החלטה בתיק בשא 156182/08

בפני בקשה מטעם הנתבעת 1 (להלן: "המבקשת") לסילוק התביעה על הסף מחמת התיישנות ולחילופין, בשל העדר עילה.

1.       העובדות הצריכות לענייננו:

          א.        עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי פוליסה.

          ב.      כנטען בכתב התביעה, התובעת (להלן: "המשיבה"), ילידת 1932, הצטרפה לביטוח סיעודי קולקטיבי ביום 1.9.03, בהיותה בת 71 שנים. המבקשת הינה המבטחת על פי פוליסה לביטוח סיעוד לתאריכים 12/06 - 9/03.

          ג.       במהלך חודש דצמבר 2006 חלה התדרדרות משמעותית במצבה של המשיבה. המשיבה לקתה בדמנציה, חלה ירידה מנטאלית וקוגניטיבית עם הפרעות תפקודיות קשות, הופיעו רעד גס והפרעה בקואורדינציה.

                   כנטען, מצבה עונה להגדרת "מקרה הביטוח" בפוליסה, וזאת החל מחודש
מרץ 2004.

          ד.      כעת עותרת המבקשת לסילוק התביעה כנגדה על הסף, מחמת התיישנות.

2.       טענות הצדדים

          א.      לטענת המבקשת, כתב התביעה הוגש ביום 6.1.08, בעוד שעל פי האמור בכתב תביעתה, ארע מקרה הביטוח בחודש מרץ 2004, לפיכך התיישנה התביעה.

                   לטענתה, סע' 31 לחוק חוזה ביטוח, קובע, כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים והואיל וחלפה תקופה העולה על 3 שנים, מיום קרות מקרה הביטוח ועד מועד הגשת התביעה לבית המשפט, הרי שחלה התיישנות בענייננו.

          ב.      לחילופין, עותרת המבקשת לסילוק התביעה מחמת העדר עילה בשל אי צירוף חוות דעת רפואית.

                   לטענת המבקשת, תביעתה של המשיבה נסמכת על היותה במצב רפואי סיעודי ומשנמנעה לצרף חוות דעת רפואית לכתב תביעתה ואף לא הגישה בקשה מתאימה בנושא, אינה יכולה להוכיח תביעתה ויש להורות על סילוקה.

          ג.       המשיבה מתנגדת לבקשה.

                   1)       בתגובתה ציינה, כי לאור הסכמת נתבעת 1 כי נפלה טעות סופר בסע' 8 לכתב התביעה והותר תיקון כתב התביעה באופן שסעיף 8 מתייחס למצבה של המשיבה כמבוטח סיעודי החל מ- 12/06, משמע, זה המועד לקרות מקרה הביטוח, מתייתר הדיון בבקשה לדחייה על הסף.

                   2)       לטענת המשיבה, הטענה של אי צירוף חוות דעת הינה בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח מיום 16.11.98, המחייבות את חברות הביטוח מכוח חוק פיקוח על עסקי הביטוח, התשמ"א - 1981, לפיהן, המבטחת חייבת למסור למבוטח את עמדתה בכתב ולפרט נימוקיה, ומבטחת אשר לא פירטה את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, לא תוכל להעלותן במועד מאוחר יותר.  אולם, במכתב הדחייה בענייננו, לא חלקה המבקשת על היות המשיבה במצב סיעודי בהגדרתו בפוליסה.

                             למען הסר ספק, טוענת המשיבה כי משרד התעשיה והמסחר והמוסד לביטוח לאומי קבעו כי הינה סיעודית וזאת לאחר שוועדה של 15 אנשי מקצוע בחנו וקבעו כי כך המצב וכי הינה זקוקה לעזרה של עובד זר, משך 24 שעות ביממה.

                   3)       כן טוענת המשיבה, כי סילוק על הסף בעניינה יהווה סעד דרסטי וכי עקרון בירור זכותה המהותית ובירור האמת הינם עקרונות עליונים העדיפים על פני דחייה פרוצדוראלית.

3.       דיון ומסקנות