פסק-דין חלקי בתיק א 49283/07

התובע, יליד 1961, עותר לחייב את הנתבעת - מבטחתו - לפצותו בגין אירוע מיום 19.3.06, בגינו נגרמו לו, לטענתו, נזקי גוף בתאונת עבודה. התובע בוטח בפוליסה קבוצתית לתאונות אישיות שהוציאה הנתבעת לארגון עובדי עיריית תל אביב (להלן: "הפוליסה"), והתובענה היא לתגמולים בגין תקופות אי כושר שהן לטענת התובע בקשר עם התאונה.

בכתב הגנתה טענה הנתבעת, בין היתר, להעדר תחולת הפוליסה שכן האירוע אינו עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה. כן נטען שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאבדן כושר עבודה מלא או חלקי. הנתבעת הכחישה האירוע, הנזק וחבותה בגינו בהתאם לפוליסה.

יוער, כי התביעה הוגשה בתחילה בסדר דין מהיר, ומשכך צורף לה תצהיר התובע לפיו חלק מהאמור בתביעה הוא בידיעתו האישית וחלקה לפי מיטב ידיעתו ואמונתו. בהחלטת 30.12.07 ובהסכמת התובע, הועבר התיק להליכי תביעה רגילים.

השאלה שבמחלוקת:

האם האירוע נשוא התובענה מקים חבותה של הנתבעת על פי הפוליסה?

עיקרי העובדות:

1. התובע, עובד כמפנה אשפה במחלקת התברואה של עיריית תל אביב, בוטח במסגרת עבודתו בביטוח תאונות אישיות לעובדי עיריית תל אביב.
2. ביום 19.3.06 "במהלך עבודתו בעת משיכת מכלון אשפה, שהיה ללא גלגלים, חש לפתע כאבים חזקים בכתפיים" (תיאור האירוע שבסעיף 3ג לכתב התביעה).
3. על פי כתב התביעה, הנזק הוא לכתפיו של התובע.
4. התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

עיקרי טענות הצדדים:

התובע בסיכומיו טוען שבכתב ההגנה העלתה הנתבעת טענות חדשות שלא היו במכתב הדחייה הראשוני, בבחינת הרחבת חזית אסורה. התובע טוען שנסיבות התאונה עונות להגדרת תאונה בפוליסה, שכן הסיבה החיצונית הנראית לעין היא מכלון אשפה ללא גלגלים; הפגיעה הגופנית היא הנזק לכתפיו של התובע ויסוד הפתאומיות הוא העדר גלגלי השינוע במכלון, הגם שהתובע ידע שבמכלון אמורים להיות גלגלים.

עוד טוען התובע להחלת הכלל של פרשנות כנגד המנסח, ולפרשנות הנוחה למבוטח.

טוען התובע שהנתבעת לא עמדה על חקירתו ומשכך גרסתו בתצהיר היא אמת, וכי אין לקבל את עמדת רופא הנתבעת ד"ר עמית שמסמך מטעמו צורף לסיכומי הנתבעות מבלי שניתנה אפשרות לחוקרו.

עוד טוען התובע שהפוליסה מכסה אובדן כושר עבודה זמני או קבוע, שזו מהותה ומטרתה, ושבין הצדדים הוסכם שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני לעבודה מתאונת דרכים המוגדרת עפ"י חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. היות ובמקרה דנן אין המדובר בתאונת דרכים, יש כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וזמני.

מוסיף התובע וטוען שחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981 הוא חוק צרכני-סוציאלי, ובאחרית עותר לקבוע שהפוליסה חלה על האירוע נשוא התובענה הן לעניין נסיבות התאונה, הן לעניין כושר עבודה והן לענין הנכות הצמיתה שתקבע. באחרית עותר התובע לפסיקת הוצאות לדוגמה עפ"י סעיף 28 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981.

הנתבעת טוענת להעדר כיסוי ביטוחי שכן עובדות האירוע אינן עונות על הגדרת "מקרה ביטוח" שבפוליסה. לטענתה, כאבים כתוצאה ממשיכת מכלון אשפה אינן בגדר "פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש שנגרמה במישרין ע"י סיבה חיצונית הנראית לעין". הנתבעת מפנה למסמכים הרפואיים בהם נרשם, בין היתר, שלא מדובר בחבלה/אירוע חד-פעמי אלא בנזק כתוצאה מעבודה פיזית מאומצת.

עוד נטען, שבתוספת לביטוח תאונות אישיות בפוליסה נרשם שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאבדן כושר עבודה מלא או זמני, ומשכך הפוליסה אינה מכסה כלל ועיקר את האירוע הנטען או את נזקיו של התובע. לחילופין נטען שככל שקיים כיסוי ביטוחי, הרי שהוא בהתאם לתנאי וסייגי הפוליסה, לרבות השתתפות עצמית לפיה ישולם הפיצוי החל מהיום ה- 22 לתקופת אי הכושר.

דיון, הכרעה ועיקרי נימוקים: