המוסד לביטוח לאומי חויב בתשלום הוצאות טיפולים אלטרנטיביים לנפגעת עבודה

הרקע העובדתי ומסגרת הדיון

1.     השאלה הרובצת לפיתחנו בתיק זה היא האם מי מהנתבעות חייב לשאת בהוצאות הטיפולים האלטרנטיביים שעוברת התובעת לפי הפנית הרופא המטפל בהמשך לתאונת העבודה שעברה?

2.     ואלה העבודות עליהן אין מחלוקת:

2.1. התובעת נפגעה בתאונת עבודה ביום 17.5.00. בתאונה הנ"ל נגרם לתובעת קרע ברצועת ה"סופרא ספינטוס" בכתפה הימנית ועקב כך נקבעו לה 19% נכות לצמיתות.

2.2. מאז התאונה סובלת התובעת מכאבים בכתפה "וטיפולים רפואיים קונבנציונאליים, לרבות טיפולים פיזיוטרפיים וכן טיפולים במרפאת כאב בבי"ח בילינסון, לא הועילו לשיכוך כאביה".

2.3. לאור מצבה הפנה אותה הרופא המטפל - דר' א. גרינטל, שהוא מומחה לכירורגיה אורטופדית הנותן שירות מטעם הנתבעת 2 (להלן - הקופה) לקבלת "טיפולים אלטרנטיביים במרפאה האלטרנטיבית של הקופה". הכוונה לטיפולי שיאצו ודיקור סיני (מכתב ההפניה מיום 16.12.01 צורף כנספח ב' לתצהיר התובעת).

2.4. התובעת עברה, בשנת 2001 ובשנים 2004 - 2005, סידרה של טיפולי דיקור סיני ושיאצו. לטענתה, טיפולים אלה הפיגו באופן משמעותי את כאביה ומאפשרים לה לחזור ולתפקד, ולו באופן חלקי.

2.5. בגין טיפולים אלה נדרשה התובעת לשלם לקופה. הואיל והטיפולים האלטרנטיביים הומלצו עקב פגיעתה בעבודה היא פנתה למוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) בדרישה לשלם את התשלומים ששילמה. המוסד הפנה את התובעת לקופה, ואילו הקופה טענה כי היא אינה מחוייבת לשלם. נוכח תשובות אלה הוגשה התביעה הנוכחית.

3.     בישיבת ההערכה המוקדמת בפני כבוד השופט בדימוס נויגבורן הועבר התיק להכרעה בטיעוני הצדדים, וזאת בשתי שאלות: האחת - "האם הטיפולים שקיבלה התובעת הם "בבחינת טיפול רפואי" במובן החוק והתקנות"; השניה למקרה והתשובה לשאלה הראשונה חיובית - האם על הקופה לשאת בהוצאות הטיפולים הנ"ל או שמא על הנתבע. הטיעונים בתיק הוגשו על דרך של סיכומים בכתב.

התשתית המשפטית לזכאות לטיפול רפואי

4.      סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1985 (להלן - החוק), קובע כי פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי, ולשיקום מקצועי". אלא שזכות זו אינה בלתי מוגבלת והיא מתוחמת "בהתאם להוראות סימן זה" - הוא סימן ג' לפרק ה' שענינו ביטוח נפגעי עבודה. ההגבלה על "היקף הריפוי" נקבעת למעשה מכח הוראת סעיף 87 (א) לחוק אשר קובעת, בין היתר, כי "היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות".

5.     התקנות שהותקנו לענין זה הן תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח - 1968 (להלן - התקנות). בסעיף 2 לתקנות נקבע כי "נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל) ......."(הדגשה הוספה - א.א.). אין חולק כי הקופה היא בבחינת 'שירות רפואי'.

6.     'טיפול רפואי' הוגדר בתקנה 1 כדלהלן:

" ריפוי, לרבות בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אשפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטים כולל פרותזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות;"(הדגשות הוספו - א.א.)

7.     הנה כי כן, התובעת זכאית "לריפוי" בדרך ובהיקף שנקבעו בתקנות.  הדרך היא "קביעת" ה'רופא המטפל' - בעניננו אין חולק כי קיימת 'קביעה' של הרופא המטפל. ההיקף נקבע בתקנות והוא "ככל שיקבע" ע"י הרופא המטפל. למעשה, אין לנו בתקנות פתרון לשאלת היסוד והיא אילו סוגי טיפולים באים בגדרו של "הריפוי" המוזכרים בסעיף 86 (א) לחוק ובתקנות.

התשתית המשפטית הנוגעת לחבות הקופה

8.     סעיף 89 לחוק קובע כי טיפול רפואי יכול וינתן ע"י 'שירות רפואי'. כאמור הקופה הוכרה ככזו. יחסי הקופה והמוסד הוסדרו בהסכם שאושר, מכח סעיף 91 לחוק, ע"י 'השר' (נספח א' לכתב ההגנה מטעם הקופה).

9.     ההסכם שנחתם בין המוסד לקופה מיום 23.6.03 הוגש לתיק. סעיף 3(א) להסכם קובע כי הקופה מתחייבת לבצע בעצמה ו/או לממן למקבל השירות מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי כמפורט בהסכם וכאמור בתקנות ובסימן ג' לפרק ה' לחוק, כפי שיפורשו על ידי בתי המשפט המוסמכים. סעיף 3(ב) להסכם מפרט "למען הסר ספק" שירותים שנכללים בגדרו של ס"ק (א). סעיף 3 (ג) קובע 'למען הסר' ספק באילו שירותים רפואיים לא תשא הקופה. וכך קובע הסעיף:

"למען הסר ספק ועל אף האמור בכל מקום אחר בהסכם זה, מוסכם, כי הקופה לא תשא בהוצאות הכרוכות בפינוי והעברה של מקבל השרות במועד הסמוך לתאונה, ובלי לפגוע בכלליות האמור, לרבות פינוי בהיטס, ופינוי באמצעות מ.ד.א. או כל אמבולנס אחר. כמו כן מוסכם כי הקופה לא תישא בטיפול או החזר הוצאות בגין טיפול במקצועות הפרה רפואיים שאינם מוסדרים בהיתר על פי דין, או על ידי מטפלים הפרה רפואיים במקצועות מוסדרים כאמור, שאינם בעלי היתר."(הדגשה הוספה - א.א.)