המוסד לביטוח לאומי נ' אגוזין ואח'

פסק דין

רקע

תמצית הטענות בכתב התביעה

המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל ו/או התובע") תבע מהנתבעים לשלם לו סך של 213,514 ₪ נכון ליום 22.9.11 בשל תשלום גמלאות שהוא שילם וישלם לאלמנה של המנוח שנהרג בתאונת דרכים וזאת מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה - 1995 (להלן: "החוק"). לטענת המל"ל עד ליום 17.1.10 חל בינו לבין הנתבעת 2 הסכם אשר בוטל בהודעה שהוצאה על ידו ולפיכך ההסכם אינו חל על התביעה נשוא תיק זה. מנגד, הנתבעת 2 טוענת כי ביטול ההסכם חל אך ורק על תאונות דרכים שהתרחשו לאחר מועד ביטולו. לפיכך טען המל"ל לחילופין, שבמידה וייקבע על ידי בית המשפט כי ההסכם חל על תביעה זו, אזי על הנתבעת 2 לפצותו על פי ההסכם בשיעור 80% מן הגמלאות בהיות המנוח הולך רגל ובצירוף הריבית ההסכמית כמפורט בסעיף 6 להסכם בגין כל איחור מיום הדרישה ועד יום התשלום. ביום 24.10.07 נשלחה לנתבעת 2 דרישת תשלום על פי ההסכם על סך של 110,484 ₪ וביום 3.12.07 התקבלה המחאה על סך של 104,819 ₪. לפיכך ביקש המל"ל לחילופין לחייב את הנתבעת 2 לשלם לו את הפיצוי על פי ההסכם (ההפרש) בתוספת הריבית ההסכמית עד ליום התשלום בפועל ובנוסף הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

תמצית הטענות בכתב ההגנה

לטענת הנתבעים, על התביעה חל ההסכם בין הצדדים מאחר וההסכם חל על כל התאונות שאירעו עד חלוף 60 יום ממועד ביטולו על ידי התובע והם פרעו את דרישת התובע ביום 3.12.07 למעט מענק הפטירה ששולם ליורשי המנוח. לטענתם, הם אינם חבים בתשלום מענק הפטירה שמשולם מאחר והמנוח קיבל קצבת זקנה עובר לפטירתו, כאמור בסעיף 310 לחוק, וממילא אין מענק זה קשור לתאונה אלא לעובדה שהמנוח היה מקבל קצבת זקנה עובר לתאונה ולכן הנתבעים אינם חבים בו. עוד טענו הנתבעים, כי מענק הפטירה היה משולם ליורשי המנוח בכל מקרה עם פטירתו של המנוח בתום תוחלת חייו, כלומר תקופה קצרה לאחר התאונה ולכן אף מטעם זה מענק הפטירה אינו קשור לתאונה והנתבעים אינם חבים בו.

השתלשלות ההליכים בתיק

ביום 21.5.12 הודיע התובע כי לאור קביעת בית המשפט העליון בסוגית ביטול ההסכם, עילת התביעה בתיק הינה על פי ההסכם.

בהמשך להודעה זו, הגישו הצדדים ביום 29.5.12 הודעה מוסכמת לפיה קיימת ביניהם מחלוקת בתביעה על פי ההסכם באשר לשיפוי בגין מענק הפטירה ששולם לאלמנת המנוח וכי הם מסכימים להגיש סיכומים בסוגיה זו.

בהמשך להחלטה שניתנה על ידי כב' הרשם, הצדדים הגישו סיכומים בתיק.

ביום 19.9.12 ניתנה החלטה על ידי בית המשפט לפיה נוכח המחלוקת העובדתית שעלתה מסיכומי הצדדים לגבי דרך התנהגותם בעבר בנוגע לסוגיה במחלוקת, שיפוי בגין מענק הפטירה במסגרת ההסכם ביניהם, אין מקום למתן פסק דין ללא שמיעת עדויות לגבי המחלוקת העובדתית בתיק.

בדיון ביום 29.10.12 ניתנה החלטה בדבר הגשת תצהירים וראיות ולאחריה הצדדים הגישו ראיות.

התובע הגיש ביום 20.11.12 תיק מוצגים וצרף מסמכים לגבי מספר מקרים של תשלום מענק פטירה על ידי חברות הביטוח השונות בהתאם לדרישת המל"ל בתביעות על פי ההסכם (מהם מקרה אחד היה מול הנתבעת 2). הנתבעים הגישו ביום 21.11.12 תגובה אליה צורפה חוות דעת של האקטואר מר ספיר שלו, לפי טענתם, ניסיון רב שנים בבדיקת דרישות שיבוב של המל"ל ובה כותב מר ספיר שמענק הפטירה לא היה צריך להיות כלול בדרישת המל"ל וכי עד לאחרונה המל"ל לא הוסיף את מענק הפטירה לדרישותיו. ביום 4/2/13 הגיש המל"ל תיק מוצגים נוסף ובו שני מקרים נוספים של תשלום מענק פטירה על ידי הנתבעת 2 בהתאם לדרישת המל"ל על פי ההסכם.

בדיון ביום 21.4.13 ביקשו הצדדים שבית המשפט יפסוק בתיק על סמך החומר שהוגש לתיק. ב"כ התובע הודיע שהוא מוותר על חקירת האקטואר מטעם הנתבעים, מר ספיר. בהמשך לדיון הנ"ל, הצדדים הגישו הודעות ותגובות הקשורות לראיות שהוגשו וכן לגבי הליכים אחרים המתנהלים בין התובע לחברות ביטוח בסוגיות דומות בערכאות אחרות.

נוכח בקשת הצדדים ניתן פסק הדין בהסתמך על הראיות שהוגשו מטעם הצדדים וסיכומיהם.

דיון בטענות הצדדים

איני מקבל את טענת התובע, כי טענת הנתבעת 2 שיש לדחות את התביעה מאחר ועד לאחרונה לא כללו דרישות התובע על פי ההסכם דרישה לתשלום מענק פטירה היא בגדר הרחבת חזית שיש להתעלם ממנה. זאת, מאחר ובסיכומי התובע כמו גם בסיכומי התשובה שלו קיימת התייחסות מפורשת להתנהגות הצדדים לאורך השנים בכל הנוגע לתשלום מענק הפטירה לפי דרישה על פי ההסכם ונפקותה. גם אם המחלוקת לגבי דרך התנהגות הצדדים ביישום ההסכם רב השנים ביניהם בסוגיה זו לא עלתה במפורש מכתבי הטענות, משעה שהתובע פתח חזית זו בסיכומיו אין הוא יכול לטעון להרחבת חזית מצד הנתבעים.

הצדדים חלוקים באשר לשיפוי בגין מענק הפטירה ששולם לאלמנת המנוח ובמסגרת המחלוקת עלו סוגיות הקשורות לכך שהמנוח קיבל קצבת זקנה בטרם פטירתו ולכן הייתה אלמנתו זכאית בכל מקרה לתשלום מענק הפטירה (לטענת הנתבעים) וכן האם יש לשלם את מלוא מענק הפטירה או רק את השווי של האצת התשלום של מענק הפטירה. הצדדים גם חלוקים לגבי התנהגותם משך השנים על פי ההסכם בקשר לדרישה ותשלום מענק הפטירה.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים והראיות שהוגשו, התביעה על פי ההסכם לתשלום שיפוי בגין מענק הפטירה מתקבלת.

ההסכם בין המל"ל לחברות הביטוח לרבות הנתבעת 2 (אשר צורף כנספח ו' לכתב התביעה) נדון בבית המשפט העליון בדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נגד "אררט" חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד ס(4) 132 (להלן: "הלכת אררט"). בסעיף 328 לחוק נקבע הסדר שיפוי סטטוטורי המסדיר את מערכת היחסים המשולשת שבין המל"ל, הזכאי (הניזוק) והצד השלישי (המזיק) וממנו עולה כי במקום שבו קמה חבות של המל"ל לשלם גמלה לנפגע ובמקביל גם חבות של צד שלישי לשלם פיצויים לאותו נפגע רשאי המל"ל לקבל שיפוי על הגמלאות ששילם או עתיד לשלם מן הצד השלישי. במקביל ולצורך האיזון נקבע שיש לנכות מסכום הפיצויים שהניזוק זכאי להם מאת המזיק את הגמלאות שנדרש המל"ל לשלם לניזוק. בשנת 1979 (ואכן ההסכם בין התובע לנתבעת 2 שצורף כנספח ו' לכתב התביעה הוא מיום 17.1.79) חתמו המל"ל וחברות הביטוח על הסכם שבא להסדיר את מערכת היחסים שבין המל"ל המשלם גמלאות לנפגעי תאונות דרכים לבין חברת הביטוח האחראית לפיצוי הנפגעים מכוח פוליסת הביטוח. על פי לשון ההסכם, הצדדים לו ראו לנכון לחתום על ההסכם כדי לייעל את הליך השיפוי בדרך של קביעת הסדר מוסכם כללי מראש שיחליף את ההתדיינויות הנדרשות בכל מקרה ומקרה. כלומר, התכלית של ההסכם היא מניעת התדיינויות וחיסכון במשאבים. נקבע בהסכם כי בהתקיים שני תנאים: האחד, שהמל"ל שילם או משלם גמלאות לנפגע בתאונת דרכים והאחר, שחברת הביטוח אחראית לפצות את הנפגע מכוח היותה המבטחת, זכאי המל"ל לפיצוי בגין התגמולים ששילם לפי אחוז מסוים מהם כאמור בהסכם. לענייננו כאשר מדובר בהולך רגל, זכאי המל"ל ל- 80% פיצוי מהסכומים ששילם לנפגע ו/או משפחתו (נספח א' לכתב התביעה). בהלכת אררט נקבע כי ההסכם אומנם נולד מתוך סעיף 328 לחוק, אולם יש לו חיים משלו והוא משקף בחירה מוסכמת של הצדדים וכולל ויתור של המל"ל על חלק מהפיצוי לו הוא זכאי על פי סעיף 328 לחוק בתמורה ליעילות ולוודאות הצומחת מהסדרה מוסכמת כוללת ומראש של כל התביעות העתידיות. נוכח כך, ניתן להניח שבחלק מהמקרים המל"ל יוצא נשכר מההסדר המוסכם ובחלק אחר חברות הביטוח.