הרפואי באוטם הראשון יכול להעיד (בניגוד לטענת מומחה התביעה) כי העורק שטופל היווה את עורק האוטם. יתרה מזו ד"ר רסין אישר כי נצפתה הפחתה בחמרת ההיצרות בעורק ה LAD כבר במיפוי הראשון ,אם כי לגישתו ההפחתה הנ"ל הייתה זמנית בלבד הודות לתרופות.
זאת ועוד, הואיל וגם לשיטת מומחה התביעה במצב שבו הגיעה המנוחה ,קרי בשוק קרדיוגני אין מקום לשקול ניתוח ,יש להתרכז בטענה המרכזית של התובעים בדבר המשך הטיפול במנוחה לאחר הטיפול באוטם הראשון ואילך.
14.הנה כי כן, עיקרה של המחלוקת נסוב לעניין המשך פעולת הצוות הרפואי והנקיטה בביצוע צנתורים ומהו המועד שבו היה צריך להפנות את המנוחה לניתוח המעקפים , אם בכלל.
לטענת ב"כ התובעים בהסתמך על עדותו וחוות דעתו של ד"ר רסין, היה מקום לשקול ניתוח מעקפים בהמשך ובוודאי עם הגעת המנוחה עם האוטם השני מכמה טעמים:
ראשית, ההפחתה בהחמרת ההיצרות של הLAD הייתה זמנית הודות לתרופות ובצנתור השני כבר החמירה ל 80% ,בשלישי ל 85% ,ברביעי ל 95% ובחמישי ל 90% .
שנית, ההמלצה הרפואית (על פי ניר העמדה שצוטט אף ע"י מומחי הנתבעים) היא לבצע ניתוח מעקפים במחלה תלת כלית על פני צנתור.
שלישית, גם אם ניתן היה לקבל את טענת הנתבעים כי העדפה לניתוח כנ"ל אינה מתאימה לחולים עם STEMI הרי לאחר הצנתור השני ממרץ 2017 ואילך לא היו הרמות ST ואף לא מצב של הלם לבבי.
רביעית, דחיית ביצוע הניתוח גרם להידרדרות במצבה של המנוחה ,לאוטמים קדמיים ולהרס מתמשך של שריר הלב והדרדרות בתפקוד חדר שמאלי עד למותה . ולראיה ,רק בצנתור החמישי נרשם לראשונה כי יש מחלה מפושטת בהמשך עורק ה LAD שאף לדעת פרופ' חסדאי מהווה קושי להשקת מעקף בעת הניתוח.
15.מומחה ההגנה -פרופ' חסדאי הציב לעצמו בחוות דעתו הראשונה גם כן את השאלה האם בעת הגעתה של המנוחה ב 13.3.17 עובר לצנתור השני, כאשר ההיצרות בעורק קדמי שמאלי יורד LAD הייתה בחמרה של 80% היה מקום להפנותה לניתוח ,חלף השתלת תומכן מפריש תרופה וקבע:
" אין יתרון פרוגנוסטי לפתרון הניתוחי על הפתרון הצנתורי , מלבד הסיכוי המוגבר לצורך בצנתור חוזר עקב היצרות בתומכן בחלופה צנתורית."
המומחה הסכים גם כי במחלה רב כלית ,נצפה יתרון עקבי לניתוח מעקפים על פני צנתור. אולם לדבריו בהתחשב במצבה של המנוחה, עת הייתה קיימת מחלה מפושטת בעורק שמאלי קדמי יורד בחלקו האפיקלי, היא לא נחשבה מועמדת טובה לניתוח.
יוטעם אמנם כי פרופ' חסדאי אישר בחקירתו שבמקרה הרגיל של היצרות ב LAD קיימות שתי אופציות טיפוליות הן באמצעות צנתור והן באמצעות ניתוח מעקפים. אולם הוא סייג דבריו וקבע כי האופציות הללו קיימות במקרה שהאופציה הניתוחית היא זמינה וסבירה, שלא כבמקרה דנן. לגישתו ההחלטה האם להפנות לניתוח או לטיפול צנתורי היא מורכבת ורב ממדית ונקבעת בהתייחס לתחלואה הנלווית של המטופל, ההערכה לגבי הסיכום להשתקם מניתוח, היקף המחלה הכלילית ואיכות העורקים שמיועדים להתממשק עם המעקפים.
במאמר מוסגר יצוין כי חרף המחלוקת של המומחה בעניין מהות הגדרת מחלת המנוחה כחד כלית לבין תלת כלית, נראה כי כל המסמכים הרפואיים הגדירו את המחלה כתלת כלית וגם פרופ' חסדאי בהסבר שנקט הודה כי אכן היו 3 עורקים חסומים בטרם ההתערבות בהם .
מכאן ניתן לומר שהצדק עם ב"כ התובעים בנוגע למהות מחלת המנוחה.
16.אם כך, בהינתן העובדה שהצוות הרפואי ביצע את ניתוח המעקפים אצל המנוחה ,יש לבחון מה עמד ביסוד ההחלטה לקיימו רק לאחר האוטם החמישי , והאם יסודה בהתרשלות .
ב"כ התובעים שהפנה לעוגנים רפואיים ,כמו בכלל העדויות ,בניירות העמדה ובספרות המקצועית ,טען למסקנה מתחייבת בנסיבות כי ניתוח המעקפים ולא הצנתור היה הטיפול הנכון לנקוט בנסיבות .
משכך נטען כי הצוות הרפואי כשל לשיטתו בשני מישורים : האחד, העובדה שבדיון בנושא לא שותף מנתח לב והשני ,שהצוות הרפואי לא פעל דיו כדי לברר את הסיכונים הכרוכים והדרך להתגבר עליהם, בעוד שהדרדרות ההדרגתית במצבה של המנוחה הייתה ברורה.
העדר דיון מושכל והאם לא קוים דיון במסגרת "HEART TEAM"
17.לטענת ב"כ התובעים בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר רסין , הצוות הרפואי לא שקל ולא ערך דיון בשיתוף מנתח לב בנוגע לניתוח מעקפים ,כפי שהיה צריך להיעשות אלא קוימו דיונים בין המצנתרים לבין עצמם.
בהפנותו לנייר עמדה לצנתורים וניתוחי לב של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי שאומץ ע"י האיגוד הקרדיולוגי בישראל ( להלן- ניר עמדה) ב"כ התובעים טען כי יש לקיים החלטות בשיתוף צוות רפואי נרחב הכולל לא רק מצנתרים אלא גם מנתחי לב וזאת לצורך בחינה מולטי- דיסציפלינרית של דרכי הטיפול במטופל הספציפי וזאת על מנת לשקול אופציה צנתורית ואופציה ניתוחית ויעילותן. קיום דיון כנ"ל יקטין את ההטיה של המומחה לפעול על פי מומחיותו גרידא ולהימנע מלבדוק אופציות טיפוליות אחרות במטופל.
18.אכן מתוך נייר העמדה ניתן ללמוד על הנחיה ברורה של קיום דיון בצוות רפואי מולטי דיסציפלינרי באשר לאופציות הטיפוליות המתאימות למטופל.
יתרה מזו, מתוך עדויות ההגנה ניתן היה להשתכנע כי ביצוע דיון כנ"ל יכול להתפרש כפרקטיקה רפואית מקובלת .
פרופ' חסדאי העיד כי מקובל לפעול כך והודה כי לא ראה רישום ברשומה הרפואית בדבר כינוסו של צוות TEAM HEART . פרופ' פפר העיד כבר בעת הצנתור הראשון התקיימה התייעצות בין צוות המצנתרים אולם הודה בחקירתו כי בשלב הנ"ל לא התייעצו עם מנתח לב. ד"ר עמית שגב שביצע את הצנתור הרביעי ב- 5.3.18 התייחס לצנתור הראשון והעיד ( עמ' 98 לפר') :
"בצנתור הראשון מתועד שהייתה אד הוק HEART TEAM שזה דבר שאנחנו עושים. .....אתה חייב לקבל החלטה אד הוק כי צריכים לתת לחולה פתרון כרגע ולכן נעשה הדיון אד הוק ..שכלל מנתחי לב, כלל הרבה מצנתרים בכירים שבו הוחלט ללא ספק שהחולה בסיכון גבוה."
לגישת העד ,הדיון בצוות הרפואי כלל רופאים מתחומים שונים ולכן לגישתו אין בהכרח לכלול ב HEART TEAM מנתח לב ,אם כי לדבריו כעיקרון וכשגרה משתתף כירורג בחדר הצנתורים בדיוני אד הוק. כך, ולמרות שהעד לא השתתף במהלך הצנתור הראשון, קבע מידיעה אישית כי בדיון השתתף גם מנתח לב כפי "הרוטינה" שאז יורד מנהל המחלקה פרופ' סטרניק ובנוכחותו מתנהל הדיון בחדר הצנתורים. פרופ' סטרניק לא זכר השתתפות בדיון כנ"ל טרם המועד שבו רשם במו ידיו את ההמלצה לניתוח והוא שביצעו לאחר מכן.
יוטעם כי נייר העמדה מצביע גם על אפשרות קיומה של התייעצות Ad hoc –(להלן- אד הוק) קרי התייעצות למקרה או עניין ספציפי בעת התרחשותו .שנאמר:
"Ad hoc meetings of the Heart Team should facilitate and support efficient clinical workflows.
אין חולק כי נושא הניתוח עלה רק במסגרת הדיון לאחר האוטם הרביעי מיום 12.9.2018 שאז נרשם ברשומה הרפואית כי עלתה מחשבה על אודות ניתוח.
לטענת ב"כ הנתבעים לכל אורך דרך הטיפול במנוחה הופעל שיקול דעת רחב ובצוע התייעצויות מולטי דיסציפלינריות . מסקנה זו הוא למד מעדויות עדי ההגנה , מעדויות המצנתרים לרבות עדותו של פרופ' חסדאי כי שיקול הדעת להערכת הסיכון הניתוחי נתון בידי מצנתרים עתירי ניסיון .
19.מבלי להקל ראש בעובדה של העדר תיעוד דבר קיומו של דיון במסגרת HEART TEAM ברשומה הרפואית והשלכותיו, עלה בידי עדויות ההגנה לשכנע כי לא הייתה סטייה מחובת זהירות בכל הנוגע לקיום ההתייעצויות במסגרת הנדרשת מכמה טעמים:
ראשית, כבר בטיפול באוטם הראשון התכנסו ארבעה רופאים לדון במצבה של המנוחה והדבר מתועד ברשומה.
שנית, הדיון שהתקיים בפועל לאחר האוטם הרביעי ,כשהנושא הניתוחי נשקל העיד על השתתפות מומחים שונים בתחומים הרלבנטיים.
שלישית, גם נייר העמדה נותן משקל לעיתוי קיומו של דיון כנ"ל והחרגתו של מקרה אינדיבידואלי סבוך ובלבד שהוגדר ככזה ,שאז יש מקום לשקול ולהעריך לאחר איסוף נתונים את המידע הרלבנטי בטרם קבלת ההחלטה הסופית.
רביעית, הקשר העובדתי בין השתתפותו של פרופ' סטרניק כמנתח למועד ביצועו של הניתוח אינו שולל את קיומה של התייעצות נרחבת קודם לכן ,כפי שהעידו עדי ההגנה ולא היה יסוד ראייתי משכנע , מלבד סמיכות הזמנים , כי דווקא מעורבותו היטתה את הכף לחובת ניתוח מעקפים ועדותו בדבר סיבת קביעת העיתוי לביצוע הניתוח (ראה להלן) לא נסתרה.
סיכוני הניתוח
20.טענת ההגנה העיקרית מפי עדי ההגנה בנוגע למועד ביצוע הניתוח, ייחסה משקל רב לסיכון הניתוחי המוגבר של המנוחה שעמד ביסוד ההחלטה שלא לבצעו בשלבים המוקדמים ולבחור טיפול צנתורי.
כל עדי ההגנה לרבות המומחה מטעמם סקרו את מצבה הרפואי של המנוחה אשר לטענתם
העיד על סיכון ניתוחי מוגבר ואשר הוביל לנקיטה בגישה שמרנית של ביצוע צנתורים חוזרים.
פרופ' פפר העיד כי בשלב הראשון ובבדיקת הלב מיום 13.2.07 חומרת ההיצרות במסתם האאורטלי הוערכה כבינונית בלבד ,ומצבה של המנוחה לא תמך בקיום היצרות אאורטלית הדורשת התערבות.
ד"ר עמית שגב העיד כי הסיכון הניתוחי בו הייתה המנוחה מצויה הוביל לקבלת ההחלטות בדבר ביצוע צנתור בלבד ,כשמעבר לסיכון הנ"ל מבחינה טכנית, המנוחה לא התאימה לניתוח מעקפים שכן העורקים באזורי חיבור המעקף היו טרשתיים באופן דיפוזי ולא היו יעד טוב להשקה.
פרופ' חסדאי קבע בעדותו חד משמעית כי ( עמ' 66 ,68 לפר') :
" היא אישה שהריסק הניתוחי הוא נחשב מחוץ לכל סטטיסטיקה ומחוץ לכל מחקר....האישה הזו היא בסיכון מוגבר לא משום שהיצרות בקנה. זה אחד מהדברים משאד מאוד מסבכים את התמונה. היו לה כל הפרמטרים האחרים ששמים אותה בסיכון, כל אחד בפני עצמו כמעט בסיכון מאד מאד גבוה."
למעשה גם מומחה התביעה ד"ר רסין, היה ער למצבה הרפואי של המנוחה בעת הגיעה לביה"ח כמתואר בחוות דעתו. הוא אשר הודה כי נתוניה הנ"ל היו מנבאים פרוגנוסטיים גרועים וכאשר הגיעה לביה"ח במצב של הלם לבבי עם לחץ דם נמוך ובצקת ריאות, סיכויי ההישרדות לאחר האוטם הראשון שעברה היו נמוכים יחסית. חרף זאת לטענתו, לאחר ייצוב מצבה היה מקום לבצע ניתוח כנ"ל ע"מ שלא להרע מצבה.
ב"כ התובעים ערך בסיכומים טבלה סכמתית להעיד כי חלוף הזמן היה בר השפעה על מצבה של המנוחה להלכה ולמעשה. בטבלה הנ"ל הצביע על 3 פרמטרים המצביעים לשיטתו על החמרה במצבה של המנוחה : מקטע הפליטה השתנה מ 35% -45-50% , תפקוד חדר שמאל נותר ירוד במידה בינונית לכל אורך הדרך ואילו שיעור ההיצרות בעורק ה LAD עלה מ 60% בעת הגעה לראשונה ל 95% .
21.הצדדים חלוקים בשאלת השפעת הזמן בפועל על מצב המנוחה ובעוד שלטענת ב"כ התובעים נתוניה הצביעו על החמרה הדרגתית כמתואר אף לפי עדות בתה ,הנתבעים טענו כי לא היה שינוי בתפקוד הלב של המנוחה החל מהצנתור ראשון ועד למועד הניתוח ואילו ההבדלים ב EF בין 40-45% אינם מעידים על ירידה דרסטית.
אני מצאתי תמיכה גבוהה יותר במסמכים הרפואיים לגרסת הנתבעים ובמיוחד לאור העובדה שלא ניתן לנתק את מחלתה הבסיסית של המנוחה והתקדמותה מאותם נתוני ההחמרה שאינם שנויים במחלוקת .
עד ההגנה פרופ' שגב הדגיש כי בכל הבדיקות שנעשו בין השנים 2017-2018 לא הייתה החמרה במצבה של המנוחה וה- LVEF נותר בשיעור של 35-36% .
גם פרופ' ברבש אישר את המסקנה בדבר העדר שינוי אובייקטיבי במצבה הלבבי של המנוחה לאורך כל תקופת הטיפול בכפוף להתקדמות מחלתה הבסיסית. זאת בשונה לממדי ה-NYHA שהוא מדד סובייקטיבי שנערך על בסיס תחושות המטופל.
מעדותו של פרופ' ברבש ניתן היה להשתכנע כי היה מודע לנתוניה של המנוחה לרבות ההיצרות המסוידת של ה LAD ולממצאי אקו לב בדבר מקטעי הפליטה המשתנים ובהתחשב בנתונים שהיו לפניו ברקע מצבה הרפואי של המנוחה והתאמתה לניתוח, קשה להלום מסקנה בדבר התרשלות בבחירת אופציה טיפולית אחת על פני השנייה.
יתרה מזו גם מסקנתו של פרופ' חסדאי כי הצוות הרפואי לא חרג מהקווים המנחים בהפעלת שיקול דעת עת מצא לנכון למצות תחילה את הגישה הצנתורית ורק לאחר "שכלו כל הקיצין" לפנות לאופציה הניתוחית , לא הופרכה.
22.הואיל ובסופו של דבר הצוות הרפואי ביצע ניתוח מעקפים במנוחה ורק באוקטובר 2018, יש לבדוק באם עסקינן באיחור תוך סטייה מסטנדרט התנהגות רפואית סבירה או התנהלות על פיה .
פרופ' שגב בעדותו הסביר את הילך המחשבה, ההתנהלות וההחלטות שקיבל הצוות הרפואי כך ( עמ' 105 לפר') :
" אנחנו עשינו לה טוב ולצערי בכל פעם היא הגיעה עם התקדמות והיצרות חוזרת, תופעה מוכרת וידועה על אחת כמה וכמה באישה לא מאוזנת שלא טיפלה בעצמה בצורה טובה. לא טיפלה בעצמה בצורה טובה במהלך, בין לבין. היא לא איזנה את גורמי הסיכון באופן חד משמעי ולכן אנחנו רואים אירועים חוזרים. זו תופעה מוכרת. אנשים באים עם אירועים חוזרים שכל פעם מורידים לה את תפקוד הלב. אנחנו שוב נתקלים בה באופן אקוטי. שוב היא מגיעה צריכים לתת לה פתרון. שוב חושבים עוד פעם כירורגיה, לא כירורגיה, כי היא לא יכולה לעמוד בזה. אז אנחנו נותנים לה בכל פעם פתרון בחדר הצנתורים ומקווים שהוא יחזיק מעמד. לצערנו אנחנו לא יכולים לעזור לכולם."
העד הוסיף והסביר כי העלייה בשיעור ההיצרות ב LAD מצביעה לשיטתו על התקדמות המחלה וככל שהיצרויות היו בינוניות לא היה מקום לנקוט בקרדיולוגיה פולשנית.
וכשנשאל מדוע לא נשקל הניתוח בעת שההיצרות הגיעה לכדי 80% השיב (עמ' 106 לפר') :
" שוב אפשר אבל אז אתה עושה ואז אתה שוקל את הנתונים הנוכחים אתה אומר האם אני יכול את ההיצרות של ה-80 אחוז עכשיו לפתור ב-10 דקות בחדר צנתורים בלי פתיחת חזה, בלי הרדמה, בלי כל הסיפור שלה באישה שיש לה את הרקע שלה עם היצרות של הקנה שלא יכול לקבל הנשמה."
מכאן, למעשה הוכח כי הצוות הרפואי נוכח בהיצרות החוזרת בתוך התומכים שהושתלו בצנתורים בהם טופל הLAD. כמו כן וכשנוכח בתוצאות תת מיטביות ,כעדותו של פרופ' סטרניק, של הטיפול המלעורי הוחלט על ביצוע הניתוח.
ראינו לעיל כי מבחן הרופא הסביר מצביע בהכרח על נקיטה באמצעים סבירים.
לא מצאתי בראיות התובעים בסיס השולל התנהלות סבירה של הצוות הרפואי בנסיבות ואף לא נמצא יסוד לטענה כי נקיטה בטיפול שמרני טרם התערבות פולשנית מהווה סטייה מסטנדרט התנהלות סבירה. הדברים מקבלים דגש חזק עוד יותר בנסיבותיה של המנוחה.
23.ב"כ התובעים חזר ועמד בסיכומיו על הטענה כי ניתוח המעקפים היה אפשרי ועובדה שבוצע בסופו של דבר.
כמתואר לעיל, הבחינה לא תעשה בדיעבד ולא תוחל חכמה שלאחר המעשה.
מסקנה סבירה נלמדת מכלל הראיות כי שיקולי הצוות הרפואי בזמן אמת הצביעו על שיקולים רלבנטיים למצבה של המנוחה והתועלת המטבית במתן פתרון מפחית סיכון .
נתתי דעתי לטענות ב"כ התובעים בסיכומי התשובה ,בדבר טענות להרחבת חזית אלא שהעיתוי להעלאת הטענות לכך תמוה כלפי הטענות בדבר קיומו של סיכון ניתוחי מוגבר. לא כך לגבי טענות עדי הנתבעים בניסיון לגלגל אל המנוחה אשם כלשהו באי הקפדה על הוראות הצוות הרפואי בין היתר באי נטילת תרופות או המשך העישון על ידה.
פרופ' שגב התבקש להסביר מדוע על רקע עדויות ההגנה ,הנתבעים נקטו בסופו של דבר בביצוע ניתוח מעקף והסביר ( עמ' 109 לפר') :
" אני חושב שבפרק זמן של שנתיים לעבור 4 צנתורים ו-4 אירועי לב זה אומר שהדרך שבה נקטנו של טיפול מילעורי בכל פעם נכשלה במקרה הספציפי הזה. אין ספק פה היא נכשלה. היא הייתה נכונה, אבל נכשלה ואז בפעם האחרונה עשינו דיון נוסף ואמרנו הרי אנחנו לא רוצים לצנתר את האישה כל חצי שנה. בוא ניתן לה את הצ'אנס של ניתוח למרות שהסיכון הניתוחי הוא גבוה. עכשיו, רק שתדעו. אנחנו ברפואה מגדירים 8 אחוז mortality, תמותה כסיכון ניתוחי גבוה. 8 אחוז. החולה יכול להגיד זה לא גבוה. החולה יגיד מה פתאום יש לי 92 אחוז סיכוי לחיות אבל 8 סיכוי לפי כל הקריטריונים שלנו מוגדר high risk surgery. אצלה כירורגים דיברו על אחוזים הרבה יותר גבוהים אבל גם אם זה 50-50, בוא נגיד שזה 50-50 ואתה אומר ניסיתי 5 פעמים ולא הצלחנו והטרשת שלה חוזרת. גם ההיצרות במסתם האאורטלי שהייתה ברקע כל הזמן החמירה טיפה יותר. זאת אומרת לא לדרגה שמצדיקה ניתוח אבל היא כבר הייתה בדרגה מאוד ואז אמרנו או-קיי בוא ניקח את הסיכון. ודיברנו עם המשפחה ואת השיחה עם המשפחה הזאת אני אפילו זוכר. אמרנו אנחנו לא מסוגלים יותר לעזור לה. למרות הסיכון הגבוה אנחנו אומרים בוא נשלח אותה לניתוח כזה הסיכוי היחידי שלה להיות ב-50 אחוז הנכונים ולצערי זה לא קרה."
פרופ' חסדאי הבהיר כי ההערכה של הצוות הרפואי לא התמקדה אך בסיכונים (שלטענת ב"כ התובעים היה ניתן לפתור כל אחד מהם בנפרד ) ,כמו הסטנט בקנה הנשימה ,ואף לא התמקדה על פי סטטוס הסכרת או תפקוד הלב בלבד, אלא על סמך כלל מצבה הרפואי של המנוחה לרבות שקלול מספר נתונים כמו שטח המסתם, המורפולוגיה של המסתם, מפל הלחצים, תפקוד הלב ותפוקתו . פרופ' חסדאי גם לא התחמק מהעובדה שהמנוחה נותחה בסופו של דבר ולא הסכים להנחה כי הסיכון המוגבר התקבל על הדעת אלא קבע כי לאור מצבה הכללי של המנוחה נעשה הטיפול המרבי להימנע מניתוח שיעמיד אותה בסיכון גבוה, כפי שנעשה בצנתור הראשון שהצילה . דברים אלו עלו גם מעדותו של פרופ' שגב .
פרופ' ברבש העיד גם כן שהמנוחה לא הייתה מועמדת טובה לניתוח מכיוון שסבלה ממחלה מפושטת ב Lad והסיכון של למות היה גבוה ביותר. וכך הסביר את עיתוי ועצם ביצוע הניתוח (סעיף 21 לתצהיר ) :
" ההחלטה לנתח היתה ברירת מחדל אחרונה שננקטה רק משום שהצנתור שביצעתי לא צלח ובשום שלב לא הייתה עדיפות לביצוע ניתוח מעקפים על פני צנתור."
24.בשולי הדברים יאמר כי לא מצאתי יסוד לטענת התרשלות בדחיית הטיפול במסתם האאורטלי המוצר לעת ביצוע הניתוח ,ובכך קבלתי את טענת הנתבעים בדבר התנהלות הולמת נסיבות לאחר שיקול דעת המאזן בין סיכון לתועלת.
כפי שהסבירו פרופ' שגב ופרופ' חסדאי ועדותם מהימנה עלי ,נטיית ההיצרות במסתם להחמיר הייתה לנגד עיני הצוות הרפואי שוב ושוב אך בהתבסס על מצב המנוחה הוחלט שלא לטפל בו ע"מ שהטיפול בו לא יהפוך את הפעולה למסוכנת יותר ושעה שחמרת ההיצרות של המסתם האאורטלי שנבדקה בבדיקת אקו לב דרך הוושט לא הוערכה כקשה ובדרגה שחייבה ניתוח . משכך, קבעו כי כשקיימת היצרות שמוגדרת כלא קשה או כאשר הסיכון הניתוחי הוא מוגבר מאד ניתן לשקול לא לבצע החלפת המסתם בגישה ניתוחית ולבצע השתלה מלעורית של מסתם אוארטלי בהמשך.
מן המקובץ, דין הטענה בדבר התרשלות על דרך איחור בביצוע הניתוח מעקפים להידחות.
הפגיעה באוטונומיה
25.לאור שורת פסקי הדין מאז פסק הדין המנחה בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999) וכמפורט בסעיף 13 (ב) (4) לחוק זכויות החולה תשנ"ו- 1996
נקבעה חובה שחלה על הרופא בדבר גילוי מידע למטופל והפרתה גוררת פיצוי בגין ראש נזק של אי הסכמה מדעת או פגיעה באוטונומיה .
יוטעם כי סעיף 13 (ג) לחוק הנ"ל מציין כי מסירת המידע תעשה " בשלב מוקדם ככל האפשר".
תכליתה של חובת הגילוי ומתן הסכמה מדעת סוכמה ברע"א 1081/21 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (1.9.21) (פסקה 13 ) :
" באשר לחשיבותה של הסכמה מדעת של מטופל בהליך רפואי, נקבע כי "ההסכמה מדעת מתמקדת בראש ובראשונה בזכות להגדרה עצמית ולאוטונומיה של היחיד, כחלק מתפישת זכויות האדם וחירויות היחיד בחברה דמוקרטית-ליברלית [...] היא נובעת מזכותו של המטופל לבחור ולקבל החלטות הנוגעות לו; מזכותו של האדם שלא יתערבו בגופו ללא הסכמתו; ומעצם חובתו של המטפל לנהוג במידת זהירות במטופל שלפניו. ההסכמה מדעת היא אנטי-תזה לפטרנליזם, ולגישה האנכרוניסטית לפיה המטופל ממילא לא יבין מה שיוסבר לו וכי הרופא יודע יותר טוב מהמטופל מה טובתו האמיתית של המטופל"
בדבר חובתו של הרופא להסביר למטופל את מצבו הרפואי נראה כי אין עוד חולק שחובתו כוללת הסבר בדבר האופציות הטיפוליות הרלבנטיות למצבו.
הוסף לכל אלו את המפורט בנייר העמדה ( במובאות שצוטטו ע"י ב"כ התובעים ואחרות )
בדבר חובתו של הרופא להתנהל בשקיפות מול המטופל גם שעה שקיימת מחלוקת באשר לאופציות הנ"ל .
26.ההלכה הפסוקה מלמדת כי פיצוי בגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה יינתן כאשר הפגיעה היא בעצם הזכות ושלילת כח הבחירה . הנזק כתוצאה מכך בא בגדרי הנזק הבלתי ממוני ואינו מצטבר, (כטענת הנתבעים) לנזק לא ממוני אחר בגין עוולת רשלנות או אי הסכמה מדעת.
[ראה רע"א 1081/21 שם )]
עוד נקבע כי אין לקבל טענה בדבר שלילת פיצוי משום שאילו היה נמסר למטופל המידע הרלבנטי הוא היה נמנע מלפעול על פיו. לכן יתכן שבחירת המטופל במקרה מסוים הייתה שלא לקבל טיפול מומלץ, שאז גם כן הפגיעה עדיין קיימת.
[ראו ע"א9936/07 בן דוד נ' אייל ענטבי (22.2.2011 ) ]
כמוסבר בע"א 7448/18 פלוני נ' מרכז רפואי העמק (23.8.21 ):
"גם אם למשפט יש כלים לקבוע, במאזן ההסתברויות, כי גילוי מידע לגבי הליך רפואי לא היה משנה מן ההחלטה ביחס לביצוע ההליך – עדיין אין לדעת, והדגש הוא כי המטופל אינו יכול לדעת, מה היה מתרחש במקרה כזה בשדה החיים, להבדיל מקביעה באפיק המשפטי. אובדן ההזדמנות לדעת כיצד היה אדם נוהג אילו היה נמסר לו המידע שנמנע ממנו, באופן שגוזר עליו לעיתים להתייסר בשאלה זו בהמשך חייו – יכול לגרום גם כן לנזק לא ממוני המצדיק פיצוי."
שיעורו של הפיצוי נגזר ממידת ההתאמה בין עצמת הסיכון לחובת הגילוי וככל שחשיבות ההחלטה מבחינת המטופל גבוהה יותר ,נישולו ממעורבות אפקטיבית בקבלת ההחלטה פוגע במידה רבה יותר בזכותו לאוטונומיה.
[ראו ע"א 2781/93 הנ"ל וכן ע"א 169/15 פלונית נ' שירותי בריאות כללית-המרכז הרפואי סורוקה (25.4.2017)[ .
27.לטענת התובעים וכפי שהצהירה בתה של המנוחה לא הוצגה אפשרות ביצוע ניתוח מעקפים למנוחה עד אוקטובר 2018.
אף לא אחד מעדי ההגנה סתר עדות זו כי אם להיפך. מעדותו של פרופ' שגב עלה כי ברגע שהוחלט שניתוח מעקפים אינו אפשרויות ראויה לביצוע ,לא היה מקום להציגה למטופלת.
לגרסת פרופ' חסדאי לא סביר שאף אחד מאנשי הצוות לא הסביר לה וכי העדר התיעוד על כך אינו מלמד דבר. ברם, דברים אלו נותרו בגדר השערה בלבד מבלי שבא להם חיזוק בעדויות ההגנה .
יוטעם כי משעה שאין חולק אף לפי מומחה ההגנה פרופ' חסדאי , שעל פי מחקרים שאומצו כ –Guide lines קיימות שתי אפשרויות טיפוליות לביצוע למטופל החולה במחלה רב כלית, נהיר כי חלה חובת הצגתן למנוחה ,גם אם לגישת הרופא בנסיבותיה של המנוחה חל סיכון מוגבר לאופציה הניתוחית.
אי הצגת אופציה טיפולית אחת כנ"ל מהווה הפרת חובת הגילוי והפירוט למנוחה את האופציות הטיפוליות במצבה.
במאמר מוסגר אציין כי לאור המסקנה בדבר העדר התרשלות לא נדרשתי למחלוקת המומחים בנוגע לתוחלת חיי המנוחה וקיצורם. אולם מבלי לקבע מסמרות במחלוקת זו ובפערים הגדולים בין מומחי הצדדים ,וגם אם היה בניתוח המעקפים היה רק כדי לשפר איכות חייה של המנוחה כגישת מומחה ההגנה ,די בכך כדי להצביע על משמעותה של הפרת חובת חשיפתה של המנוחה לאופציות הטיפול השונות בנסיבותיה המיוחדות .
הרושם שעלה מכל עדויות ההגנה כי הנושא הניתוחי לא הוצג למנוחה כנראה לאור שלילתו ע"י הצוות הרפואי בשלבי הטיפול הראשוניים, ועל כן הופרה כלפיה חובת הגילוי ובוודאי נשלל ממנה חופש הבחירה במועד הרלבנטי .
בנסיבות אלו קמה חובת פיצוי כלפי המנוחה.
28.ב"כ התובעים הפנה לשורת פסקי דין ע"מ להציג אמות מידה ושיעורי פיצוי מקובלים וביקש לפסקם בגין כל אירוע אוטם בנפרד, ואילו ב"כ הנתבעים שהפנה לשיעורים דומים טען כי המקרה דנן אינו מצדיק חריגה מאמות מידה שנקבעו בפסיקה בנסיבות המקרה.
בנותני את הדעת לנתוני המקרה ,לרבות המועד הרלבנטי הנכון למסירת המידע באשר לאופציות הטיפוליות השונות ,שלא היה לטעמי דווקא לאחר הצנתור הראשון ,ולאור השפעת שלילת חופש הבחירה כמתואר לעיל, יש לפסוק פיצוי בסך כולל של 280,000 ₪.
לסיכום
29.לאור כל האמור, אני מחייבת את הנתבעים לשלם לתובעים ( על פי חלקם כמפורט בצו הירושה) לידי ב"כ בתוך 30 יום סך של 280,000 ₪ בצירוף הוצאות בגין אגרה ,מחצית שכר מומחים (לאור התוצאה) בסך של 12,000 ₪. לסכום זה יתווסף שכר טרחת עו"ד בסך כולל של 66,000 ₪.
ניתן היום, י"ז אב תשפ"ה, 11 אוגוסט 2025, בהעדר הצדדים.
