העליון - המרכז הרפואי 'בני ציון' התרשל כששחרר את המנוח מאשפוז

השופט נ' הנדל:

1.         בית משפט השלום בתל אביב דחה את תביעת המבקשים שעניינה רשלנות רפואית בת"א 188932/02 (השופט א' בכר). ערעור על פסק הדין שהוגש לבית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו בע"א 2615/06 (סגנית הנשיא א' קובו והשופטות מ' רובינשטיין וע' צ'רניאק) נדחה אף הוא. לפנינו מונחת בקשה למתן רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי.

רקע והשתלשלות ההליכים עד כה 

2.       מיכאל בושוויר ז"ל (להלן 'המנוח') התלונן ביום 27.5.2001 על תסמינים של חום,  כאבי גרון ושיעול. רופא בקופת החולים, אליו פנה ביום 30.5.2001, אבחן אצלו זיהום בדרכי הנשימה העליונות. משראה המנוח כי הוא מוסיף לחוש ברע וסובל מעליית חום קיצונית פנה בו ביום לחדר המיון של משיב 1, אליו התקבל בשעה 23:31. בחדר המיון התלונן המנוח אף על שלשולים שהתווספו לסימפטומים המתוארים לעיל. לאחר ביצוע בדיקות דם ושתן, צילום רנטגן של הסינוסים ובית החזה וכן בדיקת א.ק.ג. - שוחרר המנוח לביתו באותו לילה. הוא אובחן כסובל מזיהום ויראלי והמלצת הרופא עבורו הייתה על מנוחה וטיפול תרופתי. ביום 1.6.2001 בשעה 12:00, כ-36 שעות לאחר שחרורו, נמצא המנוח ללא רוח חיים במיטתו. בן 26 שנים היה במותו. בדו"ח הנתיחה שלאחר המוות נקבע כי סיבת הפטירה נעוצה ב"כשל לב בעקבות דלקת חריפה בשריר הלב".

תוצאותיה של בדיקת הא.ק.ג., שלא נרשמו, עומדות בשורש המחלוקת בין הצדדים. המבקשים טוענים כי תרשים הא.ק.ג. הורה על ממצא פתולוגי, שחייב את המשך אשפוזו של המנוח בבית החולים של משיב 1. לשיטתם, אלמלא שוחרר המנוח לביתו קיים סיכוי סביר שמותו היה נמנע. השחרור, אפוא,  היווה "פעולה בלתי סבירה לחלוטין" ורשלנית. מהעבר האחר, טענו המשיבים כי פענוח בדיקת הא.ק.ג. של המנוח הורה על דופק מהיר אך לא שרטט "תמונה קלאסית של מעורבות השכבות החיצוניות של הלב, המציינת עליות ST במרבית החיבורים". לפיכך, ההחלטה לשחרר את המנוח אינה חורגת לגישתם מסטנדרט רפואי סביר.

3.       לשם הכרעה במחלוקת בין הצדדים מינה בית משפט השלום מומחה מטעמו, פרופסור י' קישון ז"ל. חוות דעתו של פרופסור קישון אומצה במלואה על ידי בית משפט שלום ונקבע כי בנסיבות קבלתו של המנוח לא היה מקום לבצע א.ק.ג ושאלמלא זה היה מתבצע - לא היה נעור כל קושי בשחרור המנוח לביתו. ברם, משבוצעה הבדיקה ומשהרישום אודות פענוח בדיקת הא.ק.ג. "אינו בנמצא" - עבר נטל ההוכחה לכתפי המשיבים ואת נטל זה הצליחו הללו להרים: "נדמה, כי בנסיבות [-] מוכיחים הנתבעים, כי היעדר הרישום אין בו כדי להוכיח פיענוח לקוי או העדר פיענוח כלל. העיד הנתבע 2, כי ביקש לשלול באמצעות הא.ק.ג. הפרעות קצב, ואלה אמנם לא נמצאו בתרשים, מעבר לכך, מבחינתו התרשים תקין. כך גם סבור למעשה מומחה בית המשפט, גם היותו של התרשים לקוי טכנית (עקום), אינה מעידה אודות בעיה ספציפית בפיענוח (ר' מומחה ביהמ"ש)" (עמוד 29 לפסק הדין של בית משפט השלום). באשר לצורך באשפוז ובשאלה באיזו מחלקה היה נותר המנוח להשגחה צוין בפסק הדין כי המנוח חש בטוב למחרת יום שחרורו ושאף יצא לטיול עם אמו. מכאן למד בית משפט השלום כי גם אם היה נותר המנוח בחדר המיון להשגחה ומועבר לאחר מכן לאשפוז במחלקה, הסבירות הגבוהה ביותר הייתה שהלה היה מאושפז במחלקה הפנימית של בית החולים ומשוחרר לביתו למחרת עם הוראות טיפול דומות. לעניין סיכויי המנוח להינצל לו היה מאושפז העריך בית משפט קמא כי ככל שהמנוח היה מאושפז במחלקה לטיפול נמרץ ושם היה לוקה בדום לב - שאז הסיכויים להצילו היו "גבוהים". אולם, נקבע כי המנוח "כפי הנראה" היה מאושפז במחלקה הפנימית ואז הסיכויים להצילו היו קטנים משמעותית ועומדים על 30% בלבד. בית משפט השלום דחה כאמור את תביעת המבקשים וקבע כי המשיבים לא התרשלו בהחלטתם לשחרר את המנוח בלילה בו הגיע לחדר המיון.   

בערעור שהוגש על פסק הדין לבית המשפט המחוזי נפסק כי הממצאים העובדתיים שנקבעו על ידי בית משפט השלום תומכים במסקנה המשפטית אליה הגיע. הודגש כי התרשים המלא והמקורי של בדיקת הא.ק.ג. נמצא ושלפיכך לא נגרם נזק ראייתי למבקשים. אומנם, צוין, תוצאת הבדיקה לא נרשמה בגיליון חדר המיון בניגוד לנהלים הקיימים בבית החולים. אולם, בית המשפט המחוזי אימץ את עדותו של הרופא שטיפל במנוח בחדר המיון, לפיה ראה בזמן אמת את תרשים הא.ק.ג. ופענח אותו כתקין (עמוד 44 לפרוטוקול בית משפט השלום; פסקה 5 לפסק דינו של בית המשפט המחוזי). באשר לטענת המבקשים כי צריך היה להשאיר את המנוח למעקב בבית החולים, הובהר שלא ניתן לנקוט מדיניות החותרת לאשפוז טוטאלי של כל מי שחש ברע. בהתבסס על חוות דעת המומחים בפני בית משפט השלום נקבע כי לא קיים קשר סיבתי בין שחרור של המנוח לבין מותו. זאת, הואיל ו"ספק הוא אם השארת המנוח בבית החולים היתה מונעת את פטירתו הפתאומית".

4.       בבקשה שלפנינו טוענים המבקשים כי לערעור נגיעה ציבורית רחבה "לכל אזרח ואזרח במדינת ישראל הנזקק לשירותי חדר מיון באישון ליל". לתפישתם, פסקי הדין של שתי ערכאות קמא מעניקים לגיטימציה מסוכנת לתרבות "הסמוך" במערכת הרפואה הציבורית, בה רופאים יכולים לבצע בדיקות מבלי לרשום כנדרש את פענוחן וכעבור מספר שנים לטעון שהתוצאות היו תקינות ולכן לא נרשמו. עוד נטען בפנינו שתרשים הא.ק.ג. לא היה תקין וכי "לא יתכן שרופאים יבססו מסקנות הרות גורל על בדיקות עקומות". בנוסף, תקפה באת כוח המבקשים את חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט בטענה כי זו הושתתה על ועידת מומחים שלא ניתן לדעת מי הם חבריה. מנגד, אימצו המשיבים - אשר טענו כאחד - את פסקי הדין של הערכאות דלמטה. לגישתם, נסיבות המקרה דנא אינן מצדיקות מתן רשות ערעור ודיון בתיק בגלגול שלישי. זאת, הואיל ועסקינן ב"מקרה ספציפי בנסיבות ספציפיות שבו נפסק על סמך מהתרשמות מהעדים ומהמומחים וקביעת מהימנותם, שלא הייתה רשלנות רפואית".   

דיון

5.       המקרה שבפנינו טרגי הוא. המנוח הלך לעולמו במפתיע כשהוא בן 26 שנים בלבד ואף התעתד להינשא. פניותיו לעזרה רפואית - תחילה לקופת חולים ולאחר מכן לחדר המיון של משיב 1 - לא הביאו לו מזור. לא חלפו 36 שעות מרגע השחרור ועד לרגע בו נמצא ללא רוח חיים בביתו. אולם, ההתבוננות בהשתקפות המקרה באספקלריה המשפטית מחייבת את המותב היושב לדין לתחום את בחינתו לשתי השאלות הבאות: ראשית, האם ישנה הצדקה לדיון ב"גלגול שלישי" במקרה דנא, לאחר ששתי ערכאות שיפוטיות נתנו דעתן אודותיו? לשון אחר, היש ליתן למבקשים רשות ערעור? שנית - ובהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב - האומנם היה שחרורו של המנוח מבית החולים רשלני וגרם למותו?

כידוע, הלכה היא שהרשות לערער ב"גלגול שלישי" תינתן רק במקרים המעוררים שאלה עקרונית-ציבורית או משפטית החורגת מגדר עניינם הפרטי של הצדדים לסכסוך (וראו ר"ע103/82 חניון חיפה בע"מ נ' מצת אור (הדר חיפה) בע"מ, פ"ד לו(3) 123, 128 (1982)). במובן מסוים, נסיבותיו החריגות של המקרה שבפנינו חורגות מעבר לאינטרס הצר של הצדדים ומוליכות אותנו לכיוונן של שאלות רוחב משפטיות נוספות. עם סוגיות אלה נמנים גבולותיה של חובת הזהירות הנדרשת מבתי חולים בעת ההחלטה אם להורות על אשפוזו של חולה, הצורך להקפיד על קיומם של נהלים רפואיים וכן חשיבותו של עיקרון הפחתת סיכויי החלמה כנזק בר תביעה ופיצוי. ועדיין, ניתן להשיב שעיקר המחלוקת נסב סביב ד' אמותיו של המקרה הקונקרטי. ברם, כאן מתעורר שיקול נוסף. התשובה לשאלה באיזו מידה המקרה הפרטני חשוב מבחינה ציבורית כללית תלויה בנסיבותיו. בענייננו, עומדת ברקע התמונה הנסיבתית - המנוח, בחור בן 26, הלך לעולמו 36 שעות לאחר שביקר בבית החולים ושוחרר לביתו. שתי הערכאות שדנו בעניינו הורו שלא להעניק לעיזבונו פיצוי. בנסיבות אלה, האינטרס הציבורי קשוב לתוצאות הבדיקה הפרטנית. יש לגשת, אפוא, לבדיקת העניין לגופו כדי לגבש עמדה סופית בדבר הבקשה למתן רשות לערער. 

6.       נפנה, כאמור, לבחינת גופו של הערעור - דהיינו, השאלה האם התרשלו המשיבים בשחררם את המנוח לביתו? ככלל, הלכה ידועה היא שאין מדרכה של ערכאת הערעור להתערב בממצאיה העובדתיים של הערכאה הדיונית. כך נכון הוא מקום בו עסקינן בערכאת ערעור "ראשונה" וביתר שאת מקום בו מדובר ב"גלגול השלישי" של התיק. זאת, במיוחד כאשר ערכאת הערעור קבעה את אשר קבעה, בציינה שאינה מתערבת בממצאים עובדתיים שנקבעו. ערעורו של המבקש לבית משפט זה נסב, בין היתר, על ממצאי עובדה אשר עברו תחת עיניהן הבוחנות הן של הערכאה הדיונית, היא בית משפט השלום, והן של ערכאת הערעור - בית המשפט המחוזי. לבית משפט השלום מסור אף יתרון מובנה על פני ערכאות הערעור, כפועל יוצא מהתרשמותו הישירה מהעדים, מהראיות ומחוות דעת המומחים. התערבות בקביעות הערכאה הדיונית שמורה אך ורק למקרים חריגים בהם נפל פגם היורד לשורשו של עניין או כשהדברים אינם מבוססים על פניהם [ראו: אורי גורן סוגיות בסדר דין אזרחי 668 (מהדורה עשירית, 2009); ע"א  3601/96 בראשי נ' עזבון בראשי, פ"ד נב(2) 582, 594 (1998) (להלן: עניין בראשי); ע"א 4839/92 גנז נ' כץ פ"ד מח(4) 749, 755 (1994); ע"א 989/03 א' חטר-ישי - משרד עורכי דין נ' חיננזון  (לא פורסם, 26.1.2005) בפסקה 21]. בית משפט השלום סקר בהרחבה את העדויות וכן את חוות דעת המומחים השונות מטעמו ומטעם הצדדים, תוך עריכת השוואות ביניהן. לא מצאתי בהכרעתו ולא בהכרעת בית המשפט המחוזי כי נפלה טעות המצדיקה התערבות נוספת - והפעם מצדו של בית משפט זה - בכל הקשור לממצאים העובדתיים שנקבעו. הבקשה למתן רשות ערעור שהוגשה בפנינו בנויה על שני מסלולים חלופיים: האחד, טעו בית משפט השלום ובית המשפט המחוזי עת ביכרו את המומחה מטעם בית המשפט על פני המומחה מצד המבקשים. השני, גם על פי הגישה המאמצת את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, נפלה טעות בפסק הדין. החלופה הראשונה שהוצעה אינה אלא בקשה להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו בדמות חוות דעת מתחרות של מומחים. לא מצאתי כי יש להתערב בכגון דא. נותרה החלופה השנייה. קרי, האם יש מקום להתערב בתוצאה המשפטית אליה הגיעו בתי המשפט השלום והמחוזי, אף על בסיס הממצאים העובדתיים שנקבעו.

          כאמור, פענוח תוצאותיה של בדיקת הא.ק.ג לא הועלה על הכתב - בניגוד לנהלים. בכך התרשלו המשיבים והסבו למבקשים אף נזק ראייתי. ברם, בנסיבות העניין הנזק הראייתי האמור לא יהא זה המטה את הכף. הסיבה לכך נעוצה בשני נימוקים: הנימוק הראשון עניינו התרשמותו של בית משפט השלום מעדותו של רופא חדר המיון, לפיה הלה ראה את התרשים בזמן אמת, ככזאת שיש ליתן בה אמון. הנימוק השני הוא השלמת החסר בדיעבד. תרשים הא.ק.ג המקורי נמצא בשלמותו ולכן לא נעורה כאן בעיה מיוחדת בפענוחו, גם למפרע.

הפרת חובת הזהירות

7.       התרשלותם של המשיבים אינה מתמצה אך באי רישום תוצאות הבדיקה. עיון בבדיקה ובחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט מאתר כי בדיקת הא.ק.ג. לא הייתה תקינה. המומחה מטעם בית המשפט פירט בעדותו בפני בית משפט השלום מספר ליקויים שנתגלו בבדיקה שנערכה למנוח: "הבעיה.. שניתנת הייתה לשינוי, שחלק מהחיבורים, ודווקא במקומות חשובים, הרישום הולך באלכסון שלא כפי הנורמה. הנורמה, היא ישר. זה עניין טכני שמקשה על הקריאה של הא.ק.ג ... כמו כן, חסר כאן חיבור אחד, סטנדרטי הקרוי 1V מהצד השני של 2V חסר" (עמודים 4-5 לפרוטוקול). וכך חזר בהמשך עדותו המומחה מטעם ביהמ"ש על היות הבדיקה לא תקינה: "ש. .. אם תרשים הא.ק.ג אינו תקין כפי שעולה מקביעתך בחווה"ד, בעצם שליחתו לביתו, יש בה טעות. ת. אם הרופא היה מאבחן שתרשים הא.ק.ג אינו תקין היה עליו להשאיר את החולה בבית החולים. ש. כפי שאתה התרשמת מתרשים הא.ק.ג. ת. כן" (עמוד 6 לפרוטוקול). וגם: "ש. תסכים שלא רק תרשים הא.ק.ג. לא היה תקין אלא גם אופן הביצוע היה מוטעה. ת. טכנית, היה ליקוי. ש. גם התרשים לא היה תקין. ת. הפענוח שלי הוא שהתרשים לא היה תקין. לביהמ"ש: לדעתי, קשה לי להאמין שהוא לא ראה את העליות של ST" (עמוד 8 לפרוטוקול).

          אולם, הליקוי בתרשים הא.ק.ג. מהווה רק מרכיב אחד מהפסיפס העובדתי. לא ברור מעדות המומחה עד כמה קריאה נכונה של התרשים דורשת מומחיות. ניתן לומר כי די בכך שהתעוררה שאלה ביחס לתרשים כדי להביא לאי שחרורו של המנוח באותו השלב על ידי הרופא המטפל. כך או כך, בהמשך חקירתו הנגדית ציין המומחה מטעם בית המשפט: "... בחור בן 26 שמגיע עם תלונה כפי התובע, היום לא הייתי עושה לו כרוטינה א.ק.ג. הייתי משאיר אותו בבית חולים. נתתי הוראה בבית החולים שלי שמי שמגיע בסביבות חצות, ישהה עד הבוקר. בבוקר רואה אותו רופא אחר. ... לא יתכן שרופא שראה א.ק.ג. לא תקין, אמר ללכת הביתה... ש. תסכים בנסיבות בהן גם תרשים הא.ק.ג. ... הביצוע לקוי, יש סינוס טכיקרדיה, חום של 40 מעלות, עליה משמעותית..., יתר לחץ דם, האם היה מקום לכל הפחות לבצע א.ק.ג נוסף לפני השחרור או המינימום להפנות את המנוח למעקב א.ק.ג בקופת חולים בבוקר. ת. אם הרופא היה מאבחן את כל המרכיבים שמנית, התשובה היא כן. בכל מקרה, הייתי משאיר אותו בלילה ללא קשר ללב בכלל" (עמודים 11, 8-9 לפרוטוקול). יוצא כי מקבץ הנתונים חייב את השארת המנוח בבית החולים עד ליום המחרת. לא היה מקום לשחררו באותו הלילה. המומחה מתייחס לנפקות אשפוז המנוח עד ליום המחרת שלאחר מועד שחרורו המקורי: "ש. במידה והיו עושים פעם נוספת בבית החולים תרשים א.ק.ג., יתכן שהיו עולים על רמות נוספות של מקטע ST או פתולוגיות נוספות. ת. אם היו משאירים עד הבוקר יתכן שהיו מתפתחים בינתיים שינויים נוספים" (עמוד 8 לפרוטוקול). המומחה התייחס לתועלת הכרוכה בהמשך אשפוזו של המנוח בדמות בדיקות רפואיות חוזרות ונוספות. רוצה לומר, ניתן היה לעמוד על תוצאות בדיקת הא.ק.ג. או על אי בהירות התרשים. לכן, בין אם אי הרישום הוביל לשחרור המנוח לביתו במקום להשארתו להשגחה וליתר בדיקות, ובין אם הפענוח הלקוי של תרשים הא.ק.ג גרם זאת - נדרש אשפוזו של המנוח ולו ללילה אחד לטיפול, בדיקה ומעקב. המומחה מטעם בית המשפט התייחס בעדותו גם לאפשרות שהרופא המטפל, בשעות הבוקר, היה מתייעץ עם קרדיולוג. העיקר הוא שאומנם צודק המומחה מטעם בית המשפט באמרו כי אין לצפות מרופא חדר מיון למומחיות מקצועית בקשת התחומים העוברים מדי יום תחת ידיו. אולם, לעתים לא נדרש ממנו לזהות מחלה, אלא לאתר סיכון. תפקידו ורמת זהירותו נמדדים לפעמים לאור החלטתו שלא להורות על שחרור חולה, כדי להמשיך את תהליך הבירור, על כל היתרונות הטמונים בכך. עולה מהחומר, לרבות עדות המומחה, שלא היה מקום להורות על שחרור המנוח בליל הגיעו לחדר המיון, אלא לאשפזו עד לשעות הבוקר שלמחרת לכל הפחות.     

קשר סיבתי

8.        לשם הקביעה כי פלוני רשלן, לא די בהוכחת התרשלותו אלא יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהתרחש. כאן, ראוי לפנות למימד אחר של הנזק הראייתי בתיק דנא. הכוונה אינה לאי רישום פענוח תוצאות בדיקת הא.ק.ג, הואיל וכפי שצוין לעיל התמונה העובדתית ברורה על אף שהנתונים לא נרשמו. המימד הנוסף הינו שחרור המנוח מבית החולים ואי שליחתו להמשך בירור במחלקה הפנימית. פעולת השחרור, כה סמוך להגעת המנוח לחדר המיון, מנעה מבית המשפט מלדעת את תוצאות הבירור המדויקות - לו זה אכן היה מתבצע. הפן הראייתי של דוקטרינת הנזק הראייתי מושרש היטב בפסיקתו של בית משפט זה (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו (2.9.2002); וראו גם ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45 (2003); ע"א 916/06 כדר נ' הרישנו (28.11.2007); ע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים (3.1.2010); כידוע, דוקטרינה זו יצאה מבית מדרשם של המלומדים פורת ושטיין - A. Porat, A. Stein Tort Liability under Uncertainty (Oxford, 2001)). לפי הפן הראייתי, אי ביצוע הבירור עקב שחרור המנוח מבית החולים יביא להעברתו של נטל ההוכחה לכתפו של הנתבע, על מנת להוכיח מה היו תוצאות הבירור לו זה היה נערך. נקודה זו בעלת נפקות גם בסוגיית הקשר הסיבתי. כפי שנתן על כך השופט ת' אור את דעתו בעניין מאיר:

 "העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרס לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרס גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי-קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע" (ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54, 64-65).