ה"פ 31639-04-13 ענבר ואח' נ' הלפרן ואח'

התובענה

1.בהמרצת פתיחה זו עותרים המבקשים, אלמנתו ונציגת עזבונו של המנוח חיים ענבר ז"ל (להלן: "המנוח"), להורות למשיבים להעביר להם את כל המסמכים והתרשומות בדבר הליכי בירור מכל סוג שהוא לגבי הטיפול במנוח ופטירתו ביום 19.6.2012 במהלך אשפוזו במחלקה לטיפול נמרץ במרכז הרפואי רבין (להלן: "ביה"ח"), לרבות דיווחים להנהלת בית החולים, ליחידת לניהול סיכונים ולמשרד הבריאות.

רקע עובדתי והשתלשלות ההליכים

2.המנוח אושפז בביה"ח ביום 15.6.2012, עקב זיהום בחלל הפה ובאזור הצוואר ודרכי הנשימה ועבר במהלך אשפוזו שלוש פרוצדורות ניתוחיות לניקוז הזיהום.

בבוקר יום 19.6.2012, המנוח נפטר במחלקת טיפול נמרץ בביה"ח "עקב שליפה עצמונית של צינור ההנשמה ללא יכולת להחזירו" (כאמור במכתב ביה"ח מיום 19.6.2012 למכון לרפואה משפטית בבקשה לביצוע נתיחה שלאחר המוות, נספח 3 להמרצת הפתיחה).

במכתב הסיכום ממחלקת טיפול נמרץ, נרשם: "החולה התקבל למחלקה, מורדם, מונשם, יציב המודינמית ונשימתית ... החולה הורדם על-ידי פנטיל ודורמיקום. בהמשך עקב ירידה בלחצי הדם דורמיקום הופסק והחולה טופל בפנטיל בעירוי מתמשך ובולוסים של דורמיקום לפי הצורך. במהלך הלילה נכנס לאי שקט והטובוס הנוזלי נשלף. ניסיונות אינטובציה חוזרים על-ידי צוות מחלקה ומרדים בכיר מחדר ניתוח לא צלחו. ניסיון ראשון של קוניוטומיה גם לא צלח ככל הנראה עקב בצקת בצוואר. הופיעה ברדיקרדיה והיפוקסיה ובהמשך דום לב. תחת CFPR ממושך בוצעה קוניוטומיה על-ידי תורן אאג אך פעולות ההחיאה לא צלחו. בשעה 3:00 נקבע מוות של החולה. הודעה נמסרה למשפחה".

3.המבקשת ציינה בתצהירה כי בבוקר פטירתו של המנוח, הגיעה בתה, גב' תמר ענבר-שטרית (להלן: "תמר"), לביה"ח על מנת להסדיר ביצוע נתיחה שלאחר המוות ובעת שהותה במחלקה קישרה בינה לבין פרופ' פייר זינגר, מנהל אגף טיפול נמרץ בביה"ח (להלן: "פרופ' זינגר"), אשר לבקשתה הבטיח כי נסיבות פטירתו של המנוח תיבדקנה וכי לאחר תום ימי השבעה, תתואם פגישה עמה ועם משפחתה לצורך מסירת פרטי וממצאי הבדיקה (סעיפים 2 ו - 3 לתצהיר המבקשת וכן תצהירה של תמר).

המבקשת העידה כי כשהגיעה לביה"ח מיד בסמוך לפטירתו של המנוח, פגשה את הרופא התורן במחלקת טיפול נמרץ ושאלה אותו:מה קרה? "והתשובה שלו היתה הבצקת הזיזה את הצינור..." (עמ' 5 לפרוטוקול). המבקשת הוסיפה והעידה כי בערב שקדם לפטירת המנוח, הייתה שיחה שהוגדרה על-ידה כ"לא נעימה" עם אותו רופא, כאשר העירה את תשומת לבו לכך שלאחר הפחתת מינון חומרי ההרדמה המנוח "... נע כמו איזה אריה מסוגר כאב נוראי, היה מחזה מאוד קשה והמחזה בפעם האחרונה שראינו אותו בחיים ידיו היו קשורות, ביקשנו שיחזקו את ההרדמה, כפי שנאמר לנו שצריך שיהיה, הרופא לא התייחס אלינו..." (עמ' 5 לפרוטוקול).

המבקשת הוסיפה והעידה כי בתום ימי השבעה, כשהגיעו היא ובתה למחלקה לקבל את הרשומות הרפואיות, שוחחו עם ד"ר קגן, רופא במחלקת טיפול נמרץ שאמר להם כי "התקיימה ישיבה גדולה לבדיקת המקרה במחלקה, וכי השתלשלות האירועים לא הייתה צריכה להביא לתוצאה כפי שאירעה" (סעיף 5 לתצהירה של המבקשת).

4.במסגרת הליכי קדם המשפט שהתנהלו בפני כב' הנשיאה (בדימוס) גרסטל, הועברו לעיון המבקשים מסמכים מהמערכת הממוחשבת של ביה"ח, ת/2 - מדובר ברישום דו"ח סיעודי שנערך על-ידי האחות טטיאנה גיטלמן (להלן: "האחות גיטלמן"), ביום 20.6.2012.

לאחר שלא הושג הסדר לגבי המסמכים הנוספים, נקבע התיק לחקירת מצהירים בפני.

המחלוקת מתמקדת בארבעה מסמכים (להלן: "המסמכים שבמחלוקת"), כדלקמן:

במ/1 - דו"ח ישיבת ניהול סיכונים מיום 20.6.2012. יצוין כי דבר קיומו של מסמך זה גולה לראשונה בפתח ישיבת 2.1.2014, שנקבעה לחקירת המצהירים. ב"כ המשיבים הצהירה כי נודע לה לראשונה על קיומו של מסמך זה, בפגישה שקיימה לקראת הדיון עם פרופ' זינגר ועם המצהיר מטעם המשיבים - ד"ר ברקוב, מנהל יחידת ניהול סיכונים בביה"ח (להלן:"ד"ר ברקוב"), וכי זו הסיבה לכך שדבר קיומו של מסמך זה לא נזכר בתצהיר התשובה להמרצת הפתיחה.

במ/2 - מכתב פרופ' זינגר, מיום 19.6.2012, לפרופ' ירון ניב, סגן מנהל ביה"ח ומנהל המערך לניהול סיכונים ואיכות (להלן: "פרופ' ניב").