המרכז הישראלי לאפוטרופסות - הקרן לטיפול בחסויים נ' האפוטרופוס הכללי במחוז תל-אביב ואח'

1. ביום 6.6.18 בשעות אחר הצהריים, הוגשה על ידי המבקש (להלן: "המבקשת" ו/או הקרן"), בקשה בהולה לאשר לה לחתום על ניתוח פרוסטטה חירום בהרדמה מלאה למר ד', בניגוד לעמדתו. בבקשה צוין כי על פי דעת הגורמים הרפואיים, יש לבצע את הניתוח באותו יום ולכל היותר, למחרת היום.
2. בבקשה אף פורטה עמדת הצוות הרפואי לפיה ביצוע ניתוח הפרוסטטה הינו הפתרון היחידי, אשר יוכל להבטיח את שלומו של מר ד' מאחר ובשל מחלתו (סכיזופרניה) ומצבו הנפשי, מסרב לשתף פעולה עם כל טיפול רפואי שהוא. עוד צוין כי יתר הפתרונות הקיימים לבעייתו הרפואית של מר ד' – אי ספיקת כליות חריפה – אינם תואמים את מצבו מאחר והוא מתנגד לקטטר, ואינו מסוגל לשתף פעולה כנדרש עם דיאליזה, שתבוצע בתדירות הנדרשת.

רקע כללי

1. בבקשתה, ציינה הקרן כי בשנת 2010 מונתה כאפוטרופוס על מר ד', שהינו קשיש בן 81, המתמודד עם סכיזופרניה, ערירי וללא בני משפחה, המתגורר בדירה, אליה מסרב להכניס איש. צוין כי למר ד' שכנים, הדואגים לו ככל יכולתם, מביאים לו אוכל ונמצאים בקשר עימו.
2. נוסף על כך, נכתב בבקשה כי מר ד' מסרב לכל טיפול רפואי ובגין התנגדותו, אף התעוור בשל קטרקט שלא טופל.
3. כמו כן, טענה הקרן כי בשל סירובו של מר ד' לכל טיפול או מעקב רפואי אף אושפז מר ד' בכפייה על פי צו בית משפט השלום במסגרת סמכותו על פי חוק הגנה על החוסים, תשכ"ו-1966, החל מיום 31.5.18, וזאת בשל אי ספיקת כליות חריפה, אשר יש בה כדי לסכן את חייו של מר ד'.
4. בבקשתה, טענה הקרן כי אין פתרון זולת ניתוח כמפורט לעיל, לאור התנהלותו של מר ד', אשר התנגד אף להכנסת קטטר, וכאשר הצוות הרפואי – בשל הסכנה לחייו של מר ד' כתוצאה מאי ספיקת כליות חריפה – פעל בניגוד לרצונו והתקין קטטר, תלש הוא את הקטטר תוך פציעה עצמית, והדבר חזר על עצמו גם לאחר שהוחזר הקטטר בשכנוע של שכנו של מר ד'. עוד מפורט כי בשל מצב זה, הוצב איש צוות של בית החולים לשמור על מר ד'.

ההליכים שלפני בית המשפט

1. עוד באותו היום, הוריתי על מינוי אפוטרופוס לדין למר ד', אשר יביא את עמדתו בנוגע לביצוע הניתוח, כמפורט בבקשה. כמו כן, קבעתי כי במידה ויידרש הדבר ובמקרה של סכנת חיים, יוכל צוות בית החולים לפעול על פי סמכותו ולבצע את הניתוח, בחתימת שלושה רופאים.
2. האפוטרופוס לדין של מר ד' עוה"ד ע', ביקר את מר ד' באותו יום והביא לפני בית המשפט את התנגדותו הנחרצת של מר ד' לביצוע הניתוח. בדיווחו, מציין עוה"ד ע' כי מר ד' שוחח עמו, ואמר בזו הלשון:

"לא מסכים לקטטר, לא ביקשתי ניתוח, לא מסכים לניתוח, לא מסכים לדיאליזה"

1. נוסף על כך וכאשר הובהר למר ד' כי מדובר בניתוח מציל חיים, שבלעדיו מצוי בסכנת חיים, השיב מר ד':

"אז אני צריך למות"

1. ביום 7.6.18, התקיים דיון בנוכחות ב"כ הקרן, האפוטרופוס לדין וב"כ היועמ"ש, אשר בסיומו נקבע כי בכדי שניתן לקבל החלטה בנידון, יש צורך שלפני בית המשפט תונח תמונה ברורה יותר של הסיכונים והסכנות שבמצב הקיים אל מול התנגדותו הנחרצת של מר ד' לביצוע הניתוח.
2. לפיכך, נקבע דיון ליום 11.6.18 בבית החולים השרון, שם מאושפז מר ד', על מנת שבמסגרת זו, יוכל מותב זה להתרשם ממר ד', מצבו ועמדתו באופן אישי ובלתי אמצעי.

הדיון בבית החולים

1. בפגישה של מותב זה עם מר ד', התברר כי למרות דבריו, כפי שהובאו בדיווח של האפוטרופוס לדין כי מוכן "לפגוש את השופטת", אינו מעוניין בכך ועמדתו נאמרה בצורה ברורה ועקבית.
2. לפיכך, הדיון עם הצוות הרפואי וגורמי הרווחה התקיים ללא נוכחותו של מר ד'. בדיון השתתפו נציגים רפואיים בכירים רבים של בית חולים השרון, מסגן מנהל בית החולים ד"ר _____, מנהל השירות האורולוגי ד"ר _____, סגנית המחלקה ד"ר______, היועץ הפסיכיאטרי של בית החולים פרופסור ______, הרופאה המטפלת ד"ר _______, מנהלת שירות לעבודה סוציאלית בבית החולים הגב' _______, נציגי הקרן, פקידת הסעד של שירותי הרווחה הגב' _______, האפוטרופוס לדין והגב' _______ שכנתו של מר ד'.
3. בדיון עלה כי מצבו של מר ד' השתפר מאז הגשת הבקשה וזאת לאור הטיפול שמקבל במחלקה בבית החולים, כי מר ד' אינו מבקש להשתחרר לביתו, נראה כי הסתגל לשהייתו במחלקה, ונהנה מהשיפור במצבו. עובדה זו עלתה הן מדברי הצוות הרפואי והן מהתרשמותו של עוה"ד ע' לגבי מצבו של מר ד' ביום רביעי 6.6.18 אל מול מצבו ביום הדיון 11.6.18.
4. עוד התברר בדיון כי מר ד' סובל מהפרעת אגרנות כפייתית, המצב התברואתי בביתו הינו קשה ביותר, וכן הוצגו תמונות קשות לגבי סביבת חייו בדירתו.
5. לשאלת בית המשפט, האם לא נכון לנצל את זמן שהותו של מר ד' בבית החולים כדי לבצע סניטציה בדירה, הועלתה עמדת נציגת הקרן לפיה קיים חשש כי הדבר יגרום למר ד' פגיעה קשה באפשרותו לנהל את חייו מאחר והינו רגיל למצב זה וכל שינוי גורם לו לקושי רב. על עמדה זו חזרה גם גב' _____, שכנתו של מר ד'.
6. לאחר שמיעת עמדת הרופאים, שנכחו בדיון, התברר כי הגורמים הרפואיים כולם ללא יוצא מן הכלל תמימי דעים כי יש לבצע את הניתוח אף בניגוד לרצונו של מר ד', כי התנגדותו של מר ד' לכל טיפול או מעקב רפואי נובעת ממחלת הסכיזופרניה ממנה הוא סובל, וכי יש מקום לשקול – לאור ביצוע הניתוח בהרדמה מלאה – ביצוע ניתוח קטרקט בו-זמנית, וזאת על מנת לשפר באופן משמעותי את איכות חייו של מר ד'.
7. הובהר על ידי צוות בית החולים כי במקרה בו יבוצעו בו זמנית שני הניתוחים (ניתוח הפרוסטטה וניתוח הקטרקט בעין אחת), יהיה צורך לוודא כי שהייתו של מר ד' בבית החולים (או במסגרת שיקומית אחרת) תוארך עד להשלמת השיקום מאחר ואין ספק כי מר ד' לא ימלא אחר הוראות הרופאים לאחר הניתוחים.
8. בדיון – לשאלת בית המשפט – הבהיר היועץ הפסיכיאטרי פרופ' ______, כי המקרה שלפני בית המשפט הינו מקרה קיצוני ביותר, כי בדרך כלל מצליח הצוות הרפואי לשכנע את המטופלים בצורך בביצוע פרוצדורה רפואית, אולם ציין כי אין לו ספק כי ההתנגדות הנחרצת של מר ד' נובעת ממחלתו אך אין מדובר באדם הרוצה לסיים את חייו ועל כן מסרב לביצוע הניתוח.
9. בסיום הדיון, נערכה פגישה נוספת עם מר ד', אשר עמד בסירובו לשתף פעולה וחזר רק על רצונו כי "יעזבו אותו". אולם, בשיחה עם גב' ______ שכנתו, עלה הקשר הרגשי החזק והקרוב בינו לבינה ולבני משפחתה.
10. כאשר נשאל על ידי שכנתו, באם היה רוצה לחזור למצב שבו מטייל עמה בשבתות, או כי יחדיו יגדלו תבלינים בגינה, תשובתו הייתה חיובית. כאשר נשאל על ידה, האם ברצונו כי יחזור המצב שבו רגליו נפוחות, ענה כי כרגע הרגליים בסדר והודה כי הדבר נובע מהטיפול שקיבל.

דיון

1. סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 (להלן: "החוק"), קובע כדלהלן:

"68.  

(א)             בית המשפט רשאי, בכל עת, לבקשת היועץ המשפטי לממשלה או בא-כוחו או לבקשת צד מעוניין ואף מיזמתו הוא, לנקוט אמצעים זמניים או קבועים הנראים לו לשמירת עניניו של קטין, ושל אדם שמונה לו אפוטרופוס, אם על-ידי מינוי אפוטרופוס זמני או אפוטרופוס-לדין, ואם בדרך אחרת; ...

(ב)              היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע, על פי חוות דעת רפואית, כי אמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין או האדם שמונה לו אפוטרופוס, לאחר ששקל את רצונו של האדם, חשיבות הטיפול, נחיצותו, דחיפותו, הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם."

1. ובסעיף 68א נקבע כך:

68א.               בית המשפט ישקול למנות עורך דין בהתאם להוראות חוק הסיוע המשפטי, התשל"ב-1972, לאדם שאינו מיוצג על ידי עורך דין, בהתקיים אחד מאלה:

(1)   הוגשה לבית המשפט בקשה בידי אפוטרופוס למתן הוראות לפי סעיף 67ו(ב)(4), לגבי פעולה בעניין רפואי מהותי שהאדם שהוא אפוטרופסו מתנגד לה או התנגד לה בסמוך לפני כן;

(2)   הוגשה לבית המשפט בקשה למינוי אפוטרופוס לצורך טיפול רפואי מהותי והאדם שמבקשים למנות לו אפוטרופוס מתנגד או התנגד בסמוך לפני כן למינוי או לטיפול ואין לו קרוב הנמצא עמו בקשר.

הכרעה

• במקרה שלפניי, שוכנעתי כי על אף התנגדותו של מר ד', יש מקום להורות על ביצוע שני הניתוחים וזאת בהתאם לחוות הדעת הרפואית לצורך שמירה על חייו של מר ד' ולשיפור איכות חייו.

• בע"א 1354/92 היועץ המשפטי נ' פלונית, פ"ד מח(1) 711, 725 (1994), נקבע כי בהכריעו לפי סעיף 68(ב) לחוק, על בית-המשפט לערוך שקלול של התועלת הטמונה בטיפול מול הנזק האפשרי הכרוך בו. הטיפול הוא "דרוש", במובן הסעיף, אם התועלת הצפויה עולה על הנזק האמור.

1. מדובר אפוא במבחן תועלתני-תוצאתי, שעל פיו יש לבחור באותה פעולה, אשר תוצאתה תגדיל במידה הרבה ביותר את רווחתו של האדם שמונה לו אפוטרופוס. במסגרת מבחן זה, עלינו לבדוק אם הטיפול הוא "מידתי" – היינו, אם יש בו כדי להיטיב את מצבו של המטופל במידה מספקת כדי להצדיק את נקיטתו, במיוחד על רקע כל נזק או הכבדה אפשריים שהוא עלול לגרום, ואם הוא עולה על החלופות העומדות על הפרק (רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני, פ"ד נא(4) 830, 847 (1997)).

• כפי שעמדה על כך כבוד השופטת נחמיאס בא"פ (משפחה טב') 14206-01-17 נ.פ. נ' היועץ המשפטי לממשלה – משרד הרווחה והשירותים החברתיים חיפה (פורסם בנבו, 13.1.17), תיקון 18 לחוק מעניק מעמד משמעותי לרצון של האדם שמונה לו אפוטרופוס, אולם עקרון העל שנהג עד היום, היינו עקרון טובתו של האדם שמונה לו אפוטרופוס, ממשיך להיות עקרון העל, גם לאחר התיקון וכאשר יש קונפליקט בין רצונו של האדם שמונה לו אפוטרופוס לטובתו, יש מקום להגביל את הרצון.

• לאור כל האמור לעיל, על בסיס עמדתו של הצוות הרפואי, הגעתי לכדי מסקנה כי אין בנמצא פתרון אחר, אשר יבטיח כי המצב בו הגיע מר ד' לבית החולים – של אי ספיקת כליות חריפה – לא יחזור על עצמו למעט בדרך של ביצוע ניתוח הפרוסטטה.

1. אין לי ספק כי ללא ביצוע הניתוח, מר ד' יימצא באופן תמידי בסכנת חיים, אם לא בטווח המידי, הרי שבטווח הקצת יותר רחוק.
2. גם אחוז הסיכון שבביצוע הניתוח כפי שפורט בדיון (סיכון של 1 ל – 10,000) קיים אך מתגמד אל מול הסיכון הוודאי כי במידה ולא יעשה דבר, יימצא מר ד' בסכנת חיים.
3. שוכנעתי כי התנגדותו של מר ד' לביצוע הניתוח נובעת מכך שהוא סובל ממחלת הסכיזופרניה, כי הוא רוצה לחיות את חייו – והאמור בסעיף 21 לעיל, בשיחתו של מר ד' עם שכנתו הגב' _____, תומך במסקנתי זו.
4. אף שוכנעתי, כפי שציין פרופ' _____, כי ביכולתו של מר ד' להסתגל למצב החדש, כאשר מדובר בשיפור במצבו, וכך הסתגל לשהייתו במחלקה ואף נשמע בדבריו מרוצה משהייה זו, כך שלא צפוי כי לביצוע הניתוח בניגוד לעמדתו תהיה השפעה שלילית על מצבו הנפשי.

סיכום

1. לפיכך, לאחר ששקלתי את כל השיקולים, כמפורט בסעיף 68 לחוק לעיל, הגעתי למסקנה כי יש להתיר לקרן לחתום על הסכמה לביצוע שני הניתוחים בהרדמה מלאה בהקדם.
2. האפוטרופוס לדין יודיע לבית המשפט עד השעה 14:00 היום, אם בכוונתו לעתור לעיכוב ביצוע החלטתי זו, על מנת להגיש בקשת רשות ערעור.

הערה לסיום

1. לא אוכל לסיים החלטתי זו מבלי לציין את הערכתי הרבה לתפקודם של כל הגורמים המעורבים בבקשה זו, מצוות בית חולים השרון על כל בכיריו ורופאיו, פקידת הסעד, הקרן, האפוטרופוס לדין מטעם הסיוע המשפטי, ושל שכניו של מר ד', הדואגים לו כחלק ממשפחתם וזאת ללא כל חובה למעט החובה שבלב.  

ניתנה היום, כ"ט סיוון תשע"ח, 12 יוני 2018, בהעדר הצדדים.