י.ח. ואח' נ' מדינת ישראל

ביום 6.7.2007 הותקפו התובעים בסכין על ידי אדם לא מוכר, בעת שפסעו לתומם עם נשותיהם ברחובה של העיר טבריה, במהלך חופשה בעיר. התובע 1, יליד 1934, נפגע בעינו השמאלית ועקב כך איבד את ראייתו בעין זו. התובע 2, יליד 1940, סבל מחתכים בגבו, בידו השמאלית ובפניו. בחוות דעת פסיכיאטרית שניתנה בעניינו של התוקף במסגרת הליך פלילי שהתנהל בגין האירוע, נקבע כי לא היה אחראי למעשיו בעת ביצוע המעשה וכי אינו מסוגל לעמוד לדין מחמת מחלת נפש.

התביעה שבנדון הוגשה כנגד מדינת ישראל כבעלים ומפעילת בית החולים לבריאות הנפש "מזרע", לפיצוי התובעים בגין נזקי הגוף שנגרמו להם באירוע. התובעים טענו לאחריות המדינה על שבמעשיה ובמחדליה לא עשתה די על מנת למנוע את מעשה התקיפה. לטענת התובעים, על בית החולים היה להימנע משחרורו של התוקף מאשפוזו האחרון בבית החולים, כחודשיים לפני התקיפה, וזאת בטרם השלים את הטיפול, מבלי שניתנה לו זריקה ארוכת טווח ומבלי שהוסדר המשך הטיפול הרפואי בקהילה. כן נטען כי על בית החולים היה לפנות לפסיכיאטר המחוזי לקבלת הוראה לאשפוז כפוי או לכל הפחות טיפול מרפאתי כפוי.

תביעה זו הוגשה בתחילה גם כנגד התוקף, אך בהיעדר אישור המצאה כדין (בהתאם להחלטה על תחליף המצאה), נמחקה התביעה כנגדו.

האחריות

הכרעה בסוגיה שעל הפרק מעוררת שאלות בתחום הטיפול בחולי הנפש, הערכת מסוכנותם וחובתם של הגורמים המטפלים כלפי המטופל וכלפי הציבור בכללותו, ובתוך כך נוגעת באיזון העדין שבין זכויות חולה הנפש וחירותו לבין הצורך לשמור על שלומו ועל שלום הציבור מפניו. בטרם נפנה לדון בהיבטיה השונים של שאלת האחריות, הן הרפואיים והן המשפטיים, נסקור את העובדות הצריכות לעניין ואת עמדות המומחים הרפואיים בשאלת האחריות.

אירוע התקיפה

בין בעלי הדין לא התגלעה מחלוקת עובדתית בכל הנוגע לאירוע התקיפה עצמו. מעדויות התובעים ומכתב האישום עולה התמונה הבאה: ביום האירוע, 6.7.07, בשעות הצהריים, צעדו התובעים עם נשותיהם בדרכם לבית המלון בו התארחו בעיר טבריה. בעודם צועדים, הגיע מולם ג' מ' (להלן: "מ'"), עמו לא היתה להם כל היכרות קודמת, וללא כל הסבר ירק בפניו של התובע 2 מספר פעמים והשתולל. התובע 2 ביקש ממ' שיניח להם ואף שאל אותו אם הוא זקוק לכסף. אשתו של התובע 1 צעקה על מ' שיעזוב אותם וזרקה עליו ענבים שאחזה בידה, אך הוא המשיך להשתולל, דחף אותם, שלף סכין ודקר את התובע 2 בידו ובגבו. התובע 1, שנחלץ לעזרתו של אחיו (התובע 2), נדקר בעינו השמאלית ובפניו. לפסיכיאטר שבדק אותו לאחר המקרה סיפר מ' כי "הבן אדם חשף לי שיניים והבנתי שאיים עלי, הוא עשה מבט כאילו רוצה לתקוף אותי... חשבתי שהם הולכים להרוג אותי...חשבתי ששלחו אותם השב"כ והמוסד כדי לחסל אותי ואז תקפתי אחד עם סכין" (עמ' 277 למוצגים). בעקבות האירוע נעצר מ' והוגש כנגדו כתב אישום בגין חבלה בכוונה מחמירה. מ' נשלח על ידי בית המשפט למרכז לבריאות הנפש "שער מנשה" לבדיקה והסתכלות בתנאי אשפוז. בחוות דעת שנערכה ביום 23.8.07 (חוות דעת שנערכה על ידי שלושה פסיכיאטרים, בראשם הפסיכיאטר המחוזי, בשל חווׂת דעת קודמות סותרות) סברו הבודקים כי מ' חולה במחלת נפש במובן המשפטי של המונח וכי במהלך ההסתכלות "נמצא במצב פסיכוטי פעיל עם פגיעה ניכרת בשיפוט ובבוחן המציאות ומהווה סיכון גבוה לזולתו". כן סברו הבודקים כי בעת ביצוע מעשיו "היה שרוי במצב פסיכוטי פעיל של מחלת נפש". מסקנת הבודקים היתה כי מ' אינו מסוגל לעמוד לדין ואינו אחראי למעשיו בעת ביצוע המעשה, והמלצתם היתה להמשיך את אשפוזו הפסיכיאטרי. נוכח קביעות אלה, הורה בית המשפט על הפסקת ההליכים הפליליים ועל אשפוזו של מ' במרכז לבריאות הנפש "שער מנשה". מ' אושפז אשפוז כפוי, וכעבור כשנה ו-3 חודשים, בחודש אוקטובר 2008, הומר צו האשפוז לצו לטיפול מרפאתי כפוי ומ' החל לקבל טיפול אנטי פסיכוטי בזריקות.

חוות הדעת הרפואיות

טענות התובעים כנגד המדינה הן, למעשה, טענות שברפואה, שלהוכחתן נדרשה חוות דעת רפואית. לכתב התביעה לא צרפו התובעים חוות דעת רפואית בעניינים אלה (להבדיל מחוות דעת רפואית בעניין הנזק שנגרם לתובע 1), ורק לאחר שניתנה החלטה בבקשה שהגישה הנתבעת לסילוק התביעה על הסף (החלטה מיום 27.9.10) הגישו התובעים חוות דעת של מומחה בתחום הפסיכיאטרי, ד"ר יהודה אופנהיים, בשאלת החבות.

חוות דעתו של ד"ר אופנהיים נסמכה בתחילה, כעולה ממנה, אך ורק על מסמכי ההליך הפלילי שנוהל כנגד התוקף (כתב האישום, פרוטוקול והחלטת בית המשפט ומסמכי המשטרה). בחוות הדעת ציין המומחה כי בהודעתו במשטרה ביטא התוקף מחשבות שווא פרנואידיות וטען שאינו מקבל את הטיפול אותו הוא מקבל כבר שנים. המומחה סבר שביום התקיפה היה התוקף במצב פסיכוטי ומסוכן מאוד לציבור. בפרק המסקנות פרט המומחה שורה של נושאים בהם לדעתו "סביר שהטיפול בחולה לא היה כמקובל", ובין היתר התייחס להחלטה לשחררו מבית החולים בהיותו במצב פסיכוטי ומסוכן, להיעדר תכנית מעקב פסיכיאטרי הולמת וראויה לחולה במצבו ולטיפול תרופתי בעת השחרור שאינו תואם את רמת הסיכון הנובעת מהחולה. לאחר שהוגשה חוות דעת רפואית מטעם הנתבעת, הגישו התובעים "חוות דעת משלימה". חוות דעת זו נערכה לאחר שהמומחה מטעמם, ד"ר אופנהיים, עיין במסמכים נוספים ובחוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעת. על סמך התיעוד מצא המומחה כי בתקופה שקדמה לתקיפה היה ידוע לגורמים הטיפוליים שהתוקף סובל מסכיזופרניה פרנואידית עם מחשבות שווא של רדיפה, משתמש בסמים שידועים כמחריפים את הסימפטומים והמסוכנות של מחלה זו, נוהג בחוסר היענות בלקיחת טיפולו התרופתי, וכל זאת על רקע גילויים חוזרים של התנהגות אלימה ותוקפנית. בנסיבות אלה, לדעתו, ההחלטה לשחרר את מ' לקהילה בידיעה לפיה קרוב לוודאי שלא יקח את טיפולו התרופתי וימשיך להשתמש בקנביס, היתה החלטה בלתי סבירה ומסוכנת. כך גם ההחלטה שלא להתחיל טיפול תרופתי על ידי זריקות עם פעילות ממושכת וההחלטה שלא להתייעץ עם הפסיכיאטר המחוזי ולבקש הוראת טיפול מרפאתי כפוי, כפי שגם המליצה היחידה לפסיכיאטריה משפטית בעניינו של מ', חודשים ספורים לפני כן.

מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של פרופ' יגאל גינת. פרופ' גינת בחן מסמכים מעברו של התובע וציין כי החל משנת 2005 היתה אחדות דעים בין כל הפסיכיאטרים שבאו במגע עם מ', כי הוא סובל מסכיזופרניה פרנואידית. מה שהחמיר את התמונה הקלינית היו חוסר שיתוף הפעולה שלו בקבלת הטיפול התרופתי האנטי-פסיכוטי והשימוש החוזר בתכשירי קנביס. פרופ' גינת התייחס לאשפוזו האחרון של מ' בבי"ח מזרע לפני אירוע התקיפה וציין כי אשפוז זה נעשה בהסכמת מ', שלא עקב התנהגות אלימה ולא צויינה בו סכנה להתנהגות כזו. לדבריו, על אף שמ' לא שוחרר ברמיסיה טובה וללא תכנית שיקומית מוגדרת, לא היתה עילה חוקית או רפואית להתנגד לשחרורו או להמשיך להחזיקו באשפוז כפוי. המומחה התייחס בחוות דעתו לחוק טיפול בחולי נפש ולאיזונים שנקבעו בו בין חופש הפרט לבין החובה החלה על המדינה להגן על אזרחיה מפני אלימות של חולה הנפש, וציין כי משלא נתמלאו התנאים לאשפוז כפוי ממילא היו הרופאים מנועים מלבקש הוראה לטיפול מרפאתי כפוי. לסיכום סבר המומחה, כי בנסיבותיו של מקרה זה רופאי בית החולים "מזרע" טיפלו במ' – הן ביחס לאשפוזו, הן ביחס לשחרורו מן האשפוזים, הן מבחינה אבחנתית והן מבחינת הטיפול התרופתי – בצורה שאינה נופלת בשום אופן מהמקובל והנהוג בפסיכיאטריה במדינת ישראל. המומחה ציין כי לא מצא עדות ל"אבחנה שגויה ורשלנית", לרשלנות, לחוסר מקצועיות או לחוסר אחריות.

בנסיבותיו של תיק זה מצאתי לנכון להורות על מינויו של מומחה מטעם בית המשפט על מנת שיחווה דעתו בשאלות שבמחלוקת, לרבות בעניין מצבו של התוקף בעת שחרורו מבית החולים, ההחלטה לשחררו מבית החולים והוראות הטיפול שניתנו עם שחרורו. לשם כך מונה פרופ' חנן מוניץ. בחוות דעתו התייחס פרופ' מוניץ לאפשרות ניבוי התנהגות תוקפנית אצל חולי נפש והפנה למחקרים המלמדים כי הקבוצה המראה תוקפנות היא לעתים קרובות זו הסובלת משילוב של סכיזופרניה עם הפרעת אישיות אנטי חברתית. בנוסף, שימוש בסמים עלול לגרום להחרפת המצב הסכיזופרני והופעת תוקפנות. לדברי המומחה, לעתים קרובות חולים בהשפעת סמים לא מגיבים לטיפולים תרופתיים נוגדי פסיכוזה, כך שאין ביטחון במקרה זה שטיפול תרופתי היה משנה את המהלך. המומחה בחן את רצף האירועים במקרה זה וציין כי במהלך אשפוזו האחרון לא היתה התנהגות תוקפנית ולא נמצאה עילה לאשפוז כפוי או התוויה למתן תרופות ארוכות טווח. פרופ' מוניץ ציין כי המטופל שוחרר תוך טיפול בסרוקוול 500 מג"מ + פנרגן וציפרלקס, טיפול מקובל במצבים פסיכוטיים. לאור האמור הסיק המומחה כי "בית החולים התנהג בצורה רפואית סבירה תוך כיבוד האוטונומיה של המטופל" וכי אין להטיל אחריות על בית החולים בגין האירוע שבנדון.

כבר עתה יצויין, ועוד נשוב לכך בהמשך, כי בחקירתו השיב פרופ' מוניץ כי לא התייחס בחוות דעתו לטיפול מרפאתי כפוי (עמ' 26, שו' 3-2), וכאשר נדרש לעניין זה בחקירתו בבית המשפט השיב כי הוא סבור שבמקרה זה היה אכן מקום לשקול פניה לקבלת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי (עמ' 31, שו' 32-30; עמ' 57, שו' 13-1).

מצבו של מ' כעולה מתיקו הרפואי בבי"ח "מזרע"

מאחר ובחינת קיומה של רשלנות צריך שתיעשה על יסוד המידע והנתונים שהיו ברשות בית החולים בזמן אמת (ר' פסקה 37 להלן), נפנה עתה לבחינת מסמכי תיקו הרפואי של מ' בבית החולים, עד למועד התקיפה (התיק המלא צורף כנספח ג' לראיות הנתבעת). מהתיק הרפואי עולה התמונה הבאה: מ', יליד 1980, היה מוכר למערכת הפסיכיאטרית מאז דצמבר 2004, עת היה בן 24, אז אושפז לראשונה במרכז לבריאות הנפש "שער מנשה" לצורך הסתכלות לאחר שנעצר בחשד להחזקת סמים שלא לצריכה עצמית. בחוות דעת מאותה עת נסקר עברו של מ'. תוארו קשיי למידה, הפרעת קשב וריכוז, דיסגרפיה ודיסלקציה. טופל בריטלין ולמד במסגרת חינוך מיוחד מכיתה ד' עד כיתה ז'. בכיתה ח' המשיך לימודים במסגרת רגילה. השלים 12 שנות לימוד ללא תעודת בגרות. מגיל 15 השתמש בסמים (חשיש) ומאוחר יותר עסק גם בסחר ובייצור סמים. מ' התגייס לצבא ו-7 חודשים לאחר גיוסו ריצה עונש מאסר בכלא צבאי בגין תקיפה ואיומים, לאחר שאיים בסכין על חייל אחר, לדבריו בצורה מתוכננת, על מנת להשתחרר מהשירות הצבאי. שוחרר בשל אי התאמה למסגרת צבאית עם פרופיל 21. במהלך השנים היה בטיפולים פסיכולוגיים, פרטניים ומשפחתיים. בסיכום חוות הדעת נרשם כי "מדובר בבחור צעיר בן 24, רווק, ללא מקצוע וללא תעסוקה קבועה. ידוע על קשיי למידה בשל הפרעות ריכוז וקשב. כמו כן, ידוע על הפרעות בהתנהגות וקשיי הסתגלות למסגרות שונות (משפחה, בתי ספר, צבא ועוד). מגיל 15 מתעסק בסמים שונים (שימוש, סחר וייצור). במהלך השנים היה בטיפולים פסיכולוגיים פרטניים ומשפחתיים. במשך 3 השנים האחרונות היו מס' ניסיונות גמילה שלא צלחו בשל חוסר מוטיבציה של הנ"ל". על סמך הנתונים, המסמכים וההסתכלות במסגרת האשפוזית הגיעו הבודקים למסקנה כי לתוקף הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית ורקע של שימוש בסמים שונים וכי הוא אינו חולה נפש ולא זקוק לאשפוז פסיכיאטרי.

במהלך שנת 2005 היה מ' במעקב פסיכיאטרי פרטי ואובחן כסובל מסכיזופרניה. בחוות דעת של ד"ר אלכסנדר שולקין מיום 21.6.2005 צויין, בין היתר, כי מ' מגלה מערכת מגובשת של מחשבות שווא ושל רדיפה, וניכרת ירידה דרסטית בתפקוד ובקשרים חברתיים המשולבים עם סימני הזנחה.

ביום 22.7.2005 השליך מ' לבֵנה על שמשת רכבו של אביו וגרם לניפוצה. בגין מעשה זה הוגש כנגדו כתב אישום כשנה לאחר מכן, ולכך עוד נשוב בהמשך.

ביום 13.9.2005 אושפז מ' לראשונה בבית החולים "מזרע". מ' הגיע לבית החולים בהפניית הפסיכיאטר המטפל, עם המלצה לאשפוז לצורך איזון תרופתי עקב התנהגות חסרת גבולות ותוקפנית. במכתב ההפניה צויין כי הנ"ל פוגע באמו מילולית ואף פיזית, יורק עליה ושופך עליה שתן. כן צויין כי הוא מסתכסך עם השכנים ואף הוגשו תלונות במשטרה (בתיק הרפואי מצוי גם מכתב מתחנת המשטרה בטבריה לפסיכיאטר המחוזי, מיום קודם, המתאר התנהגות מוזרה ויצירת אווירת פחד בסביבתו). במהלך אשפוזו נרשם שיתוף פעולה בתהליך הטיפולי והוחל טיפול הרגעתי. צויין כי בבדיקות לא נמצאה עדות לפעילות פסיכוטית או דיכאון מג'ורי וכן לא היתה עדות לסיכון פיזי מיידי. כן צויין כי במהלך כל האשפוז סרב לתת שתן לבדיקת סמים. לאחר יומיים החל לדרוש שחרורו, ובהיעדר התוויה לאשפוז כפוי להמשך טיפול ומעקב בקהילה.

זמן קצר לאחר מכן, ביום 6.10.2005, אושפז שוב מ' בבית החולים "מזרע", הפעם בתוקף הוראת אשפוז של הפסיכיאטר המחוזי, עקב מצב פסיכוטי חריף עם סכנה לסביבתו. במסמכים הרפואיים צויין כי נבדק בבית החולים אברבנאל לאחר שתקף אישה באוטובוס, ונמצא במצב פסיכוטי. בימים הראשונים של אשפוזו היה באי שקט, תוקפני כלפי סביבתו, איים על מטופלים אחרים בפגיעה פיזית ועקב כך נזקק להגבלה פיזית וטיפול הרגעתי נוסף. בהמשך נרגע ובתום תקופת הוראת האשפוז, ביום 11.10.2005, שוחרר להמשך טיפול ומעקב בקהילה עם המלצות להמשך טיפול תרופתי.

ביום 8.12.2005 הובא מ' פעם נוספת לבית החולים "מזרע" בתוקף הוראת בדיקה עקב חשד למצב פסיכוטי חריף מלווה בהתנהגות תוקפנית. לאחר שנבדק ובהתחשב במצבו באותה עת, הוצאה הוראת אשפוז. במהלך אשפוזו היה במחלקה סגורה ודוּוח על הפרעות בולטות במהלך ותוכן החשיבה וכן מחשבות שווא פרנואידיות כלפי אמו ושכניו. בתאריך 21.1.2006, עם שיפור במצבו, עבר למחלקה פתוחה להמשך הטיפול. כאן דוּוח כי הפעילות הפסיכוטית פחתה, אך גילה חוסר תובנה למצבו וליקוי בולט בשיפוט. מידי פעם גילה התנהגות תוקפנית כלפי מטופלים אחרים וכלפי אנשי הצוות. בקשתו לוועדה שיקומית לא התקבלה עקב שימוש בסמים (לרבות בתקופת אשפוזו). על פי הרישומים, ביום 24.2.2006 שוחרר מאשפוז בהתאם לדרישתו ובהיעדר אינדיקציה לאשפוז כפוי, וזאת "בניגוד לדעת הרופאים" ועם המלצות להמשך מעקב פסיכיאטרי מרפאתי ותרופתי.

לאחר השחרור התגורר מ' עם אמו והיה במעקב פסיכיאטרי. בחודשים שלאחר שחרורו חלה הידרדרות במצבו הנפשי, "נעשה מתוח, לא ישן, תוקפן מילולית כלפי אמו, ירק עליה, קילל ואיים עליה, שובר וזורק חפצים בבית, נגטיביסטי, לדבריו השתמש בחשיש יום יום כדי להירגע ולישון" (עמ' 155 לנספחים). הופנה על ידי הרופא בקהילה לבית החולים "מזרע" לצורך איזון הטיפול התרופתי ואושפז במחלקה הסגורה בבית החולים החל מיום 30.9.2006. במהלך אשפוזו היה שרוי במצב פסיכוטי עם מחשבות שווא פרנואידיות כלפי אמו. כאשר נצפה שיפור במצבו עבר למחלקה הפתוחה, אך ביום 22.10.2006 הוצאה עבורו הוראת אשפוז עקב מצב פסיכוטי חריף מלווה בתוקפנות ואיומים כלפי אמו (באותו מועד צויין גם כי לפני אשפוזו הוגשה כנגדו תלונה במשטרה על איומים וחבלה ברכב של פסיכולוגית – עמ' 171 לנספחים). החל מתאריך 14.11.2006 המשיך את אשפוזו במחלקה פתוחה, מצבו התייצב וביום 10.12.2006, כחודשיים וחצי לאחר אשפוזו, שוחרר לבקשתו ובתיאום עם אמו שהסכימה לקבלו בביתה. לאחר שחרורו היה מ' במעקב אמבולטורי במסגרת מרפאה פסיכיאטרית בקהילה וטופל תרופתית וכן נבחנה עבורו תכנית שיקום.

כפי שהוזכר לעיל, עקב אירוע של חבלה לרכוש (ניפוץ שמשת רכב אביו) הוגש כנגד מ' כתב אישום בבית משפט השלום בטבריה. ביום 5.12.2006 הורה בית המשפט על קיום בדיקה פסיכיאטרית למ', ועל פי הוראת הפסיכיאטר המחוזי נערכה הבדיקה ביום 8.1.2007 בבית החולים "מזרע" על ידי ד"ר מירז, מנהל היחידה לפסיכיאטריה משפטית בבית החולים. חוות דעתו של ד"ר מירז נסמכה על בדיקתו של מ' ועל תיקו הרפואי בבית החולים. בחוות הדעת נרשם כי בבדיקתו היה "מסודר בהופעתו החיצונית, שקט מבחינה מוטורית, יוצר קשר עין. משתף פעולה, נראה חשדן ומתוח מאוד. ... בתוכן המשיבה מגלה רמזים למחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי סובבים. ... אין סימנים לדיכאון מג'ורי... שולל הפרעות בפרצפציה ולא נראה הלוצינטורי בעת הבדיקה. בולטים סימני ליקוי בתהליך סכיזופרני כרוני, שיפוט ותובנה פגועים". על יסוד בדיקתו והמידע מתיקו הרפואי בבית החולים, סבר ד"ר מירז כי "בעת ביצוע העבירה נראה בסבירות גבוהה כי פעל תחת מחשבות שווא כלפי אביו", ולדעתו לא היה בר עונשין. כן ציין כי "כיום עדיין קיימים תכנים פסיכוטים וחשדנות ונמצא ברמיסיה חלקית ממחלתו". בפרק ההמלצות רשם ד"ר מירז כי "במצבו כיום אינו זקוק לאשפוז פסיכיאטרי", והמליץ "על מתן צו לטיפול מרפאתי כפוי" והמשך מעקב וטיפול במסגרת מרפאה פסיכיאטרית קהילתית (עמ' 248, 256-253 לנספחים).

אין בפנינו מידע על המשך ההליך הפלילי בתיק זה, אך נראה כי המלצתו של ד"ר מירז למתן צו לטיפול מרפאתי כפוי לא יושמה (מבלי שידועה הסיבה לכך), לפחות לא קודם לאירוע התקיפה שבנדון, שארע כחצי שנה לאחר מתן חוות הדעת.

זוהי, בקווים כלליים, התמונה שהיתה "בזמן אמת" לנגד עיני הגורמים הרפואיים בבית החולים "מזרע" בעת אשפוזו האחרון של מ', קודם לאירוע התקיפה. כפי שניתן להתרשם מהתיק הרפואי – תיק עב כרס החובק כ-270 עמודים עד למועד התקיפה - מ' אובחן כסובל מסכיזופרניה פרנואידית, על רקע שימוש בסמים; גילה התנהגות תוקפנית והיה מעורב באירועים אלימים; ובמהלך השנה וחצי שקדמה לאשפוזו האחרון היה מאושפז ארבע פעמים לתקופות ארוכות, בחלקן תחת הוראת אשפוז.

מהלך אשפוזו האחרון של מ' לפני התקיפה

אשפוזו האחרון של מ' קודם לאירוע שבנדון החל ביום 27.4.2007 (כארבעה חודשים לאחר ששוחרר מאשפוזו הקודם). במועד זה הגיע מ' למיון בבי"ח "מזרע" בליווי אמו עקב החמרה במצבו הנפשי ובהתאם להמלצת הפסיכיאטר המטפל. במסמך סיכום המחלה נרשם: "מוכר לנו מאשפוזים קודמים ...לדבריו לאחר השחרור היה במעקב, סירב לקבל את הזריקה של קלופיקסול דפוט, ומינון סרוקאל הופחת עד 300 מ"ג. מטעם ביטוח לאומי היה מועמד לקורס טבחות בטבריה, חיכה לקורס אך זה התמשך חודשים בשל חוסר נרשמים. הרגיש די מיואש כדבריו, היו ויכוחים בינו לאימו, שבועיים לפני אשפוזו ירד לאילת שם נמצאת אחותו, היה שם ללא טיפול, השתמש בגראס, חזר במצב לא טוב, נבדק ע"י פסיכיאטר, המליץ לו על אשפוז והגיע בהסכמתו". במהלך האשפוז דיווח מ' על ייאוש בשל תכנית השיקום שאינה מתממשת (קורס טבחות), עימותים (לא אלימים) עם אמו והפרעות שינה. צויין כי "לא גילה פעילות פסיכוטית חריפה... גוון דיכאוני...". בהמשך דיווח על שינה טובה, "לא נכנס לשום פעילות במחלקה, בדרך כלל שוטט סביב בית החולים. יצא לחופשת סוף שבוע שלא היתה מוצלחת, נסע לת"א 'לעס כל היום גת עם חברים', למחרת יצא ללא רשות מביה"ח (קפץ מעל החומה), חזר, היה מעט חסר גבולות. פיזית התנהג בצורה תקינה, לא איים, לא תקף. שתן לקנבינאידים היה חיובי (יתכן עוד מטרום אשפוזו)". למחרת יצא ללא רשות מבית החולים וחזר: "היה מעט חסר גבולות. פיזית התנהג בצורה תקינה, לא איים, לא תקף". מ' נקרא לשיחה על חובותיו כמאושפז ודרש את שחרורו. בסיכום המחלה נרשם כי "לא השתכנע להישאר ולהיכנס למסגרת פעילות שכאן. כמו כן דחה הצטרפות לקבוצת הנגמלים שבמוסדנו. לא היה במצב פסיכוטי פעיל, ללא סימני אינטוקסקציה או גמילה בולטים, ללא מחשבות אובדניות, לא הייתה אינדיקציה לאשפוז כפוי, דיברנו גם עם אימו. שוחרר בניגוד להמלצתנו להמשך מעקב במקום מגוריו" (עמ' 257-256 לנספחים). מ' שוחרר מבית החולים ביום 8.5.07. דו"ח סיכום המחלה המודפס נערך ביום 6.6.07 ונחתם על ידי ד"ר חוה פולק, מומחית בפסיכיאטריה ומנהלת מחלקה בבית החולים.

ד"ר פולק הגישה תצהיר ובו התייחסה למהלך אשפוזו האחרון של מ'. לעניין שחרורו של מ' טענה ד"ר פולק כי לאחר שמ' דרש להשתחרר מבית החולים שוחחה עם אמו, במטרה להניאו מלהשתחרר מבית החולים, אך ללא הצלחה. בבדיקתה את מ' באותה עת התרשמה שלא היה במצב פסיכוטי פעיל ולא היתה אינדיקציה לאשפוז כפוי או לטיפול מרפאתי כפוי. לכן, שוחרר מ' ביום 8.5.07, בניגוד להמלצתה, להמשך טיפול ומעקב במרפאה לבריאות הנפש במקום מגוריו, ואף צוייד בהפניה מתאימה לרופא המטפל. במכתב ההפניה שניתן בידו של מ', החתום על ידי ד"ר פולק, צויינו מועדי האשפוז וההמלצות לטיפול התרופתי. בסעיף ההערות נרשם כך: "היום דרש את שחרורו, מועמד מטעם ביטוח לאומי לקורס שיקומי. מופנה להמשך טיפולכם. אין אינדיקציה לאשפוז כפוי" (נספח א' לתצהיר).

בחקירתה, נשאלה ד"ר פולק מהם לשיטתה התנאים בהם יימצא אדם מתאים לאשפוז כפוי. תשובתה היתה כי לשם כך צריך שיתקיימו שלושה תנאים מצטברים: האחד, האדם במצב פסיכוטי, קרי חולה במחלת נפש שכתוצאה ממנה השיפוט או בוחן המציאות שלו לקוי; השני, קיימת סכנה מיידית לו או לסובבים אותו; והשלישי, הוא מסרב להיבדק על ידי פסיכיאטר (עמ' 133, שו' 32-10). ד"ר פולק חזרה בחקירה על דברים אלה (עמ' 134 שו' 20-17; עמ' 152, שו' 10-5) והסבירה כי רק במקרה של סיכון מיידי תפנה לקבלת הוראת אשפוז כפוי (עמ' 164, שו' 24-9; עמ' 165, שו' 10-1). כבר עתה ייאמר כי לעמדה זו אין תימוכין בחוק לטיפול בחולי נפש, ועל כך עוד יפורט להלן. ד"ר פולק טענה, כי במצבו של מ' במהלך האשפוז האחרון לא היתה סיבה לפנות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה להוראת אשפוז כפוי, ולא היה טעם בפניה כאמור שכן לדעתה הוראה כזו לא היתה מוּצאת (עמ' 166, שו' 31-25). ד"ר פולק נשאלה בנוסף מדוע התנגדה לשחרורו של מ' ומדוע רשמה בסיכום המחלה כי הוא שוחרר בניגוד להמלצה, והשיבה כי ניסתה לשכנע את מ' להישאר באשפוז נוכח התנהגותו במהלך האשפוז (לא ציית, לא השתתף בפעילויות המחלקה, לא רצה להצטרף לקבוצת נגמלים), על מנת להמשיך את האיזון התרופתי ואולי להצטרף לקבוצת גמילה מסמים. אף על פי כן, לדבריה, משסרב, לא היה ביכולתה לכפות עליו את המשך האשפוז (עמ' 159, שו' 24 – עמ' 160, שו' 11).

החוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991

החקיקה העוסקת בטיפול בחולי נפש שואפת, מחד גיסא, לטפל בחולה הנפש ולהגן עליו ועל הציבור מפניו, ומאידך גיסא, להגן על חירות הפרט וזכויות החולה. בשנת 1991 נחקק מחדש החוק לטיפול בחולי נפש, לאחר ביקורת קשה שנמתחה על החוק הקודם משנת 1955, על שלא ניתן בו משקל מספיק לערך של חירות הפרט ולזכויות המאושפז. החוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "החוק") הציב הסדרים חדשים בתחום האשפוז והטיפול הכפוי, תוך מתן דגש להיבטים "המשפטיים" של זכויות החולה וחירותו. האיזון שקבע החוק נעשה, בין היתר, על ידי קביעת העילות המאפשרות כפיית טיפול ואשפוז של חולה הנפש; הבחנה בין צורך דחוף באשפוז כפוי לבין אשפוז כפוי שאינו דחוף; יצירת ערוץ של טיפול מרפאתי כפוי, כתחליף לאשפוז כפוי או לאחר שחרור מאשפוז כפוי; והגדרתן בחוק של זכויות החולה (ראו דברי ההסבר בה"ח 2005 מיום י"ח בתמוז התש"ן (11.7.1990), עמ' 239; רע"א 8000/07 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני (פורסם במאגרים), בפסקה 19 לפסק הדין; א' אבירם, צ' אדמון, מ' אייזנשטדט, א' קנטר "מגמות שינוי ושימור בחקיקה בתחום בריאות הנפש בישראל: תהליך חקיקתו של החוק החדש לטיפול בחולי נפש", משפטים לא(1) 145).

סעיפים 6 עד 11 לחוק עוסקים בבדיקה כפויה, הוראת אשפוז כפוי והוראה לטיפול מרפאתי כפוי. החוק קבע לצורך כל אלה הגדרה מצומצמת של מחלת נפש כך שתכלול רק כזו שכתוצאה ממנה נפגם במידה ניכרת כושר שיפוטו של החולה או כושרו לביקורת המציאות (להלן: "מחלת נפש"). בנוסף נקבעו תנאים שבהתקיימם רשאי פסיכיאטר מחוזי להורות על בדיקה כפויה דחופה (סעיף 6), על בדיקה כפויה לא דחופה (סעיף 7), על אשפוז כפוי דחוף (סעיף 9(א)), אשפוז כפוי שאינו דחוף (סעיף 9(ב)) ועל טיפול מרפאתי כפוי (סעיף 11).

בהתאם להוראת סעיף 9 לחוק, פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות על אשפוז כפוי של אדם אם שוכנע, על סמך בדיקה פסיכיאטרית, כי נתמלאו התנאים הקבועים בסעיפים 6(1) ו-(2) או 7(1) ו-(2) לחוק וכי קיים קשר סיבתי בין התנאים הרלבנטיים.

כאשר מתקיימים התנאים הקבועים בסעיפים 6(1) ו-(2) - קרי האדם הוא חולה במחלת נפש, כמשמעותה לעיל, והוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי - כי אז רשאי הפסיכיאטר המחוזי להורות כי האדם יובא לבית החולים ויאושפז בו בדחיפות (סעיף 9(א) לחוק).

המסלול השני הקבוע בחוק (סעיף 9(ב) לחוק) מסמיך את הפסיכיאטר המחוזי להורות על אשפוז בכפייה גם של חולים שמסוכנותם איננה מיידית, וזאת כאשר מתקיימים התנאים שבסעיפים 7(1) ו-(2) לחוק וקיים ביניהם קשר סיבתי. אשפוז כזה מוגדר בחוק כאשפוז כפוי לא דחוף, ומאפשר לחולה להגיש ערר על ההחלטה לאשפזו בטרם יובא לאשפוז (סעיף 13 לחוק). ואלה הם התנאים הקבועים בסעיפים 7(1)-(2) לאשפוזו של אדם:

"(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) נתקיים בו אחד מאלה:

(א) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו, סיכון פיזי שאינו מיידי;

(ב) יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה;

(ג) הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו;

(ד) הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש"

תקופת האשפוז הכפוי על פי הוראת הפסיכיאטר המחוזי איננה יכולה לעלות על שבעה ימים מיום האשפוז, אך הפסיכיאטר המחוזי רשאי, לפי בקשה מנומקת בכתב מאת המנהל, להאריכה לשבעה ימים נוספים (סעיף 10 לחוק). הסמכות למתן הוראה לאשפוז כפוי מעבר לתקופה זו נתונה בידי הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית.

סעיף 11 לחוק דן בהוראה לטיפול מרפאתי כפוי וקובע כי אם נוכח פסיכיאטר מחוזי, על סמך בדיקה פסיכיאטרית, כי נתמלאו באדם התנאים לאשפוז כפוי דחוף (מחלת נפש וסכנה פיזית מיידית לעצמו או לזולתו) או התנאים לאשפוז כפוי שאינו דחוף (מחלת נפש וסכנה פיזית שאינה מיידית או אחד מהתנאים האחרים הקבועים בסעיף 7(2)), וקיימת האפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה, רשאי הוא, במקום לתת הוראת אשפוז, להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, לתקופה ובתנאים שיורה, וזאת לתקופה מקסימלית של ששה חודשים.

בענייננו חשיבות גם להוראת סעיף 4 לחוק. סעיף זה, שעניינו "אשפוז מרצון של חולה ושחרורו" קובע כי במקרה בו חולה, שהתאשפז מרצונו, מבקש להשתחרר מבית החולים, שחרורו יהיה בתוך 48 שעות מחתימתו על טופס בקשה לשחרור, אלא אם כן מצא מנהל רפואי של בית החולים כי נתמלאו בחולה התנאים לאשפוז כפוי ולבקשתו נתן הפסיכיאטר המחוזי הוראת אשפוז בתוך המועד האמור. וזו לשון הסעיף:

"4(ד) ביקש חולה להשתחרר לפי סעיף קטן (ב) ומצא המנהל כי נתמלאו בו התנאים לאשפוז כפוי כאמור בסעיף 9, יבקש המנהל מיד מהפסיכיאטר המחוזי לתת הוראת אשפוז; לא נתן הפסיכיאטר המחוזי הוראת אשפוז תוך ארבעים ושמונה שעות מהגשת בקשתו של החולה לשחרור, ישוחרר החולה מבית החולים".

מן המקובץ עולה כי הפסיכיאטר המחוזי מוסמך להורות על אשפוזו הכפוי של אדם על ידי בחירה בין שני מסלולים: האחד, מקום ששוכנע כי נתמלאו אצל האדם התנאים הנקובים בסעיפים 6(א)(1) ו-(2) לחוק ומתקיים קשר סיבתי ביניהם. חלופה זו מתייחסות לסיכון פיזי מיידי. והשני, מקום ששוכנע כי נתמלאו התנאים הנקובים בסעיפים 7(1) ו-(2) ומתקיים ביניהם קשר סיבתי. חלופה זו מפרטת את עילות האשפוז, בהן מצב בו החולה עלול לסכן את עצמו או את זולתו, סיכון פיזי שאיננו מיידי. כאשר מתקיימים התנאים הללו לאשפוז כפוי, רשאי הפסיכיאטר המחוזי, במקום מתן הוראת אשפוז, להורות על טיפול מרפאתי כפוי. פנייה לפסיכיאטר המחוזי למתן הוראת אשפוז על יסוד אחת מן העילות הנ"ל יכולה להיעשות על ידי מנהל בית חולים בו אושפז חולה מרצון וביקש להשתחרר, אם מצא המנהל כי נתמלאו בחולה התנאים לאשפוז כפוי.

גדר סמכותו ושיקול דעתו של מנהל רפואי בבית חולים

משנקבעה בחוק סמכותו של מנהל רפואי בבית חולים (להלן גם "המנהל") לפנות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה לתת הוראת אשפוז אם מצא כי נתמלאו התנאים לאשפוז כפוי בשלב בו מבקש חולה להשתחרר מבית החולים, הרי שזוהי גם חובתו לבחון בכל מקרה מקרה, בטרם ישוחרר חולה מבית החולים, האם מתקיימים בחולה התנאים הקבועים בחוק לאשפוז כפוי, ואם מצא כי אלה מתקיימים - לפנות בבקשה מתאימה לפסיכיאטר המחוזי.

מהי התשתית הראייתית והעובדתית הנדרשת לצורך פניה כאמור? לעניין מתן הוראה על אשפוזו הכפוי של אדם או תקופת הארכת אשפוזו, אומצה בהלכה הפסוקה מידת ההוכחה של מאזן ההסתברויות, היא רמת ההוכחה הנדרשת לצורך קביעת אחריות אזרחית. כן נקבע כי על ההחלטה להתבסס על תשתית עובדתית העונה למבחנים ולקריטריונים שנקבעו בפסיקה לגבי התשתית העובדתית הצריכה לביסוסן של החלטות מינהליות (רע"א 8000/07 לעיל, פסקאות 35-34). אמות מידה אלה נקבעו על יסוד הקבוע בחוק המורה לנו כי "פסיכיאטר מחוזי או ועדה פסיכיאטרית, לא יאריכו את תקופת האשפוז לפני סעיף זה אלא אם כן שוכנעו, על פי הבקשה המנומקת שבפניהם, שמתקיימים בחולה התנאים למתן הוראת אשפוז כאמור בסעיף 9" (סעיף 10(ד) לחוק; ההדגשות שלי – ע.א.).

ואולם, להבדיל מסמכותו של הפסיכיאטר המחוזי להוציא הוראת אשפוז כפוי אם שוכנע כי נתמלאו באדם התנאים הנדרשים, הרי שבעניינו של מנהל רפואי בבית חולים, די בכך שהמנהל מצא כי מתמלאים התנאים לאשפוז כדי שתופעל סמכותו לבקש מהפסיכיאטר המחוזי לתת הוראת אשפוז. המחוקק השתמש במינוחים שונים בעניין סמכותו של הפסיכיאטר המחוזי לעומת סמכותו של מנהל רפואי, וקבע בכך אמות מידה שונות להפעלת שיקול הדעת. הביטוי "מצא" מותיר מרחב גדול יותר של שיקול דעת ולוקח בחשבון שהחלטת המנהל נסמכת בעיקרה על שיקולים מקצועיים-רפואיים ומתבססת על מערכת הנתונים המסויימת העומדת בפניו. לעומת זאת, כאשר יידון העניין בפני הפסיכיאטר המחוזי, שהוא בעל הסמכות להחליט על אשפוז כפוי או טיפול מרפאתי כפוי, יתן זה החלטתו רק לאחר ש"שוכנע" בדבר הצורך בכך, וזאת בהתאם לפרמטרים שנקבעו בפסיקה להפעלת שיקול דעתו (בעניין זה השוו נוסחו של החוק הישן שקבע כי די בכך שהפסיכיאטר המחוזי "נוכח" שמתמלאים התנאים שבחוק כדי להורות על אשפוז כפוי, ביטוי שנטען כי מעניק שיקול דעת רחב מאוד לפסיכיאטר המחוזי וזכה לביקורת בשל כך, לעומת הניסוח בחוק החדש הקובע כי רק אם "שוכנע" פסיכיאטר מחוזי כי התמלאו התנאים רשאי יהיה להורות על אשפוז כפוי– החלטת כב' השופט טל בע"ש (י-ם) 81/92 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים)).

הערכתו של המנהל לעניין התקיימות התנאים - בהם מסוכנות המטופל, המיידית ושאינה מיידית - תיעשה תוך התחשבות במצבו הנוכחי של המטופל ועל רקע עברו, התהליך הטיפולי ותוצאותיו וגורמי הסיכון המלווים אותו היום ואם ישוחרר מאשפוז. עמד על כך כב' השופט דנציגר ברע"א 9716/10 פלוני נ' הועדה הפסיכיאטרית המחוזית (פורסם במאגרים):

"שאלת מסוכנתו העתידית של אדם עניינה בהערכת הסיכון העתידי הנשקף ממנו והיא אינה בגדר מדע מדויק. על מה איפוא תתבסס הערכה כאמור? השכל הישר מחייב כי הערכה זו תעשה על בסיס מצבו הנוכחי של מי שמסוכנותו מוערכת, בשים לב לעברו, לתהליך הטיפולי ולתוצאותיו, ולגורמי הסיכון המלווים אותו אף היום ובמיוחד במצב בו ישוחרר מאשפוז. עמדת הרופאים המטפלים המוצגת לפני הוועדה צריך שתתבסס על נתונים אלו ועל ניסיונם המקצועי. ככל שהיא מתבססת על נתונים כאמור היא אינה בגדר ספקולציה אלא בגדר הערכה מקצועית".

מסוכנותו של אדם הלוקה בנפשו, כך נקבע בפסיקה, היא שאלה "שעיקר אופיה הוא רפואי" (רע"א 8000/07 לעיל, בפסקה 40). המבחן להערכת הסתברות התרחשות הסיכון ("עלול לסכן"), על פי הגישה הרווחת בפסיקה שעסקה בכך, הוא מבחן "האפשרות הסבירה" או "החשש המוחשי" לפגיעה פיזית מיידית או שאינה מיידית, בעצמו או בזולתו, ולא מבחן "הוודאות הקרובה" (פסק דינה של כב' השופטת סירוטה בע"ש (ת"א) 1025/92 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים); פסק דינו של כב' השופט שטרוזמן בע"ש (ת"א) 421/93 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים); פסק דינו של כב' השופט נועם בע"ש (י-ם) 2085/03 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים)).

לסיכום נקודה זו - משמבקש חולה להשתחרר מבית החולים לאחר שהתאשפז בו מרצונו, מחוייב מנהל רפואי בבית החולים לפעול על פי סמכותו ולבחון האם מצבו של החולה מאפשר שחרורו והאם מתמלאים בעניינו התנאים לאשפוז כפוי - בין אלה המבססים עילה לאשפוז כפוי דחוף ובין אלה המבססים עילה לאשפוז כפוי לא דחוף. אם מצא המנהל, על פי שיקול דעתו המקצועי והנתונים המצויים בידו באותה עת, כי מתקיימים לדעתו בחולה התנאים הנ"ל, או אז מחובתו לפנות מיידית לפסיכיאטר המחוזי בבקשה למתן הוראת אשפוז. בבקשתו, על המנהל לציין מפורשות את טעמי הבקשה ועילתה – האם מחלתו של האדם יוצרת סיכון פיזי מיידי/לא מיידי לו או לאחרים, או שמא מתקיימים לגביו התנאים האחרים לאשפוז כפוי. כמו כן, וכפי שעוד יפורט בהמשך, מחובתו לבחון קיומה של חלופה פוגענית פחות מאשפוז כפוי, כגון טיפול מרפאתי כפוי.

עוולת הרשלנות

עיקר טענתם של התובעים היתה כי הנתבעת, במעשיה או במחדליה, התרשלה והפרה את חובת הזהירות כלפיהם בדרכי הטיפול במ' ובשחרורו מאשפוז.

כידוע, יסודותיה המרכזיים של עוולת הרשלנות הם שלושה – חובת זהירות, הפרה (התרשלות) ונזק. בענייננו נראה כי עיקר מחלוקתם של הצדדים נוגעת לרכיב ההפרה, והשאלה היא האם בנסיבות המקרה שלפנינו סטה בית החולים מרמת הזהירות הראויה. רק סטיה מרמת הזהירות יוצרת אחריות בגדרה של עוולת הרשלנות (לשיקולים בקביעת רמת הזהירות ראו ת"א (י-ם) 2555/00 מרגלית נ' מ"י (פורסם במאגרים)). רמת הזהירות הנדרשת על פי עוולת הרשלנות היא זו של האדם הסביר, או בענייננו "הרופא הסביר" או "המנהל הסביר". ויודגש, עוולת הרשלנות אינה מבוססת על "אשמה" אישית. השאלה היא אם המזיק סטה מרמת ההתנהגות הנתפסת כראויה בחברה ("התרשלות אובייקטיבית"). הסבירות היא תמיד פונקציה של הנסיבות, כאשר השאלה הנשאלת היא באילו אמצעי זהירות יש לנקוט בנסיבותיו של האירוע: "גם אם בחינת סבירות ההתנהגות נעשית, מטבע הדברים לאחר זמן, המטרה הינה לבחון את סבירות ההתנהגות בעת התרחשותה, על פי הידוע באותה עת. הבדיקה אינה בראיה של חוכמה לאחר מעשה... הבדיקה היא בראיה של חוכמה בעת המעשה" (ע"א 5604/94 חמד נ' מ"י, פ"ד נח(2) 498).

מן הכלל אל הפרט

בחינת הדברים בראיה זו, עם כל הזהירות המתחייבת מהעיסוק במַאטריה הייחודית שעל הפרק, מלמדת כי בנסיבותיו של מקרה זה לא נעשתה בחינה ראויה של הנתונים ולא ננקטו אמצעי הזהירות הנדרשים על מנת למנוע את הסיכון הצפוי מהמטופל, כפי שיפורט להלן.

ההחלטה על שחרורו של מ'

התיעוד הרפואי מזמן אמת אינו מפרט כלל מה עמד בבסיס הקביעה שלא נתמלאו התנאים לאשפוז כפוי בעת שמ' ביקש שחרורו מבית החולים. שחרורו של מ' נעשה על ידי ד"ר פולק, מנהלת מחלקה בבית החולים. מחקירתה של ד"ר פולק למדנו, כאמור, כי לשיטתה על מנת לאשפז אדם אשפוז כפוי צריך שיתקיימו שלושה תנאים מצטברים: האדם במצב פסיכוטי, קרי חולה במחלת נפש שכתוצאה ממנה השיפוט או בוחן המציאות שלו לקוי; קיימת סכנה מיידית לו או לסובבים אותו; והוא מסרב להיבדק על ידי פסיכיאטר (פסקה 21 לעיל). כפי שהראינו לעיל, הדברים אינם מדוייקים. ראשית, התנאי השלישי הנזכר על ידי ד"ר פולק כלל אינו נדרש לצורך מתן הוראת אשפוז כפוי או לצורך הפעלת סמכותו של המנהל. תנאי זה רלבנטי אך ורק לצורך מתן הוראה על קיום בדיקה כפויה דחופה (סעיף 6) או לא דחופה (סעיף 7). בחינת קיומם של שני התנאים הראשונים שפורטו אמנם נדרשת, אך אינה מספיקה. לא די בכך שהמנהל יבחן אם המטופל הוא חולה נפש כהגדרתו בחוק ואם הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי. אף שבפועל עילת האשפוז העיקרית של חולה נפש היא המסוכנות המיידית העלולה לנבוע מהתנהגותו, מתיר החוק גם אשפוז חולים שמסוכנותם איננה מיידית. כפי שהוסבר לעיל, סעיף 4, הקובע את סמכותו של המנהל, מפנה לסעיף 9, וזה כאמור קובע שני מסלולים שונים לאשפוז כפוי. האחד, כאשר קיים "סיכון פיזי מיידי" (תוך הפניה לסעיף 6 לחוק); והשני, כאשר קיים "סיכון פיזי שאינו מיידי" או התקיים אחד מהמצבים האחרים המפורטים בסעיף 7(2) (פגיעה קשה ביכולתו של החולה לדאוג לצרכיו הבסיסיים; סבל נפשי חמור הנגרם לזולתו באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו; פגיעה חמורה ברכוש). מהראיות שבאו לפניי, ובפרט מעדותה של ד"ר פולק, עולה כי מסלול שני זה כלל לא נבחן קודם לשחרורו של מ'.

על רקע דברים אלה מתבקשת השאלה האם התקיימו בנסיבותיו של מקרה זה התנאים הקבועים במסלול השני.

מהתיעוד הרפואי בעניינו של מ' אי אפשר שלא להתרשם כי מדובר באדם החולה במחלת נפש, כהגדרתה בחוק. כידוע, החוק לטיפול בחולי נפש שנחקק בשנת 1991 ביקש לצמצם את הגדרתה של מחלת נפש כך שתכלול רק כזו שכתוצאה ממנה פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו של החולה או כושרו לביקורת המציאות. מ' אובחן כבר בשנת 2005 כחולה בסכיזופרניה פרנואידית, ואף אם בתקופות מסויימות חל שיפור מסויים במצבו, עדיין יש לראות את מצבו הנפשי, בכלל ובפרט בעת הרלבנטית בה צויין כי היה ברמיסיה חלקית בלבד, כנופל בגדר ההגדרה החוקית של מחלת נפש.

בנוסף על קיומה של מחלת נפש, ניתן לקבוע בנסיבותיו של מקרה זה - על רקע מצבו של מ', עברו וגורמי הסיכון המלווים אותו –כי היה קיים חשש ממשי שמ' יפגע באחרים וניתן היה להעריך ולצפות את מסוכנותו לציבור (סיכון פיזי שאינו מיידי, כלשון החוק).

הנתונים שעמדו בפני הגורמים בבית החולים העידו על חולה הסובל מסכיזופרניה פרנואידית, עם מחשבות שווא ורדיפה כלפי הסובבים אותו, שהביאו לביטויים אלימים ומאיימים כלפיהם. ד"ר פולק ציינה בעדותה כי חולה עם מחשבות רדיפה מהווה סיכון רק אם הוא פועל על פי מחשבות אלה (עמ' 139, שו' 7-4), ובעניינו של מ' היה ידוע לצוות הרפואי כי פעל לא פעם באלימות ובתוקפנות בשל מחשבות שווא ורדיפה.

בנוסף, היה ידוע לגורמים המטפלים כי מ' משתמש בסמים, לרבות במהלך אשפוזיו. כפי שהעידה ד"ר פולק, שימוש בסמים יש בו כדי להשפיע על מהלך המחלה ועל ההיענות לטיפול והוא עשוי להחמיר את הסימנים הפסיכוטיים של המחלה (עמ' 138, שו' 31-27). גם פרופ' גינת, המומחה מטעם הנתבעת, ציין בחוות דעתו כי ידוע הוא ש"תכשירי הקנביס מרופפים את מנגנוני ההגנה של האישיות, מחלישים את ביקורת המציאות והשיפוט, ויכולים להחמיר את מהלך המחלה הפסיכוטית". פרופ' מוניץ ציין בחוות דעתו ובעדותו כי שימוש בסמים מגביר את הפונטנציאל להחרפה במצב הפסיכוטי והופעת תוקפנות (עמ' 2 לחוות הדעת; עמ' 49 לפרוטוקול, שו' 26-25).

עברו האלים והתוקפני של מ' מהווה אף הוא גורם משמעותי בהערכת מסוכנותו. "מה שמלמד על העתיד זה תמיד העבר", ציין פרופ' מוניץ בחקירתו, (עמ' 53, שו' 13), ולדבריו, "אין ספק שכאן [ה]עבר עשיר בתוקפנות" (עמ' 56, שו' 6). מהתיעוד הרפואי שהיה מצוי בבית החולים ניתן היה אמנם להיווכח כי בעברו של מ' היו אירועי אלימות ותוקפנות רבים כלפי בני משפחה, שכנים, מטפלים ואף כלפי אישה זרה באוטובוס. כך, למשל, תואר שכבר בגיל 9 הצית שדות ואת מרפסת ביתו (עמ' 25 לנספחים), ובהקשר זה ציין פרופ' מוניץ "הצתה היא אחד הסימנים היותר מובהקים של התנהגות תוקפנית" (עמ' 55, שו' 20-15); במהלך שירותו הצבאי איים בסכין (או בנשק, כפי שנרשם בחלק מהמסמכים) על חייל אחר ועקב כך שוחרר מהצבא; גילה התנהגות תוקפנית ואלימה כלפי אמו, מילולית וגם פיזית (עמ' 36 לנספחים); שפך שתן על אמו ועל שכנים (עמ' 42 לנספחים); שפך דבק מגע על מנעול דלת של שכנים והפחיד את ילדיהם (עמ' 79, 82 לנספחים); היה מוכר למשטרה מתלונות רבות (עמ' 47 לנספחים);ביולי 2005 ניפץ את שמשת הרכב של אביו ובגין כך אף הוגש כנגדו כתב אישום (עמ' 154 לנספחים); בספטמבר 2005 פנה קצין חקירות מתחנת טבריה לפסיכיאטר המחוזי וציין בפניו כי מ' מטריד, גורם נזק לרכוש, מהווה מטרד לתושבי הבניין בו הוא מתגורר ויוצר אווירת פחד בסביבתו (עמ' 35 לנספחים); באוקטובר 2005 אושפז לאחר שתקף אישה באוטובוס לאחר "שעשתה לו סימנים" ונמצא במצב פסיכוטי חריף (עמ' 60,57,54 לנספחים); באותה תקופה הוגשה כנגדו תלונה במשטרה על איומים וחבלה ברכב של פסיכולוגית (עמ' 171 לנספחים); בספטמבר 2006 אושפז למשך תקופה ארוכה לאחר שחלה הידרדרות במצבו, ובין היתר ביטא תוקפנות מילולית כלפי אמו, ירק עליה, קילל ואיים, שבר וזרק חפצים בבית (עמ' 157 לנספחים).

בנוסף על אלה, ועל רקע האשפוזים החוזרים ונשנים, ידוע היה לבית החולים כי אין שיתוף פעולה מצידו של מ' בקבלת הטיפול האנטי פסיכוטי. עמד על כך המומחה מטעם התובעים וגם המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' גינת, אשר ציין בחוות דעתו כי "שיתוף הפעולה שלו בטיפול התרופתי היה חלקי כל הזמן", דבר שהביא להחמרת התמונה הקלינית. פרופ' מוניץ אישר בעדותו שהתרשם ששיתוף הפעולה של מ' בקבלת הטיפול התרופתי היה חלקי (עמ' 50, שו' 13-11) ובחוות דעתו ציין כי מ' סרב לקבל תרופה ארוכת טווח (קלופיקסול דפו). גם ד"ר פולק אישרה כי מ' לא התמיד בקבלת התרופות שלו במרפאה ומטעם זה אף המליצו לו לקבל זריקה שהשפעתה ארוכת טווח (עמ' 158, שו' 12-1). מתיקו הרפואי של מ' עולה בבירור כי ההחרפות במצבו והפניות לאשפוז היו על רקע היעדר שיתוף פעולה והפסקת הטיפול התרופתי (כך, לדוגמה בלבד, בעמ' 160 לנספחים: "לפני כשבוע וחצי הנ"ל הפסיק את הטיפול התרופתי על דעת עצמו"; עמ' 183: "ידוע שלא קיבל טיפול תרופתי לפני קבלתו"). גם באשפוזו האחרון, ביום 27.4.07, צויין כי "סירב לקבל את הזריקה של קלופיקסול דפוט" וכי "שבועיים לפני אשפוזו ירד לאילת שם נמצאת אחותו, היה שם ללא טיפול, השתמש בגראס, חזר במצב לא טוב..." (עמ' 256 לנספחים). פרופ' מוניץ התייחס בחקירתו להחרפות החוזרות במצבו של מ' וציין כי בפרקטיקה רוב הוראות הטיפול המרפאתי הכפוי מוצאות בדיוק במצבים אלה, של החרפות חוזרות עקב אי לקיחת תרופות (עמ' 56, שו' 10-6). בעניינו של מ' ניתן להיווכח כי מאז אשפוזו הראשון (בספטמבר 2005), ועד לשחרורו מאשפוזו האחרון לפני התקיפה (במאי 2007), פרק זמן כולל של כשנה ו-8 חודשים, אושפז מ' 5 פעמים, בהם אשפוזים למשך תקופות ארוכות (ובסה"כ כ-170 ימים), בחלק מהזמן תחת הוראת אשפוז כפוי, כאשר ניתן היה לראות דפוס חוזר לפיו מ' מאושפז, מטופל בתרופות, מצבו משתפר ומתייצב, לאחר שחרורו אינו נוטל את התרופות באופן סדיר, מצבו מידרדר ושוב מגיע לאשפוז.

גורם נוסף רלבנטי בבחינת המסוכנות קשור למאפייני האישיות של החולה. בחוות הדעת הפסיכיאטרית שניתנה בעניינו של מ' עוד ביום 4.1.05 בהתאם לצו של בית המשפט, לאחר בדיקה והסתכלות בבית החולים "שער מנשה", אובחן מ' כ"בעל אישיות עם קווים אנטי-סוציאליים" (עמ' 21 לנספחים). המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' מוניץ, הפנה בחוות דעתו למחקרים בספרות המקצועית המתייחסים לניבוי התנהגות תוקפנית אצל חולי נפש, וציין כי אחת הסיבות לתוקפנות היא "תוקפנות עקב תחלואה נוספת בספקטרום הפרעות באישיות. במיוחד הפרעת אישיות אנטי חברתית". פרופ' מוניץ הוסיף וציין כי "הקבוצה המראה תוקפנות היא לעתים קרובות זו הסובלת משילוב של שכיזופרניה עם הפרעת אישיות אנטי חברתית", והתייחס להפרעת האישיות כמאפיין נוסף המעלה את הסבירות לתוקפנות במקרה של מ'.

בעת בחינת מסוכנותו של מ' לא ניתן להתעלם גם מן העובדה כי בעת ששוחרר מאשפוז היה ברמיסיה חלקית בלבד, ללא תכנית שיקומית מוגדרת ולאחר שסרב להשתתף בתכנית לגמילה מסמים. בתיק הרפואי ישנו תיעוד נרחב לנסיונות להפנות את מ' למערכת השיקומית, נסיונות שלא צלחו בשל העדר שיתוף פעולה, שימוש בסמים ורקע של אלימות (עמ' 81, 134 לנספחים).לעניין זה ראה חוות דעתו של פרופ' גינת, המומחה מטעם הנתבעת, שהתייחס אף הוא לכך שמ' "לא שוחרר ברמיסיה טובה וללא תכנית שיקומית מוגדרת" (אם כי, לגישתו, חרף זאת לא היתה עילה לאשפוז כפוי). על מצבו של מ' וסברתם של הרופאים ששחרורו בעת ההיא איננו מיטבי ורצוי היה להמשיך בטיפול בבית החולים, אנו למדים מסיכום המחלה מיום 6.6.07, שם נרשם: "שוחרר בניגוד להמלצתנו להמשך מעקב במקום מגוריו" (עמ' 257 לנספחים). כאשר נתבקשה התייחסותה של ד"ר פולק לרישום זה ענתה בתשובה: "לא אמרתי שהוא היה בסדר. ...הוא לא ציית כל כך, הוא לא רצה להשתתף בפעילויות מחלקה, הוא עבר את הגבולות של המחלקה, לא בצורה אלימה, אני מדגישה, אבל לא רצה להצטרף לקבוצת נגמלים, שזה חלק חשוב לדעתי מהטיפול..." (עמ' 159, שו' 32-20). בהקשר זה יש לציין כי גם בפברואר 2006 שוחרר מ' "בניגוד לדעת הרופאים" ועם המלצות להמשך מעקב פסיכיאטרי מרפאתי (עמ' 81 לנספחים), וגם ביום 8.1.07, כחודש לאחר ששוחרר מאשפוז ארוך קודם וכשלושה חודשים לפני אשפוזו האחרון קודם לתקיפה, צויין בעת בדיקתו על ידי ד"ר מירז, מנהל היחידה לפסיכיאטריה משפטית בבית החולים "מזרע", כי "כיום עדיין קיימים תכנים פסיכוטים וחשדנות ונמצא ברמיסיה חלקית ממחלתו" (עמ' 255 לנספחים; ההדגשה שלי – ע.א).

לסיכום נקודה זו- אין ספק שניבוי תוקפנות אצל חולי נפש הוא "מדע לא מדוייק", כמאמר פרופ' מוניץ בחוות דעתו. יחד עם זאת, למדנו, כפי שמצא פרופ' מוניץ, כי "לחולה שלפנינו מאפיינים המעלים את הסבירות לתוקפנות". בין אלה מנינו תכנים פסיכוטיים, מחשבות שווא ורדיפה (שהחולה גם פעל על פיהם); שימוש בסמים; אלימות ותוקפנות בעברו; היעדר שיתוף פעולה בלקיחת תרופות; היעדר מסגרת שיקומית; אשפוזים חוזרים ונשנים בפרק זמן מצומצם יחסית, על רקע החרפות במחלה כל אימת שהשתחרר מאשפוז; ואישיות אנטי סוציאלית. כל אלה, בצירוף העדר תכנית שיקומית מוגדרת ומצב של רמיסיה חלקית בלבד בעת שחרורו מבית החולים, הצריכו בחינה וחשיבה אחרת בעת שנשקל שחרורו.

כפי שנוכחנו לדעת, במקרה שלפנינו בית החולים לא בחן את מסוכנותו של מ', אלא באספקלריה מאוד צרה של "סיכון פיזי מיידי" לו או לזולתו, וזאת על רקע מצבו באשפוזו האחרון בלבד. בחינה זו היא חלקית בלבד ואינה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק. נוכח הסמכות הנתונה למנהל רפואי של בית חולים, הקבועה בסעיף 4(ד) לחוק, מחובתו של המנהל היה לבחון, בטרם ימצא לנכון לשחרר חולה שאושפז מרצונו, האם מתקיימים התנאים הקבועים בסעיף 9 לחוק, המפנים לסעיפים 6 (מחלת נפש וסיכון מיידי) ו-7 (מחלת נפש וסיכון שאינו מיידי או קיומו של אחד מהתנאים האחרים שבסעיף). חובתו זו של המנהל עוגנה גם בנהלי בית החולים (הוגשו לתיק ביום 30.12.15) הקובעים כי אם מצא מנהל, הבודק את המטופל לפני שחרור, כי מתמלאים התנאים לאשפוז כפוי עליו לפנות לפסיכיאטר המחוזי להוצאת הוראת אשפוז (סעיף 3.1.6 לנוהל). בנוסף נקבע כי "הרופא ישקול במקרה של שחרור בניגוד לדעת המטפלים אם יש מקום לפנות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה להוראה לטיפול מרפאתי כפוי" (סעיף 3.5.4 לנוהל). הוראה זו רלבנטית אף היא לענייננו נוכח שחרורו של מ' בניגוד לדעתם של הרופאים. אלא שמהראיות שבאו לפניי נתגלתה פרקטיקה של פניה לפסיכיאטר המחוזי רק כאשר חולה מצוי בגל פסיכוטי חריף או קיים סיכון פיזי מיידי לו או לאחרים. בית החולים לא בחן ולא שקל את מסוכנותו של מ' אלא בראיה מצומצמת זו, מבלי שנעשתה בחינה של התנאים שבסעיף 7(2), בהם מסוכנות שאיננה מיידית. כאמור, פרקטיקה זו איננה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק וראוי לחדד ולהבהיר לגורמים המוסמכים את המצבים בהם קיימת עילה לאשפוז כפוי או טיפול מרפאתי כפוי. כמו כן, לא די היה בבחינת מצבו ומסוכנותו של מ' על רקע אשפוזו האחרון בלבד, כאשר מסד הנתונים שעמד בפני בית החולים היה רחב יותר וכלל מידע על גורמי סיכון רבים ועל דפוס חוזר של אשפוזים. בחינת מסוכנותו של מ', על פי התנאים הקבועים בחוק ועל רקע מכלול הנתונים שפורטו לעיל ושהיו בפני הגורמים הרלבנטים בבית החולים בעת הרלבנטית, היתה מלמדת על קיומו של חשש ממשי לפגיעה באחרים ועל צפי במידה גבוהה של סבירות למעשי תוקפנות מצידו של מ', לרבות כנגד אנשים זרים. נוכח סיכון צפוי זה, מוטל היה על הגורמים המוסמכים בבית החולים לנקוט באמצעים הנדרשים על מנת לטפל בחולה ולמנוע פגיעה באחרים, וזאת היה עליהם לעשות על ידי פנייה לפסיכיאטר המחוזי מתוקף הסמכות הנתונה בסעיף 4 לחוק ועל פי נהלי בית החולים.

חיזוק למסקנה זו ניתן למצוא בחוות דעתו של ד"ר מירז, מנהל היחידה לפסיכיאטריה משפטית בבית החולים "מזרע", שניתנה ביום 10.1.07. חוות הדעת ניתנה לבקשתו של בית משפט השלום בטבריה במסגרת ההליך בו הואשם מ' בחבלה במזיד ברכב. כאמור, ד"ר מירז בדק את מ' ביום 8.1.07, כחודש לאחר ששוחרר מאשפוז קודם (וכחצי שנה לפני התקיפה), וחיווה דעתו כי "בעת ביצוע העבירה המיוחסת לו נראה בסבירות גבוהה שפעל תחת השפעת מחשבות שווא כלפי אביו... כיום עדיין קיימים תכנים פסיכוטים וחשדנות ונמצא ברמיסיה חלקית ממחלתו. אינו מסוגל לעמוד לדין". בפרק ההמלצות כתב ד"ר מירז כך:

"במצבו כיום אינו זקוק לאשפוז פסיכיאטרי. אנו ממליצים על מתן צו לטיפול מרפאתי כפוי. המשך מעקב וטיפול פסיכיאטרי יהיה במסגרת מרפאה פסיכיאטרית קהילתית" (הדגשה שלי – ע.א.).

לא הובאו ראיות לגבי המשך ההליך הפלילי שהתנהל כנגד מ' ולהחלטות בית המשפט בעקבות ההמלצה, ככל שניתנו. מכל מקום, חוות דעת זו נערכה ביחידה לפסיכיאטריה משפטית בבית החולים "מזרע" קודם לאשפוזו האחרון, והיה מקום לתת את הדעת על הדברים האמורים בה גם בעת שחרורו של מ' מהאשפוז שבנדון.

חיזוק לדברים נמצא גם בעמדתו של פרופ' מוניץ, המומחה מטעם בית המשפט. כאמור, פרופ' מוניץ, המומחה מטעם בית המשפט, סבר בחוות דעתו כי אין לייחס אחריות לבית החולים וציין כי "יש להניח שבמצבו הנפשי בזמן השחרור גם אם היו פונים לפסיכיאטר מחוזי לא היתה עילה לאשפוז כפוי" (עמ' 2 לחוות הדעת). ואולם, בחקירתו בבית המשפט, אמר בהגינותו כי במקרה שבנדון היה מקום לדעתו לשקול פניה לפסיכיאטר המחוזי לקבלת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי. וכדבריו:

"יש פוטנציאל למסוכנות, אי אפשר לקרוא את התיק הזה ולא להתרשם שזה איש שבהתקפים שלו שלדעתי הולכים יחד עם שימוש בסמים ואז החרפה של הפסיכוזה ומופיע גל פסיכוטי חריף, תמיד בסופו של דבר. ...אז אם אני מסתכל על זה, זה לא סיבה לאשפוז כפוי אם הוא לא באותו רגע במצב חריף, אני כן חושב שבהחלט יכולה להיות מחשבה שאולי כן כדאי להוציא... הוראה לטיפול מרפאתי כפוי" (עמ' 57, שו' 13-1).

מדבריו של פרופ' מוניץ ניתן ללמוד כי על פי דעתו ומניסיונו יתכן כי הפסיכיאטר המחוזי לא היה נעתר במקרה זה לבקשה למתן הוראה לאשפוז כפוי. לדעה זו, יש לציין, היו שותפים גם המומחים האחרים בתיק וגם ד"ר פולק. יחד עם זאת, פרופ' מוניץ סבר כי במקרה זה נכון וראוי היה לשקול פניה לפסיכיאטר המחוזי למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי.

האפשרות להורות על מתן טיפול מרפאתי כפוי, כחלופה שפגיעתה בחירותו של החולה פחותה מאשפוז כפוי, היא אחד מחידושיו של החוק שנחקק בשנת 1991. על מנת שתינתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי צריך שיתמלאו באדם התנאים שנקבעו לצורך מתן הוראה לאשפוז כפוי "וקיימת אפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה" (סעיף 11 לחוק). בתי המשפט עמדו לא אחת על החובה לבחון חלופה פוגענית פחות מאשפוז כפוי על מנת להשיג את מטרת האשפוז, כגון טיפול מרפאתי כפוי (ראו, למשל, החלטות כב' השופט דנציגר ברע"א 9716/10, לעיל; וברע"א 1704/12 פלוני נ' הועדה הפסיכיאטרית המחוזית (פורסם במאגרים)). דעתו של פרופ' מוניץ מתיישבת, אם כן, עם הוראות החוק, שכן בעניינו של מ', אף שהתקיימו לכאורה התנאים לאשפוז כפוי, נכון וראוי היה לבחון ולהציע חלופה לאשפוז, וזאת בנסיבות בהן ההידרדרות החוזרת במצבו של מ' היתה בעיקר על רקע היעדר שיתוף הפעולה בקבלת הטיפול התרופתי, וכאשר היה ידוע לגורמים המטפלים שהוא מגיב טוב לטיפול הניתן על ידי זריקה ארוכת טווח (עדותו של פרופ' מוניץ בעמ' 25, שו' 29-22; עדותה של ד"ר פולק בעמ' 158, שו' 12-7). אם נחזור לדבריו של פרופ' מוניץ ונדייק – אין המדובר בנסיבותיו של מקרה זה במצב שבו אין עילה לאשפוז כפוי, אלא במצב בו קיימת חלופה מידתית יותר בדרך של טיפול מרפאתי כפוי.

פרופ' מוניץ ביקש לציין בחקירתו שבפרקטיקה מרבית ההוראות לטיפול מרפאתי כפוי מוצאות לחולים במצבו של מ', "לאו דווקא בגלל תוקפנות אלא בגלל החרפות חוזרות עקב אי לקיחת תרופות" (עמ' 56, 10-6), ו"אם חוסר שיתוף הפעולה מביא לתגובה פסיכוטית שכוללת תוקפנות", על אחת כמה וכמה (עמ' 50, שו' 32-28). פרופ' מוניץ סבר שבכך יש משום פער בין הפרקטיקה לבין לשון החוק, ואולם כשלעצמי איני סבורה שקיים פער כאמור. פרקטיקה כזו בהחלט עולה בקנה אחד עם הוראותיו של סעיף 7(2) לחוק, כפי שפורט בהרחבה לעיל, ועם מטרתו העיקרית של האשפוז שהיא טיפול בחולה (סעיף 35 לחוק), ואף זוכה לגיבוי מהפסיקה. ראו, למשל, החלטה ברע"א 1704/12 פלוני נ' הועדה הפסיכיאטרית המחוזית (פורסם במאגרים), שם ציין כב' השופט דנציגר כי קיומו של דפוס חוזר, ולא אירוע חד פעמי מהעבר, מהווה נתון לגיטימי ומהותי שעל הועדה המחוזית לשקול במסגרת החלטתה, בין יתר שיקוליה. כן ראו החלטתה של כב' השופטת ברק-ארז ברע"א 3527/13 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים), שם נדחתה בקשת רשות ערעור ואושרה החלטת הוועדה המחוזית להאריך אשפוז כפוי בשל סיכון פיזי שאינו מיידי. עוד יש להפנות להחלטתו של כב' השופט נועם בע"ש (י-ם) 2085/03 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם במאגרים), שם אושרה הוראה לטיפול מרפאתי כפוי בנסיבות דומות לאלה שלפנינו.

רצף טיפולי

טענה נוספת שהעלו התובעים מתייחסת להפרת חובתה של הנתבעת לדאוג לרצף טיפולי במרפאה או בבית החולים לאחר שחרורו של מ' מאשפוז. עמדתה של הנתבעת בסיכומיה היתה, כי דרישה לפיה על בית החולים לוודא כי התוקף פונה להמשך טיפול במסגרת המרפאה בקהילה "אינה סבירה בעליל". פרופ' גינת, המומחה מטעם הנתבעת, נשאל בחקירתו לעניין זה וטען כי "כל הנושא של הקשר בין בית חולים לטיפול מרפאתי, הוא עניין של שיקול דעת של בית החולים" (עמ' 120, שו' 31-29), אך לטענתו בכל מקרה בהיעדר הוראת אשפוז אין דרך לוודא שהמטופל מקבל את התרופות (עמ' 122-121).

אין בידי לקבל עמדה הגורסת באופן גורף כי אין באחריותו של בית החולים לדאוג לרצף טיפולי וכי העניין נתון לשיקול דעתו בלבד. אמנם, אין להתעלם ממשאביו המוגבלים של בית החולים ואין לצפות ממנו כי יערוך מעקב אחר הטיפול בכל מטופל לאחר שחרורו. יחד עם זאת, מאופיו המיוחד של התחום הרפואי שבנדון מתבקש קיומו של רצף טיפולי, ולו על ידי קשר ראשוני בין בית החולים לבין המרפאה בקהילה, על מנת להבטיח שהמעקב הרפואי יימשך במסגרת הקהילה ושהמטופל יוכל לקבל את הטיפול המתאים. ואמנם, נראה כי דעה זו אינה נחלתו של בית המשפט בלבד. כפי שניתן להיווכח, נוהל בית החולים לעניין "שחרור מטופל" רואה בצורך "להבטיח רצף טיפול ביו פסיכו סוציאלי" כאחת ממטרותיו. בין היתר נקבע בנוהל כי "הרופא יתאם תאריך זימון למרפאה להמשך טיפול" (סעיף 3.5.6) ו"ימליץ על תוכנית טיפול במטופל בקהילה" (סעיף 3.5.8). עוד נקבע כי הרופא בשחרור "ידאג לסיכום מחלה תוך שבוע ימים מיום השחרור, ימלא טופס סיכום אשפוז זמני וידאג לכך ששאר אנשי הצוות ימלאו את חלקם. טופס סיכום אשפוז זמני ישלח למרפאה לבריאות הנפש, לרופא קופ"ח (לאחר הסכמת המטופל). העתק ישאר בתיק המטופל" (סעיף 3.5.9).

בענייננו, במועד השחרור נרשם מכתב המופנה לרופא המטפל, בו פורטו מועדי אשפוזו של מ' (27.4.07 – 8.5.07), סיבת האשפוז ("עצבנות יתר, דכאון, קשיי שינה") והטיפול התרופתי המומלץ. כן צויין בסעיף ההערות: "היום דרש את שחרורו, מועמד מטעם ביטוח לאומי לקורס שיקומי. מופנה להמשך טיפולכם. אין אינדיקציה לאשפוז כפוי". מכתב זה ניתן בידו של מ' בעת שחרורו ולא ידוע אם נשלח על ידי בית החולים למרפאה. במסמך זה לא נרשם שהמטופל שוחרר בניגוד להמלצת הרופאים וצויין שוב באופן כללי כי "אין אינדיקציה לאשפוז כפוי", מבלי שפורט דבר בקשר לכך. סיכום המחלה המודפס (בו פירוט נרחב יותר ביחס למצבו של המטופל) נערך רק ביום 6.6.07, כחודש לאחר שחרורו של מ' (עמ' 256 לנספחים), ועל פי רישום מתיקו של מ' במרפאה לבריאות הנפש בטבריה, התקבל במרפאה ביום 28.6.07. כן ידוע כי בית החולים יידע את אמו של מ' על שחרורו, צייד את מ' בתרופות "למשך שלושה ימים" (עמ' 269 לנספחים) ולא פעל לתיאום תאריך לזימון למרפאה הקהילתית לצורך המשך הטיפול (בניגוד לסעיף 3.5.6 לנוהל).

ממסמכי המרפאה לבריאות הנפש אנו למדים כי מ' הגיע לביקורת רק ביום 3.7.07, כמעט חודשיים לאחר שחרורו מאשפוז ויומיים לפני התקיפה שבנדון. קודם למועד זה ישנם שני רישומים. האחד, מיום 6.5.07 ועל פיו "לא הגיע לביקורת, לא עונה לטלפון" (כידוע, במועד זה מ' היה עדיין מאושפז בבית החולים "מזרע"); והשני, מיום 29.5.07, על פיו "לא הגיע לפי התור" (כאשר לא ידוע מתי נקבע תור זה וביוזמת מי). במועד ביקורו במרפאה, ביום 3.7.07, נרשם כי מ' "כעוס, רגזן, מתוח מאוד. אפקט דיספורי. מבקש להחליף את הפסיכיאטר. לא משתף פעולה בשיחה. מבקש מרשם לתרופות. שולל כוונות לפגוע בעצמו או באחרים. טוען שמוכן לקבל טיפול תרופתי. קיבל את המרשם. מסרב לאישפוז. אין סיבה לאשפוזו". אין ברישום זה התייחסות כלשהי לאשפוזו של מ' או מידע לגבי הטיפול התרופתי מאז שחרורו מאשפוז, אך מהדברים ניתן להתרשם מאותו דפוס התנהגות קודם שחזר על עצמו. במאמר מוסגר יצויין כי לאורך הדיון נשמעו בחצי פה טענות כנגד הטיפול והמעקב הרפואי במרפאה לבריאות הנפש של קופת החולים. מאחר וקופת החולים לא נתבעה בהליך זה וקולה לא נשמע, איני רואה מקום להידרש לעניין. מכל מקום יש לציין, כי אפשרות קיומו של מעוול נוסף (ואינני מביעה כל עמדה לעניין זה לגופו) איננה שוללת את אחריותה של הנתבעת ואין בה כדי לשנות במישור היחסים שבין הנתבעת לבין התובעים.

קשר סיבתי

על מנת להטיל אחריות אין די בקביעת ההתרשלות ויש צורך להראות כי מתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק. במקרה שבנדון יש לקבוע כי קשר כאמור מתקיים. שחרורו של מ' מאשפוז ברמיסיה חלקית, על רקע גורמי הסיכון האחרים שפורטו, יצר סיכון לפגיעה באחרים על רקע תכנים פסיכוטיים, סיכון שאמנם התממש. פרק הזמן שחלף מאז שחרורו של מ' ועד לאירוע התקיפה אינו מנתק את הקשר הסיבתי בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה ועל רקע ניסיון העבר, שכן אירוע התקיפה הוא תוצאה צפויה של המחדל הרשלני, שבעטיו חלה הידרדרות נוספת במצבו של מ' לאחר שחרורו, הידרדרות שהיתה צפויה על רקע נתוניו, היעדר שיתוף הפעולה בקבלת הטיפול התרופתי ודפוס האשפוזים החוזרים.

סיכום ביניים

כפי שראינו, החוק לטיפול בחולי נפש משנת 1991 הציב הסדרים חדשים בתחום הטיפול בחולי הנפש והסיט את נקודת האיזון אל עבר השמירה על זכויותיו של החולה וחירותו. אך אף שנקודת האיזון הוסטה, עדיין, אל מול זכויותיו של החולה, עומדת החובה לשמור על שלום הציבור מפניו. התנהלותם של אנשי הרפואה על פי רוחו של החוק, תוך כיבוד רצונו וזכויותיו של המטופל, ראויה ונכונה, אך אין היא צריכה למנוע שקילת השיקולים הנוגעים לשמירה על שלום הציבור במקרים המתאימים. דווקא קיומם של השיקולים השונים והמנוגדים, כאשר כל אחד מושך לכיוונו על פי משקלו, יוביל לבסוף לאיזון שיצביע על ההתנהגות הראויה.

בנסיבותיו של מקרה זה מסקנתי היא, כי בית החולים נהג ברשלנות כאשר בשלב שחרורו של מ' מאשפוז לא בחן באופן ראוי אם מתקיימים התנאים לאשפוז כפוי או לטיפול מרפאתי כפוי, לא בחן כלל קיומו של סיכון שאינו מיידי ולא איבחן את מסוכנותו של מ'. כפועל יוצא, לא נעשה שימוש בסמכותו של המנהל לפנות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה למתן הוראה לאשפוז כפוי או לטיפול מרפאתי כפוי, וזאת כאשר מדובר במקרה מובהק בו היה בסיס רפואי ועילה חוקית לפניה לפסיכיאטר המחוזי על מנת שישקול הפעלת סמכותו זו. האפשרות לפנות לקבלת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי כלל לא נשקלה, וזאת חרף העובדה שמ' שוחרר בניגוד לדעת הרופאים, וכאשר נהלי בית החולים קובעים שבמקרה כזה יש לשקול פניה לפסיכיאטר המחוזי בבקשה למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי. כמו כן, בעת שחרורו של מ', לא עשה בית החולים את המוטל עליו על מנת לדאוג לרצף טיפולי.

כאן המקום להדגיש, כי לא נדרש ולא מצופה מבית החולים שינקוט באמצעים שיהיה בהם להסיר כליל מעשים כגון אלה שביצע מ': "השאלה אינה, מהו האמצעי שמבחינה פיסית מונע נזק, אלא השאלה היא, מהו האמצעי שיש לדרוש כי ינקטו אותו בנסיבות העניין" (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113; כן השווה ת"א (י-ם) 1452/99 אוד נ' הסוכנות היהודית לא"י (פורסם במאגרים)). ולענייננו, לו היה נוקט בית החולים באמצעים המתבקשים, כפי שפורט לעיל, היה בכך להקטין את הסיכון הנובע מהחולה, גם אם לא להבטיח את מניעתו לחלוטין, וכפי שציין כב' השופט זילברטל בעניין אוד הנ"ל, "לעניין דיני הרשלנות די בכך".

הנזק

התובע 1

בעקבות אירוע התקיפה נפגע התובע 1 בפניו ובעיניו. התובע, יליד 1934, היה בן 73 במועד האירוע. לכתב התביעה צרף התובע חוות דעת רפואית של מומחה בתחום רפואת העיניים, ד"ר שמואל פרידלנד. בחוות הדעת צויין כי כתוצאה מפגיעות הסכין נגרמו לתובע 1 חתכים עמוקים בפנים ובעפעפיים ופגיעה חודרת בעין השמאלית. התובע 1 נותח בהרדמה כללית והועבר להמשך אשפוז וטיפול באיזור מגוריו, בירושלים. המומחה קבע כי עקב התקיפה איבד התובע את הראיה בעין שמאל וסבל מחתכים נרחבים באזור הפריאוקולרי ובעפעפיים עם פגיעה סטרוקטורלית במבנה העפעפיים ודרכי הדמעות. המומחה קבע כי נכותו של התובע היא בשיעור 30% בגין אבדן הראיה, 5% עקב הפציעה החודרת ו-5% עקב הרחבת אישון חבלתית.

הנתבעת הגישה מטעמה חוות דעת של פרופ' אברהם שפירר, מומחה בתחום רפואת העיניים. פרופ' שפירר קבע כי בעקבות הפציעה איבד התובע 1 את ראייתו בעינו השמאלית, ובמצבו לא ניתן לשקם את הראיה בעין זו. פרופ' שפירר קבע כי לתובע 1 נכות בשיעור 30% וסבר כי אין מקום לשיעורי הנכות הנוספים שקבע ד"ר פרידלנד שכן על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי, מקסימום הנכות שניתן לתת על אובדן ראיה בעין הוא 30%.

הצדדים הסכימו על הגשת חוות הדעת הרפואיות בתחום העיניים ללא חקירות המומחים, כאשר לכל צד שמורות טענותיו.

בתצהירו טען התובע כי עבר ניתוח בבית החולים פוריה בטבריה ולמחרת עבר לבית החולים הדסה עין כרם בירושלים ואושפז למשך 10 ימים. בהמשך נעשו שני ניתוחים ניסיון בניסיון להציל את מאור עיניו, אך הניתוחים לא צלחו. התובע ביקש לפצותו בגין כאב וסבל, עזרת הזולת והוצאות ניידות מוגברות. לטענתו, לאחר הפציעה נזקק לעזרתה של אשתו, אשר נאלצה להיעדר מעבודתה כמטפלת בקשישים, ולסייע לו. כן טען התובע כי עקב הפציעה אין ביכולתו לנהוג וביקש לפצותו בגין הוצאות ניידות מוגברות ושימוש במוניות. בחקירתו הציג התובע את רישיון הנהיגה שלו, שתוקפו היה עד ליום 15.1.03, וכפי הנראה התובע לא חידש את רישיונו שנים לפני האירוע שבנדון.

בנסיבות העניין, בהתחשב בנתוניו של התובע 1 – גילו, שיעור נכותו, הניתוחים שעבר, ימי האשפוז והנזק הבלתי הפיך לעינו – יועמד הפיצוי בגין כאב וסבל ע"ס 270,000 ₪. התובע לא הציג קבלות על הוצאות נטענות ורעייתו לא הובאה לעדות. יחד עם זאת, בנסיבות העניין סביר לקבוע בגין עזרת הזולת בעבר והוצאות בעבר ובעתיד, לרבות הוצאות ניידות, סכום גלובלי של 20,000 ₪.

התובע 2

התובע 2 טען כי נפצע מדקירות בגבו, ביד שמאל ובפניו. לטענתו, בבית החולים בוצעו תפרים וחבישות, ובמשך תקופה ארוכה נותר עם תחבושות והיה עליו להגיע למרפאה לצורך מעקב והחלפת תחבושת. התובע טען כי לאחר פציעתו נזקק לעזרת אשתו ועקב האירוע אינו מסוגל לנהוג, בטחונו העצמי ירד והוא חושש מהתקהלות, אירועים, רעש או צעקות. התובע 2 לא צרף חוות דעת רפואית לכתב טענותיו ולא טען לנכות צמיתה. התובע טען כי מאז המקרה אינו יכול לנהוג, אך לא הסביר, גם לא בחקירתו, מה מנע ממנו לאחר פציעתו לנהוג.

בהתחשב בפגיעתו של התובע 2 ובטיפולים שעבר בסמוך לאחר האירוע, אני סבורה שיש לפסוק בעניינו פיצוי בגין כאב וסבל בסך של 30,000 ₪. בנוסף, בגין הוצאות ועזרת הזולת בעבר, ייפסק סכום נוסף של 5,000 ₪.

סוף דבר

על יסוד כל האמור לעיל, אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע 1 סך של 290,000 ₪ ולתובע 2 סך של 35,000 ₪; ובסה"כ 325,000 ₪. בנוסף תישא הנתבעת בשכ"ט עו"ד בסך של 60,000 ₪ וכן בהוצאות האגרה והמומחים.

ניתן היום, י"ז אדר תשע"ז, 15 מרץ 2017, בהיעדר הצדדים.

המזכירות תשלח העתק פסק הדין לב"כ הצדדים.