שיקול דעת של קופת חולים במתן תרופת הרקורמון

1.         התובע הגיש לבית הדין בקשה דחופה לצו עשה למתן תרופת הרקורמון או בשמה הנוסף אריתרופויטין (להלן: "התרופה") ביום 20.7.06. הבקשה הוגשה בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב והועברה בשל העדר סמכות מקומית לבית הדין בירושלים.

            ביום 25.7.06 הוגש תיק התביעה העיקרי על  ידי התובע.

            בין הגשת הבקשה והתביעה ועד הדיון בבקשה הודיעה הנתבעת כי היא מאשרת את מתן התרופה לתובע לתקופה של שנתיים מיום 23.7.06 ועד ליום 25.7.08.

2.         הצדדים העבירו לבית הדין הודעה ביום 31.7.07 בה התבקש בית הדין לתת תוקף של החלטה להסכמות הצדדים.

במסגרת הסכמות הצדדים נקבע כי כאמור התרופה תינתן לתובע במשך שנתיים ימים מ-23.7.06 ועד 25.7.08 כאשר הצדדים וטענו בפני בית הדין בכתב בשתי שאלות, האחת - האם כדין אישרה הנתבעת את מתן התרופה לפנים משורת הדין או שמא היה על הנתבעת לאשר את התרופה על פי הקבוע בדין.

כמו כן, נדרש בית הדין להכריע בשאלת פסיקת הוצאות ושכ"ט על הכורח שנוצר לתובע בהגשת הבקשה והתביעה.

3.         ואלה הן העובדות הרלוונטיות לשם הכרעתנו בתביעה זו:

א.         תרופת אריתרופויטין או בשמה המסחרי הנוסף רקורמון, היא למעשה החיקוי המלאכותי של הורמון שמיוצר על ידי גוף האדם, מעודד יצירתם של כדוריות דם אדומות.

ב.         התרופה מהווה חלק מסל התרופות לו זכאי כל אזרח מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן:"חוק הבריאות") להתוויה כדלקמן:

"התרופה תינתן בכל אחד מאלה: 1. אנמיה חמורה ( severe anemia בחולי אי ספיקה כלייתית כרונית. 2. חולים אנמיים הסובלים ממחלה ממאירה והמקבלים טיפול פעיל ייעודי במחלתם וכן לחולים הסובלים ממיאלומה נפוצה ( multiple myeloma או מהתסמונת המיאלודיספלסטית myelodisplastic syndrome ) שנתקיימו בהם כל אלה:

1.         אחד מהתנאים האלה: א. רמת המוגלובין נמוכה מ-8 גרם %. ב. החולה מרותק למיטתו בגלל אנמיה המלווה במחלת לב איסכמית או באי ספיקה לבבית. ג. החולה נזקק לקבלת שתי מנות דם לפחות פעם בשבועיים במשך חודשיים.

2.         נשללה סיבה אחרת לאנמיה שאינה קשורה לטיפול הייעודי במחלתם האמורה לעיל ובכלל זה דימום, חוסר ברזל, חוסר חומצה פולית, חוסר ויטמין B12 והמוליזה.

3.         רמת אריתרופואטין בנסיוב נמוכה מ-100 mu/ml ".

ג.          התובע סובל ממחלה ממארת ושמה פוליציטמיה-ורה שבעטייה נאלץ לקבל טיפול כימותרפי בתרופה בשם הידרוקסיאוריאה.

ד.         עקב נטילת התרופה הכימותרפית נגרמה לתובע מחלה משנית בלתי הפיכה אשר הפכה למחלתו העיקרית ומחלה זו גורמת להרס מח העצמות ובעקבותיה הפך התובע לאנמי.

ה.         על מנת להתמודד עם האנמיה שנוצרה לתובע נזקק התובע לטיפול במנות דם ו/או קבלת התרופה.

ו.          התובע החל לקבל את הטיפול בתרופה בהמלצת רופאיו ד"ר יהודית הד בחודש יולי 2004 והתובע קיבל אישור מיוחד מהנתבעת למתן התרופה, כאשר אישורים אלו ניתנו באופן מיוחד, כל פעם לתקופה קצרה של מספר חודשים, כאשר היו פעמים בין אישור לאישור שהתובע לא קיבל את האישור ומימן את התרופה בעצמו, או קיבל יותר עירויי דם.

ז.          בחודש ינואר 2006 תם האישור האחרון שניתן לתובע לקבלת התרופה, והנתבעת סרבה לחדש את מתן התרופה.

ח.         התובע פנה לנתבעת בעצמו ובאמצעות בא כוחו ואף צרף מכתב ד"ר הד מ- 30.3.06 לנחיצות קבלת התרופה. לפניית ב"כ התובע מיום 17.5.06 הושב זה על ידי ד"ר נ.לדרמן ביום 21.5.06 כי הבקשה תועלה בפני ועדת החריגים כמו כן צוין בתשובה כי הוראות סל הבריאות לפי חוזר מינהל רפואה הגדירו גם תנאים להפסקת הטיפול.