החלטה בתיק בשא 174192/05

1.         בפני בקשה למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת. בנוסף ולחילופין, עותר התובע, למחיקת כתב הגנה ומתן פסק דין לטובתו.

2.         מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מכח פוליסת "חבילה מורחבת לבית עסק" שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן: "הפוליסה").

על פי הנטען בתביעה, התובע היה מעורב בתאונת דרכים שארעה ביום 18.2.02, ואשר בעקבותיה, לא עבד והיה בלתי כשיר לעבודה, עד ליום 31.5.02. התובע טוען כי הודיע לסוכן הביטוח אודות התאונה והלה השיב כי יטפל בתביעה. לאחר חלוף תקופה מסוימת, הודיע סוכן הביטוח לתובע, טלפונית, כי הנתבעת החליטה לדחות את תביעתו לפיצוי. לאחר מכן, נתקבלה אצל התובע, הודעת הנתבעת מיום 28.5.02 (נספח ה' לכתב התביעה), בדבר דחיית תביעתו, בה נאמר: "מאשרים קבלת התביעה. נטען לחבלה גופנית כתוצאה מתאונת דרכים. ממצאנו עולה כי בתקופת אי הכושר עבדת ופעלת במקצועך כמסגר, לפיכך אין מקום לפיצוי עבור אי כושר זמני.

למרות האמור לעיל ומבלי לפגוע בטענתנו, מצ"ב קבלת סילוקין ע"ס 838 ש"ח לסיום התביעה בפשרה" (להלן: "מכתב הדחיה").

3.         התובע טוען כי בהתאם להוראות המפקחת על הביטוח, בחוזר מיום 9.12.98 שכותרתו "פירוט מלוא הנימוקים לדחיית תביעה לתשלום תגמולי ביטוח", על המבטחת לפרט את מלוא הנימוקים לדחיית התביעה, בהזדמנות הראשונה ובאם לא עשתה כן, לא תהא רשאית להעלות, מאוחר יותר, טענות נוספות. לטענת התובע, הנתבעת העלתה בכתב ההגנה טענות חדשות, אשר לא הוזכרו במכתב הדחייה, ולפיכך עותר הוא למחיקת סעיפים 1, 2 רבתי ו-3 א' לכתב ההגנה, במסגרתם נטענו הטענות הבאות:

א.         לא התקיים "מקרה הביטוח", כהגדרתו בפוליסה שכן, אי הכושר הנטען, לא נגרם עקב פגיעה גופנית בלתי צפויה, אלא עקב שינויים ניווניים ומחלה קונסטיטוציונלית בצוואר (סעיפים 1 ו-2(ב) לכתב ההגנה).

ב.         מדובר במחלה ו/או ליקוי גופני שהיו לתובע, קודם למקרה הביטוח או לחילופין בהחמרה של נכות שהיתה קיימת  עובר לתאונה, המוחרגים מתחולת הכיסוי הביטוחי (סעיף 2(ג) לכתב ההגנה).

ג.          קביעת הועדה הרפואית של המל"ל, מחייבת את הצדדים לעניין הנכות הזמנית והנכות הצמיתה אשר נקבעה לתובע עקב התאונה, אך לא לעניין תקופת אי הכושר ולפיכך היה על התובע לצרף חוות דעת של מומחה להוכחת תקופת אי הכושר הנטענת (סעיף 2(ד), (ה) ו-(ח)).

ד.         התובע לא היה באי כושר בתקופה הנטענת (סעיף 2(ד) סיפא).

ה.         הפרת חובת הגילוי המתבטאת בכך שהתובע לא דיווח על מחלות קודמות ועל ניתוח בכתף שעבר לפני התאונה (סעיף 2(ו)).

ו.          הפרת חובת הגילוי הספונטנית והסתרת פרטים מהותיים לגבי עברו הרפואי,  בכוונת מרמה (סעיף 2(ז)).

ז.          העדר זכאות לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, משעה שנקבעה לתובע נכות לצמיתות, והעדר זכאות לפיצוי שכן בתקופת אי הכושר הנטענת יכול היה התובע לבצע את עבודתו וכושרו לעבוד לא נפגע בשיעור עולה על מעל 25% (סעיף 2 (י)).

4.            הנתבעת מתנגדת לבקשה וטוענת כי הטענות המועלות בכתב ההגנה, הינן טענות משפטיות הנוגעות לעצם תחולת הכיסוי הביטוחי או מחריגות את היקף הכיסוי הביטוחי ועל כן, הוראות המפקח, אינן חלות עליהן.

דיון

5.         בהנחיות המפקחת על הביטוח, מיום 9.12.98, התייחסה המפקחת, לחובתה של חברת הביטוח, לפרט ולפרש בפני המבוטח, את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה, כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח, ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".