פלונים נ' מרכז רפואי ע"ש בני ציון ואח'

השאלות הדורשות הכרעה:

השאלה העיקרית העולה במסגרת תובענה זו הינה האם המעקב ההריוני בעניינה של התובעת היה מלווה בהתרשלות מצד רופאי הנתבע 1 אם לאו.

המומחה מטעם התובעת ניסח את השאלות הדורשות הכרעה בפתח חוות דעתו ודומה כי אלה הן שעומדות בבסיס התובענה:

1. האם לאור עבר של 4 הריונות חוץ רחמיים, מצב לאחר כריתת שתי חצוצרות ורמות בטא 483 ב-11.11.2014 ו-1580 כעבור יומיים, היה מקום לחשוד בהיריון מרובה עוברים ואפשרות להריון הטרוטופי-קרני- אינטרסטיטיאלי ולאשר או לשלול זאת על ידי ניטור עלקולי ממוקד?

2. האם ניתן היה לאבחן את ההיריון הנ"ל על ידי בדיקות העלקול שבוצעו בפרק הזמן שבין ה-13.11.2014 ועד 24.11.2014?

3. מה הטיפול המתחייב במידה ובבדיקות העלקול היה מאובחן הריון כאמור מימין? והאם ניתן היה להציע טיפול שימנע את אובדן שק ההיריון השני שהיה ממוקם בתוך חלל הרחם ותועד עם דופק עוברי?

    

   רקע עובדתי:

   1. התובעת ילידת 1982 מורה ל-xx בעיסוקה, נשואה לתובע 2.

   2. לעת הרלבנטית לתביעה שקלה התובעת 50 ק"ג ובעברה ניתוח לכריתת תוספתן מודלק שהתפוצץ בגיל 12 וכריתה לפרוסקופית של ציסטה בשחלה הימנית בגיל 25 אשר הותירה הידבקויות מרובות בחלל הבטן. עוד עברה שני הריונות טבעיים שהסתיימו למרבה הצער בהפלות טבעיות בשל הריונות חוץ רחמיים אשר התמקמו בחצוצרות ימין ומשאל.

   3. מחקירתה הנגדית שתי וערב על ידי ב"כ הנתבעים המלומד ומסמכים רפואיים שהוגשו בעניינה של התובעת, עולה כי בשנת 2012 הגיעה לבית החולים, הוא הנתבע 1, (להלן: "הנתבע") בשל חשש להיריון חוץ רחמי אשר לווה בדימום ובדיקות US העלתה ממצא של דימום בחצוצרה ימנית. לתובעת הוצע טיפול שמרני ומעקב בתוך בית החולים, אולם היא בחרה לעזוב את בית החולים.

   4. לאחר שניסיונותיה של התובעת להרות באופן טבעי לא צלחו והסתיימו בהפלות טבעיות (ספיגה ספונטנית) בעקבות הריונות חוץ רחמיים אשר התמקמו בחצוצרה שמאל וימין, החלה בחודש נובמבר 2013 בטיפולי הפרייה חוץ גופית באופן פרטי ע"י פרופ' עמי עמית, לא לפני שעברה צילום רחם וחצוצרות שלא העלה ממצא בלתי תקין.

   5. לאחר שחוותה שני מחזורי טיפול שנכשלו, עברה התובעת טיפול נוסף בחודש ינואר 2014. למרבה הצער וחרף קליטה, ההיריון לא התפתח והתובעת נאלצה לעבור ניתוח, לכריתת חצוצרה משמאל. התברר כי ההיריון התפתח מחוץ לרחם על החצוצרה.

   6. לפי תיק התובעת אצל הנתבע עולה כי התיק נפתח ביום 7.4.2014. ביום 22.4.2014 ראיין את התובעת ד"ר חורי וגבה ממנה אנמנזה בכל הנוגע לעברה המיילדותי, הניתוחים שעברה ואף הפנה אותה לסונר שד (נכתב כי עברה כריתת חצוצרות, חוותה הריונות חוץ רחמיים דו"צ). הביקור הבא לפי התיק הינו בחודש אוגוסט 2014.

   7. בחודש מאי 2014 עברה התובעת, שוב, הליך של שאיבה והפריית ביציות בתומם הוחזרו שני עוברים לרחמה ולימים התברר כי התובעת בהיריון. באמצע חודש יוני הופנתה התובעת לחדר המיון בשל דימום וגינאלי וכאבי בטן או אז הועלה חשד להיריון חוץ רחמי, בחצוצרה הימנית. נקבע לתובעת תור לניתוח לכריתת החצוצרה. החצוצרה נכרתה בחודש יוני 2014 ובמהלכה נצפו הידבקויות באגן בין הרחם לפריטונאום.

   8. בחודש אוגוסט 2014 ובתום טיפולי הפריה נוספים ע"י ד"ר עמית שלא הסתיימו בהיריון, פנתה התובעת (ביום 7.8.2014) ליחידה להפריה חוץ גופית אצל הנתבע. מתיקה הממוחשב של התובעת עולה כי נתקבלה על ידי ד"ר כהן ונגבתה ממנה אנמנזה כללית.

   9. מתצהירה של התובעת הנתמך בתצהירו של בן זוגה, עולה כי עם קבלתה ליחידה, שוחחה ארוכות עם מנהל המחלקה, ד"ר קלדרון והביעה לפניו את חששה לגבי היריון חוץ רחמי נוסף, בראי עברה והעובדה שחוותה כבר ארבעה הריונות חוץ רחמיים וכריתה של שתי חצוצרות. לטענתה, ד"ר קלדרון "הרגיע" אותה והסביר כי מכיוון שהחצוצרות נכרתו אין סיכוי שהריון כזה יתרחש שוב. בחקירתה הנגדית עמדה התובעת על קיומה של השיחה למרות שלא נמצא לה תיעוד בחומר הרפואי שהוגש. התובעת הסבירה כי זוכרת את הפגישה שכן "הסיבה שנפגשתי אתו היא שאני ביקשתי פרוטוקול על בסיס טבעי ובמחלקה התעקשו אתי על פרוטוקול ארוך...ופרופ' קלדרון ממש התעקש להוריד אותי מזה...הוא זימן אותי ביום שישי לבדיקות...ומחלקת IVF לא עובדת ביום שישי, אז הוא תאם לי אחות שהגיעה מבית החולים ולקחה לי דם".

      מחקירתו של ד"ר קלדרון עולה כי מי שקיבל את התובעת למחלקה היה ד"ר סאמר חורי ביום 22.4.2014 לאחר שראתה אחות. לא למותר לציין כי ד"ר קלדרון לא התייחס בתצהירו לטענתה הנ"ל של התובעת וב"כ התובעים בחרה שלא לעמתו עם תצהירה של התובעת. אני מקבל את טענתה העובדתית של התובעת לעניין זה, שהראתה זיכרון מופתי בכל הנוגע לקורותיה בבית החולים הנתבע.

   10. בחודש אוגוסט 2014 עברה התובעת הפריה נוספת אולם גם היא לא צלחה. מתיקה הממוחשב עולה כי ביום 11.8.2014 נדרשה על ידי גב' וגנר להשלים בדיקות וכעסה על ההליך המתנהל בבי"ח ציבורי לעומת זה פרטי. עוד עולה כי ביום 13.8.2014 קיבלה מד"ר כהן תכנית ומרשמים ונרשם כי התחילה טיפול באישורו של ד"ר קלדרון. עוד עולה כי ביום 17.8.2014 התלוננה התובעת על כאבי ראש מאז התחלת הטיפול והופנתה על ידי ד"ר חורי לרופא המשפחה. ביום 25.8.2014 קיבלה הדרכה בע"פ ובכתב לקראת שאיבה והחזרת עוברים. כנ"ל ביום 27.8.2014. ביום 10.9.2014 כנ"ל ע"י ד"ר בכר. ביום 21.9.2014 כתבה אירינה כי התובעת ממתינה לטיפול.

   11. בחודש אוקטובר 2014 הופשרו שלושה עוברים ובעקבות החזרה זו הרתה. הריון זה הינו מושא התובענה הנדונה לפניי.

   12. לטענת התובעת, "בסמוך לאחר תום טיפול ההפריה, הבענו, ד' ואני, בפני הצוות הרפואי בביה"ח, שוב, את חששנו מהתרחשות הריון חוץ רחמי נוסף". לטענתה, הרופאים דחו חשש זה על הסף באומרם כי אין מקום לדאגה וכי הכל יהיה בסדר.

   13. בדיקת דם שעברה התובעת בקופח החולים ביום 11.11.2014 הצביעה על קיומו של הריון. לטענת התובעת לנוכח גובה בדיקת ערכי הבטא (483) "ידעתי מבדיקות קודמות שמדובר בערך גבוה ושאלתי את אחיות יחידת ה-IVF האם התוצאה מעידה על הריון מרובה עוברים. התשובה שקיבלתי הייתה שלא, כי מדובר בתוצאה מצוינת וכי יש להמשיך במעקב".

   14. ביום 13.11.2014 נבדקה התובעת במרפאת קופת החולים בה היא חברה ומתרשומת הבדיקה עולה כי נצפה נוזל בחלל הרחם "כעת הריון צעיר לאחר החזרת 3 עוברים, בבדיקה נוזל בחלל הרחם ספק 2 שקים תמשיך מעקב".

   15. לטענת התובעת, באותו יום גם קיבלה תוצאת בדיקת בטא אשר העלתה ערך של 1,580, קרי שילוש התוצאה מהבדיקה האחרונה תוך יומיים. לטענת התובעת שאלה את האחיות אצל הנתבע האם התוצאה לא מלמדת על הריון מרובה עוברים ושוב נענתה בשלילה. עוד טוענת התובעת כי "היום אני יודעת כי תוצאה זו של הבטא, בשילוב הממצא באולטראסאונד שהחשיד לקיומם של שני שקי הריון, היו צריכים לעלות אצל הצוות הרפואי חשד לקיומו של

   16. הריון מרובה עוברים והם חייבים היו לבצע בדיקת אולטראסאונד ממוקדת, טרם שחרורי מהיחידה, על מנת לשלול קיומו של הריון כזה". מתצהירו של ד"ר קלדרון, מנהל היחידה אצל הנתבעת עולה, כי נוכח העליה בערכי הבטא, זומנה התובעת לבדיקת אלטראסאונד. לדידו רמת הבטא לא תמיד מעידה על מספר העוברים שנקלטו וקיימים מקרים רבים מאד שבהם רמות הבטא גבוהות מאד הסתיימו בהריון עם עובר יחיד בבדיקת האולטראסאונד הראשונה. "עם זאת, הצוות הרפואי התייחס לערכי ההורמון ולכן זימן את התובעת לבדיקה נוספת" כתב בתצהירו.

   17. ביום 16.11.2014 עברה התובעת קולופסוקופיה אצל הנתבע.

   18. ביום 17.11.2014 הגיעה התובעת לבדיקה נוספת, לטענתה ביחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים הנתבע. לטענת התובעת עברה בדיקת US אשר במהלכה נאמר לה על ידי הטכנאית כי היא רואה הריון תוך רחמי. "היו לי הפרשות שמאוד הלחיצו אותי, כי בפעמיים הקודמות שהיו לי הריונות חוץ רחמיים היו לי הפרשות דומות". "אני זוכרת שבבדיקה גם נצפה נוזל לגביו היא אמרה שלא מובן לה מה משמעותו, אבל הוא ייעלם/ייספג. חשבתי שבהמשך גם אבדק על ידי רופא, אשר יסתכל גם הוא על מיקום ההיריון ברחם, אך שוחררתי ללא בדיקת רופא". לטענתה במועד זה הבדיקה הצביעה על הריון בן 5 שבועות, שק הריוני תוך רחמי אחד, בתוך הרחם נראה שק הריוני עם הלה אקוגנית מסביב. לא רואים פרטים עוברים בתוכו. גודל השק 5*5*6 מ"מ מתאים ל-5W. חששותיה של התובעת בוטלו לטענתה על ידי הצוות, אינה זוכרת אם ראתה רופא באותו יום. מתצהירו של ד"ר קלדרון עולה כי "בבדיקה לא נצפו ממצאים המחשידים להריון חוץ רחמי". עם זאת ובראי ערכי בטא "גבוהים מעט מהרגיל ולאור ההיסטוריה של התובעת", הצהיר ד"ר קלדרון, היא זומנה לבדיקת נוספת לשלילת האפשרות להיריון מרובה עוברים/חוץ רחמי.

       הגברת אלזה מטר שביצעה את הבדיקה הצהירה כי בכל בדיקה ובדיקה שהיא מבצעת, בלי יוצא מן הכלל, "אני עושה סריקת אגן על מנת לבדוק אם יש התפתחות של הריון מחוץ לרחם, בוודאי במקרים בהם מוחזרים 2 או יותר עוברים". גברת מטר ציינה בתצהירה כי הריון חוץ רחמי בשבועות המוקדמים שלו אינו מאובחן בקלות. הריון בקרן הרחם הוא בנוסף קשה לאבחון בשל מיקומו "ולכן בכל בדיקת אולטרה סאונד אני מבצעת סריקה מדוקדקת של האגן לאיתור הריונות נוספים".

       עוד הצהירה כי לאחר הבדיקה עדכנה את התובעת בתוצאה והעבירה את הממצאים לתיקה. לדידה, לאחר בדיקת האולטראסאונד "המטופלת תמיד נכנסת לרופא/אחות ושם מקבלת הסבר והמלצות לגבי המשך טיפול, ההחלטה לזמן את התובעת לבדיקת US חוזרת מתקבלת על ידי הרופא כמקובל על פי שיקול דעתו ובהתאם לממצאי הבדיקה". מחקירתה הנגדית עלה כי בשתי הבדיקות שביצעה בתובעת לא השתמשה ב"דופלר". לא מצאתי בתיק הרפואי מכתב שחרור או תיעוד בתיק הממוחשב לכך שהתובעת ראתה רופא/אחות.

       עם זאת, מחקירתה של התובעת עלה כי לאחר הבדיקה ראתה אחות וזו הורתה לה לבוא לבדיקת חוזרת, אשר בוצעה ביום 24.11.2014 (ראה להלן).

   19. כאן המקום לציין כי מתצהירו של ד"ר קלדרון עולה כי בדיקות אולטראסאונד ביחידה להפריה חוץ גופית מתבצעות על ידי טכנאית מיומנת ביותר המבצעת את הבדיקות האלה כדבר שבשגרה וכי "ניסיונה עולה על ניסיונו של רופא אשר לרוב אינו מבצע את הבדיקות בעצמו". עוד קבע כי בדיקות הנ"ל למציאת שק היריון אינן כוללות ביצוע העתק צילומי של בדיקת ההדמיה או תדפיס מההדמיה עצמה "אלא נערך רישום מדדים על ידי הטכנאי הבודק וממצא זה נשמר ברשומה הרפואית. בדיקת US כמו זו שבוצעה לתובעת היא שיקוף שנצפה בזמן הבדיקה ואין שמירה של השיקוף עצמו, בניגוד לבדיקות כגון סקירת מערכות".

   20. ביום 24.11.2014 עברה התובעת בדיקת US נוספת על ידי הטכנאית אלזה מטר. שוב הביעה חששה מהריון חוץ רחמי. חששותיה שוב בוטלו. מתרשומת הבדיקה עולה כי גיל ההיריון "6 שבועות, מספר עוברים: 1 שק הריוני תוך רחמי 1, דופק עוברי נראה. CRL 0.32 מ"מ מתאים ל-6+0". התובעת טוענת כי על מכשיר הבדיקה נצפתה הפרשה אולם נמסר לה כי "הכל בסדר" והיא שוחררה מבלי לראות רופא. מחקירתה עולה כי הופנתה לאחות אשר שחררה אותה מהיחידה נוכח קיומו של דופק. לא נבדקה על ידי רופא באותו יום ביחידה, אם כי קיבלה מכתב הפניה לגניקולוג בקהילה. ד"ר קלדרון מספר בתצהירו כי בבדיקה לא נצפו ממצאים המחשידים להריון מרובה עוברים וכי לא היה סימן לנוזל חסר הדים שנמצא בבדיקה הקודמת. על כן הופנתה התובעת להמשך מעקב בקהילה "כמקובל". מתצהירה של הגברת מטר עולה כי "כמו בכל בדיקה, בוצעה סריקה באגן על מנת לבדוק היתכנות של הריון חוץ רחמי ולא נמצאו ממצאים חריגים או ממצאים סונוגרפיים המחשידים להריון חוץ רחמי". לטענתה, ממצאיה הוכנסו לתיק התובעת וזו נכנסה כרגיל לרופא/אחות לקבל הסבר והמלצות להמשך טיפול. הגם שצורף מכתב שחרור מאותו יום שאינו חתום על ידי איש, מעניין לציין שלא נמצא בתיקה הממוחשב של התובעת כל תיעוד לכך שראתה רופא/אחות אותו יום.

   21. כאן המקום לציין כי בתיקה הממוחשב של התובעת נרשם "קיימות התראות מיוחדות". הגברת מטר סיפרה כי אינה מסתכלת על תיבה זו המיועדת לרופאים ולאחיות שכן מעיינת בכל התיק עצמו. ד"ר קלדרון סיפר כי לתיבה זו אין כל קשר לרפואה אלא המדובר ב"הוראות שבינינו לבין האחיות...האישה תמיד רוצה לבוא עם בן זוג, או תתייחסו למה שאומרת האימא של האישה, כל מיני דברים כאלה". בעניינה של התובעת התיבה הייתה ריקה מתוכן. עוד עלה מחקירתה של הגברת מטר שלא ידעה על ארבע הריונות חוץ רחמיים של התובעת, על כריתת התוספתן בעברה של התובעת או על ההידבקויות שחוותה בעברה. כך גם לא ידעה בעת הבדיקה הראשונה שהתובעת עברה בדיקה דומה מספר ימים קודם לכן (נצפו בספק שני שקים). ידעה על ערכי הבטא, על החשד להיריון מרובה עוברים ועל חשש להיריון משולב של תוך ומחוץ לרחם. אישרה כי בדו"ח מציינת רק את החריג ולא את התקין. לא ידעה לומר מהתיק מי ראה את התובעת לאחר בדיקתה או מי קבע כי תחזור לבדיקה נוספת כעבור שבוע. על אופן הבדיקה הרחיבה בחקירתה:

       "אני בדרך כלל לוקחת מקרה, אני סורקת את הרחם, ממש את הכל, את החלל. אחרי את החלל אני מסתכלת על הקרניים, אני מסתכלת על הצוואר, מסתכלת על החצוצרות אם יש חצוצורות, מסתכלת על השחלות מסתכלת על הכל, עושה סריקה לכל האגן, אני רואה מה יש, אומרת למטופלת בדיוק מה יש. אני אומרת לה כאילו ראיתי שק היריון למשל במקרה הזה עם עובר ודופק, לא ראיתי שק היריון מחוץ לרחם, רושמת את הממצאים בתוך המחשב, בתוך הדו"ח שלנו ומעבירה אותה ואחר כך מאצלי היא עוברת לאחות או לרופא ושם היא מקבלת את ההמלצות...אני עושה בין 20 ל-30 בדיקות ב-IVF ...כל בדיקה ללא שום קשר אני עושה סריקה מדוקדקת ממש של כל האגן, מא' עד ת' כאילו אין יוצא מן הכלל, אפילו אם מחזירים עובר אחד אני כן סורקת את הכל".

   22. מחקירתו של התובע עולה כי ליווה את התובעת לשתי בדיקות ה-US. עם זאת, לא שוחח עם הטכנאית ולא נכח בבדיקה עצמה. הייתה זו התובעת ששוחחה אתה. שמע שמסרה לטכנאית ולאחות על החשש מהדימום. היה זה לאחר הבדיקה השנייה.

   23. באותו יום נבדקה התובעת על ידי רופא הנשים של הקופ"ח והופנתה לביצוע בדיקות שגרה בהיריון. לטענתה, נענתה בחיוב לשאלתה האם יכולה לצאת את גבולות ישראל ולטוס. התובעת מסרה בחקירתה שלא נבדקה על ידי הרופא שכן נסמך על בדיקת ה-US שנעשתה אותו היום אצל הנתבע, זאת חרף העובדה שגם לו מסרה על דימומים. בחקירתה עוד מסרה כי "הוא אמר לי שבמידה ואחרי יומיים שלושה זה ימשיך לי...אני אפנה אליו וזה באמת פסק".. עוד עולה מחקירתה כי, אכן, לאחר שלושה ימים פסק הדימום ובגרמניה פסק לחלוטין.

   24. ביום 30.11.2014 טסה התובעת לגרמניה לצורכי עבודה כשהיא עדיין מלווה בהפרשות האמורות והדבר הדיר שניה מעיניה, כטענתה.

   25. ביום 4.12.2014 החלה התובעת לחוש כאבים עזים בבטנה, שלא לוו בדמם, אולם התעלפה מספר פעמים לטענתה. לאחר מספר שעות פונתה לבית החולים המקומי במינכן והתקבלה במחלקה לטיפול נמרץ. בבדיקת US שעברה נצפה נוזל חופשי תוך בטני מאסיבי הגם שאושר קיומו של הריון רחמי תקין. בראי תוצאות הבדיקה, הורו רופאיה של התובעת שעליה לעבור לפרוטומיה מיידית (פתיחת בטן חוקרת) במהלכה התברר כי התובעת סבלה מהלם המורגי חמור עם קרע בקיר הרחם, בקרן הימנית של הרחם במצב של היריון בקרן הרחם". התובעת נזקקה לאינטובציה והנשמה מלאכותית במשך מספר שעות. לטענת התובעת נאמר לה ש"התברר שעובר אחד (מבין השניים) /התיישב/ על גדם החצוצרה השמאלית וגדל עד שגרם לפתיחה של הגדם ולקרע ברחם".

   26. בדיקת US שעברה התובעת לאחר הניתוח הראתה היעדר דופק עוברי אצל העובר התוך רחמי ונקבעה אבחנה של הפלה נדחית שחייבה את סיום ההיריון התוך רחמי על ידי ריקונו באמצעות גרידה שבוצעה הלכה למעשה ביום 8.12.2014. ביום 10.12.2014 שוחררה התובעת מבית החולים.

   27. מתצהירה של התובעת עולה כי מיד עם שובה לישראל, נוצר עמה קשר מהנתבע ונתבקשה לשלוח את כל מסמכי בית החולים מגרמניה ולהגיע בדחיפות לבית החולים כי "הם רוצים להבין מה בדיוק קרה בגרמניה ואילו פרוצדורות עברתי שם". בדיקת US שעברה בתובעת בבית החולים הנתבע הראתה את הקרע הנ"ל. התובעת ובן זוגה הרגישו תסכול נוראי נוכח ההתנהלות בעניינם.

   28. לטענת התובעים, דרישתם לקבל את צילומי ה-US נענתה בתשובה כי אלה נמחקו מהמערכת, חרף העובדה כי התובעת ובן זוגה ראו אותם במו עיניהם על גבי המחשב.

   29. התובעת עברה עוד 6 טיפולי הפריה חוץ גופית ובסוף שנת 2016 הפכו התובעים להורים מאושרים לבת שנולדה בשבוע ה-35 בניתוח קיסרי. לימים נולד לשניים עוד ילד, בן יליד 2018 גם הוא נולד בניתוח קיסרי.

        

       חוות דעת מטעם הצדדים:

       חוות דעת מטעם התביעה:

   30. התובעת צירפה לתמיכת טענותיה את חוות דעתו של ד"ר גד פוטשניק, פרופסור מן המניין למיילדות וגניקולוגיה, אשר בשנים האחרונות מבצע בקרות במירב יחידות הפריה החוץ גופית בישראל.

   31. מחקירתו הנגדית עלה כי ביצע בפעם האחרונה הפריה חוץ גופית בשנת 2008 ב"סורוקה". השיב כי את בדיקות העלקול ביצעו בבית החולים בו עבד "בהתאם לבעיה שאני רואה" ועל כן לא נכון הוא שאלה בוצעו רק על ידי טכנאיות. סיפר כי כאשר מדובר במקרה חריג "שאיננו בנלי", כמו חשד להיריון חוץ רחמי, הבדיקה תבוצע על ידי רופא. בכל מקרה יקבע מנהל היחידה בהתאם למידע הנמסר לו.

   32. מחוות דעתו של המומחה וחקירתו הנגדית בבית המשפט עולות הקביעות הבאות:

       • בבדיקת עלקול ראשונה לאחר החזרת עוברים יש לבדוק אם הוא נקלט, את מיקומו וכן לבדוק חלקים אחרים שצמודים לרחם (חצוצרות, אגן)-"זו בדיקה סטנדרטית מקובלת שמחפשים היריון". יש לרשום תשובה מלאה הכוללת מה נמצא ומה לא נמצא. אין להסתפק ברישום הנמצא בלבד. נכון לשנה הרלבנטית לתובענה, ניתן גם לקבל העתק מהבדיקה.

       • ניטור נרתיקי עלקולי משולב דופלר במידת הצורך, הוא אבן פינה הכרחי ומחייב לאבחון הריון לאחר הפריה חוץ גופית בכלל והיריון חוץ רחמי בפרט. לגישה זו חשיבות קריטית בנשים עם גורמי סיכון כזה וערכי בטא גבוהים מהצפוי בהשרשת עובר אחד. במקרים של קושי בביסוס האבחנה מוצע גם השימוש ב-MRI.

       • לעיתים אפשר להחמיץ הריון חוץ רחמי בבדיקות הראשונות שמבוצעות בשבועות 5, 6.

       • אכן קשה יותר לאבחן הריון חוץ רחמי קרני מאשר הריון חוץ רחמי אחר. הדבר מחייב מיומנות.

       • לא נכון שכאשר מדובר בהריון קרני לאחר כריתת חצוצרות, קשה יותר לאתרו. אדרבה: עובדה זו של כריתה, מעלה את הסיכון להריון קרני ומכאן ש"חובה לברר את זה". האבחון יכול להגיע ל-80% הצלחה. בדיקה בשלבים מוקדמים של ההיריון תוביל לאבחון באחוזים גבוהים יותר.

       • בהריון מהסוג שחוותה התובעת, הקרע עלול להתרחש גם בשלבים מתקדמים יותר של ההיריון בגלל הגמישות ויכולת ההתרחבות המוגברת של רקמת שריר הרחם העוטפת את החצוצרה ולכן היעדר אבחון מוקדם של שק ההיריון האקטופי-קרני וטיפול מידי שלו יגרום לתמונה קלינית קיצונית וסוערת מאד בשבוע מתקדם של ההיריון, כפי שקרה אצל התובעת.

       • השכיחות של הריונות הטרוטופיים בקרב הריונות שהושגו בטיפולי הפריה חוץ גופית עולה באופן דרסטי כדי 1:100. מודעות לסיכון זה הייתה ידועה לעת הרלבנטית לתובענה.

       • מחקרים הוכיחו כי היעדר חצוצרה אינו מבטל את הסיכון להיריון קרני באותו צד וכן את הקשר שבין התערבות כירורגית באגן ובחצוצרות להתרחשות הריונות מסוג זה.

       • גם לאחר טיפול מוצלח בהריון קרני, עדין מתקיימים גורמי סיכון של קרע הרחם בהריונות הבאים וכן סיכון של הריון קרני חוזר.

       • מכאן כי הריון מהפריה חוץ גופית, בעיקר בנתוניה של התובעת, מחייב מעקב קפדני בשלבי ההיריון הראשונים בדגש על מעקב סדרתי של הבטא וניטור עלקולי של מיקום שק ההיריון על ידי רופא בעל הכשרה וניסיון מוכח בניטור עלקול מיילדותי-גניקולוגי עולל מצבים חריגים.

       • אבחון הריון מהסוג הנדון כאן וקודם המעבר לתמונה קלינית סוערת כולל טיפול תרופתי, דיקור מונחה עלקול, ניתוח ומעקב. אלה יביאו למזעור מרבי של הסיכון לפגיעה בהיריון התוך רחמי והקניית סיכוי של 70% ללידת חי.

       • התובעת הוחתמה ביום 25.8.2014 אצל הנתבע על טופס הסכמה מדעת כללי שאינו ייעודי לטיפולי הפריה חוץ גופית ואין בו פירוט ראוי של סיכונים, סיבוכים וסיכונים בהליך האמור. כמו כן אין בטופס שם הרופא המחתים ובמקום המיועד לחתימתו ישנה חתימה לא מזוהה.

       • בדיקת ה-US שבוצעה בתובעת ביום 17.11.2014 וביום 24.11.2014 לא לוותה בתיעוד של הניטור לפרטיו כמתחייב בניטור הריוני.

       • למרות עבר של 4 הריונות חוץ רחמיים וכריתת שתי החצוצרות ורמת בטא משולשת כעבור יומיים, לא ננקטו צעדים הכרחיים ומתבקשים לטיפול בתובעת לאישור או שלילה של הריון מרובה עוברים ואפשרות של הריון קרני אינטרסטיטיאלי הצפוי במקרים כאלה. המדובר בהתנהלות בלתי סבירה החורגת מפרקטיקה רפואית מקובלת.

       • גם רמת הבטא של 483 שנמדדה לראשונה הייתה צריכה להדליק נורה אדומה אצל הנתבע להריון מרובה עוברים ואפשרות של הריון קרני אינטרסטיטיאלי, וחייבו הערכה וניתור עלקולי ממוקד על ידי רופא בעל ניסיון מוכח בניטור כזה לאור או שלילה של חשדות אלה. בחקירתו הסביר כי היריון עם עובר אחד לא יעבור את המאתיים בטא.

       • הצלבת גורמי הסיכון עם בדיקת הבטא והממצא העלקולי המחשיד לשני שקי הריון ביססו ביתר שאת את החשד לקיומו של הריון מרובה עוברים וחייבו לאשר או לשלול זאת על ידי ניטור עלקולי ממוקד עוד בטרם שוחררה התובעת מהיחידה אצל הנתבע.

       • הימנעות מניטור עלקולי ממוקד של הריונה הצעיר של התובעת על ידי רופא בעל הכשרה וניסיון לצורך אימות מיקום ההיריון ברחם ומספר העוברים, זאת עוד בטרם שחרורה מהיחידה, חרגה מפרקטיקה רפואית מחייבת.

       • המעקב הרפואי אחר התובעת בתקופה שמיום 16-24.11.2014 חרג מהנורמה המחייבת והמקובלת: ** בדיקות העלקול לא גובו ותועדו בדף ניטור עלקולי ייעודי או צלומי הניטור באם אכן בוצעו. ** היה מקום לנטר ביום 17.11.2014 את הריונה של התובעת נוכח העולה מבדיקתה ביום 13.11.2014, זאת על ידי רופא בעל הכשרה וניסיון לאישור או שלילה של הריון רב עוברי ואפשרות של היריון הטרטופי קרני אינטרסטיטאלי, דבר שלא בוצע. ** לאור הבדיקה ביום 24.11.2014 היה מקום לבצע פעולה לאישור או שלילה של ממצאי בדיקות העלקול הקודמות ובדיקות הבטא שהחשידו הריון מרובה עוברים אלא שאין תיעוד ניטור הריוני ייעודי כמתחייב מפרקטיקה רפואית נוהגת.

       • איתור ההיריון המתואר במועדו היה מוביל לאשפוזה של התובעת בבית החולים למעקב או אז במצב חרום ניתן היה לטפל בה לאלתר ולא בגרמניה כאשר הייתה בטיול. כריתת קרן הרחם לא הייתה מחויבת המציאות במידה והייתה מטופלת כראוי. כך גם איבוד ההיריון התוך רחמי לא היה תוצאה בלתה- אין. "קיים סיכוי שזה יקרה", קרי להציל את ההיריון התוך רחמי. בטיפול תרופתי יש סיכוי להצלת ההיריון התוך רחמי, בעיקר בשלבים המוקדמים יותר. עם זאת בטיפול כירורגי, כפי שבוצע בתובעת, הסיכוי להותרת ההיריון התוך רחמי קטן עד מאד.

       • המהלך הקליני הסוער של הקרע המתואר לעיל בשבוע 7 להריונה של התובעת שהעמידה בסכנת חיים ממשית נגרם במישרין עקב התנהלות בלתי סבירה וחריגה מפרקטיקה מחייבת במהלך המעקב הרפואי אצל הנתבע עד שבוע 6 להריונה.

       • הכריתה הבלתי נמנעת של קרן הרחם הימנית הותירה צלקת ברחמה של התובעת דבר שמעמיד את טיפולי הפוריות והריונותיה הבאים ברמת סיכון גבוהה והיזקקות ללידות בניתוחים קיסריים.

       • סיום הריון חוץ רחמי קרני נעשה באמצעות כירורגיה (לעיתים כימותרפי), תלוי במצבה של האישה.

          

         חוות דעת מטעם ההגנה:

   33. הנתבעות בחרו להגיש חוות דעת רפואית הערוכה על ידי פרופ' זיידמן, אשר מתברר כי טיפל בתובעת לאחר האירועים מושא כתב התביעה. המומחה זכר את המקרה המיוחד של התובעת, בעיקר נוכח השתלשלותו בגרמניה. בכל זאת בחר ליתן חוות דעת בעבור ההגנה תוך שנמנע מלעיין בחומר הרפואי ממרפאתו או מבי"ח "אסותא". בחקירתו הסביר כי כאשר התובעת הגיעה אליו לשם חוות הדעת לא ידע שהייתה אי פעם בטיפולו ולא ראה כל מסמך שהראה כך.

   34. מחוות דעתו וחקירתו הנגדית של המומחה, עלו הקביעות הבאות:

       • התובעת הייתה בסיכון מוגבר להיריון מרובה עוברים והטרוטרופי נוכח עברה המיילדותי והגיניקולוגי.

       • סיכון זה היה ידוע לרופאי הנתבעות.

       • אכן מעבר לבדיקות US שהצביעו על היעדר בעיה מיוחדת, אין רשומה רפואית ממנה עולה שלילת חשד להיריון חוץ רחמי. כך גם אין חתימה על מכתב השחרור מהיחידה. הדבר מקובל.

       • טעה כאשר כתב בחוות דעתו שלאחר שחרורה עבר בדיקת US בקהילה.

       • העובדה שנצפו בספק שני שקים ביום 13.11.2014 הינה עובדה רלוונטית לעניינה של התובעת.

       • כאשר כתב בחוות דעתו שלא נמצאו ממצאים מחשידים לנוכחות של הריון חוץ רחמי (או כי זומנה לבדיקה חוזרת לאור אפשרות להריון מרובה עוברים), המדובר היה בתוספת שלו והדבר לא נרשם "ברחל בתך הקטנה", למשל בטופס הבדיקה "שדות" הבדיקה נותרו ריקים, קרי לא היה מה לציין בגינם ואין הדבר אומר שלא נבדקו או כי הבדיקה לא הייתה יסודית.

       • שגרת העובדה בישראל הינה בדיקה על ידי טכנאית ויציאת הנבדקת לביתה. תשובות הבדיקה עוברות לעיונו של רופא. אם יוכח כי רופא לא ראה את דוח הבדיקה שבוצע על ידי הטכנאית "אז זה לא טוב".

       • בטופס ההסכמה לטיפולי הפריה חוץ גופית עליו חתמו התובעים מתוארים בפירוט כלל הסיבוכים הקשורים בטיפולי הפריה ומצוין באופן ספציפי סיכון מוגבר של הריונות חוץ רחמיים עד כ-4%.

       • בטופסי ההסכמה להחזרת עוברים עליו חתמו התובעים מפורט בפירוש כי הוסברו לתובעים הסיכונים והסיבוכים הצפויה בהריון מרובה עוברים תוך הפניה לטופס ההסכמה הנ"ל.

       • שיעור ההריונות מחוץ לרחם הוא כ-3-5 אחוזים לעומת כאחוז אחד בכלל ההריונות. עובדה זו צוינה בטופס ההסכמה הנ"ל.

       • הריונות מרובי עוברים שכיחים יותר לאחר טיפולי הפריה חוץ גופית מאחר שמקובל במקרים רבים להחזיר לרחם בסיום הטיפול יותר מעובר אחד. אחד מסוגי ההריונות הנ"ל הוא הריון הטרוטרופי בו שק היריון אחד או יותר תוך רחמי ושק הריון אחד או יותר משתרש מחוץ לרחם. מדובר באחוז אחד עליו דווח כבר לפני שלושה עשורים. גם רופאי הנתבעות היו מודעים להיארעות הגבוהה של הריון תוך וחוץ רחמי בו זמנית לאחר הפריה חוץ גופית מאחר והם עצמם פרסמו על כך סקירה מקיפה בעבר.

       • עיון ברשומות בית החולים לא מעלה כל חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת. בני הזוג קיבלו הסברים לגבי סיכונים וסיבוכים הנוגעים להליך הצפוי, חתמו כמקובל על טפסי הסכמה כמתואר לעיל.

       • רופאי הנתבעים היו מודעים לרמת הבטא הגבוהה (483) שהייתה "ערך גובה יותר מהרגיל...אבל זה לא משהו שהוא יוצא דופן" ועל כן זימנו את התובעת לבדיקת US כבר בשבוע החמישי להיריון ואף חזרו על הבדיקה כעבור שבוע בלבד. כך גם לגבי הערך של 1580, שחייב מעקב, שאכן בוצע.

       • לא היה צריך לחזור על הבדיקה הנ"ל ביום 16.11.2014 בעת ביצוע הקולפוסקופיה שכן אין זה מקובל לבצע שוב בדיקת US אצל מי שעברה בדיקה אמור אך פחות משבוע קודם לכן וממילא מוזמנת לבדיקה חוזרת למחרת.

       • פרקטיקה רפואית מקובלת לא חייבה ביצוע בדיקות ה-US על ידי רופא דווקא. המקובל בישראל ובעולם כי טכנאיות מיומנות ומנוסות מבצעות את הבדיקות וממילא התביעה לא הראתה כל עדות שתומכת בטענתו של המומחה מטעמה.

       • קיים קושי רב בזיהוי היריון שהשתרש בגדם של החצוצרה בשל מבנה הדופן השרירי של הרחם באזור אנטומי זה. ערכי בטא עלולים להיות מטעים במקרה של הריון כנ"ל בעיקר בשל נוכחות היריון תקין ברחם. הדברים נתמכים בספרות. אבחנה של הריון כנ"ל ב-US מאתגרת גם כשהיא נעשית על ידי מומחה וההיריון בקרן עלול להיות מאובחן רק לאחר שהקרן כבר נקרעה והחלה לדמם, כמו במקרה הנוכחי. מכאן כי גם מעקב אחר ערכי בטא לא היה מקל על אבחון היריון כנ"ל לרבות בבדיקות US . אבחון מאוחר של הריון בקרן הרחם "הינו סיבוך לא נדיר כלל, ולא ניתן לראות בו תופעה חריגה, גם כאשר מבוצע מעקב קפדני אחר האישה".

       • יתכן שאילו בחרה התובעת להימנע מנסיעה לחו"ל, סביר להניח שרופאי הנתבעות היו מזהים מוקדם יותר את הבעיה לאחר הופעת כאבי הבטן.

       • גם אם ההיריון בגדם החצוצרה היה מאובחן במועד מוקדם יותר, הרי שכריתת הגדם שנותר בקרן הימני של הרחם הייתה כנראה בלתי נמנעת.

       • ניתוח החירום שעברה התובעת לתפירת גדם החצוצרה לא מעלה את הסיכון בטיפולי פוריות ואך לא הובאה כל הוכחה כי התפירה תרמה לחוסר ההתפתחות של ההיריון התוך רחמי וממילא מצב שכזה אינו נדיר ומדווח בספרות הרפואית "על כך ששלושים אחוז מההריונות התוך רחמיים שמאובחנים כחיוניים בעת אבחן ההיריון בגדם, לא שורדים".

       • ממילא ילדה התובעת לאחר האירועים מושא כתב התביעה ומכאן כי לא נגרם בניתוח נזק לרחמה. ניתוח קיסרי שעברה היה תוצאה של דימום בעקבות שליית פתח ולא היה קשור בכלל להיריון שהתפתח בגדם החצוצרה.

       • לא סביר שאמר לתובעת במפגש ביניהם שהוא היה מזהה את ההיריון המתואר וכי "במשמרת שלו זה לא היה קורה".

       • כשלעצמו, וככל שהתובעת הייתה מגיעה לטיפולו בזמן הרלבנטי לתביעה, הוא היה "מביט טוב טוב ברחם ומנסה לראות אם רואים שק הריון או לא...זו אבחנה קשה, זה לא אבחנה שאני מכיר רופא שהוא מספיק שחצן להגיד אני בחיים לא הייתי מפספס כזו אבחנה".

          

         סיכומיי טענות הצדדים:

         עיקר טענות התובעת:

   35. השאלה העיקרית הינה האם בנתוני התובעת (בעלת גורמי סיכון ידועים), היה ניתן להסתפק בשתי בדיקות US שבוצעו על ידי טכנאית טרם שחרורה מיחידת ההפריה החוץ גופית.

   36. התובעת לא נבדקה על ידי רופא וזה אף לא היה מעורב בטיפולה החל מרגע החזרת העוברים.

   37. עניינה של התובעת לא נוהל בהתאם לפרוטוקול המקובל אצל הנתבעת.

   38. אין לקבל את השלמת הפרטים העובדתיים על ידי מומחה הנתבעת וממילא אלה אינן מגובות במסמכים.

   39. מעבר לגורמי הסיכון הידועים של התובעת, גם הליך ההפריה החוץ גופית כשלעצמו העלה את הסיכון להריון חוץ רחמי ואליו הצטרפו תוצאות ערכי הבטא אשר החשידו להריון מרובה עוברים. הדברים אף נתמכים בחקירתו הנגדית של מומחה הנתבעת.

   40. היה על הנתבעת לבדוק באופן יזום ומדוקדק היכן העובר הנוסף לזה שנצפה על ידי הטכנאית.

   41. בדיקתה של התובעת בקהילה ממנה עלה ספק בדבר הימצאותם של שני שקי הריון לא הייתה ידועה לנתבעת.

   42. כך גם לא היה ידוע לטכנאית עברה המיילדותי של התובעת שהינו ללא כל ספק גורם סיכון רלוונטי.

   43. הלכה למעשה כשלה הטכנאית לאתר את ההיריון בקרן הרחם.

   44. הוכח כי אין קושי של ממש לאבחן היריון בקרן הרחם לאחר כריתה של חצוצרות.

   45. היה על רופא לבצע את בדיקת ה-US נוכח עברה של התובעת.

   46. הוכח כי לא נעשה שימוש בדופלר חרף העובדה כי בראי מצב הדברים נכון היה לעשות בדופלר שימוש להערכת זרימת הדם סביב הממצא החשוד.

   47. דוח בדיקת הטכנאית כלל לא נבדק על ידי רופא וזו אף לא הונחתה קודם לבדיקה מה עליה לחפש והיכן. גם התובעת לא נבדקה על ידי רופא לאחר תום בדיקת ה-US. הכל בניגוד לנוהל תקין.

   48. הוכח כי רופא לא ראה את תוצאות בדיקת ה-US שעברה התובעת חרף העובדה כי המומחה מטעם ההגנה אישר כי הוא עצמו מעיין בהן לאחר הבדיקה.

   49. הוכח כי היה על הטכנאית לרשום בפרוטוקול את כל ממצאיה ולא רק את אלה הנחזים כחריגים (למשל "צוואר הרחם", נותר ריק).

   50. לא הובא איש מהנתבעת שטיפל הלכה למעשה בתובעת והדבר מדבר בעד עצמו (למעט ד"ר חורי שביצע את החזרת העוברים).

   51. התובעת שוחררה להמשך מעקב בקהילה בניגוד לכל נוהל תקין וחרף עברה המיילדותי.

   52. לא קיים תיעוד מצולם של שתי בדיקות ה-US שעברה התובעת למרות נוהל המחייב שמירתן.

   53. התובעים חזו בבדיקות אולם לימים נאמר להם כי לא נשמרו.

   54. כך גם נמחקו ככל הנראה "התראות מיוחדות" שהיו בעניינה של התובעת.

   55. בכל הנוגע לקשר הסיבתי וסיכויי האבחנה של הריון מסוג זה, הרי הוכח שאלה עשויים להגיע כדי 80% מהמקרים, לפחות 71% לפי אחד המאמרים הסוקר הריונות מן הסוג של תוך וחוץ רחמי. המומחה מטעם התביעה הבהיר כי היום הסיכויים גבוהים יותר.

   56. מקום בו הוכח כי הבדיקה לא עמדה בדרישות פרקטיקה רפואית מקובלת, סביר יותר להניח שאי האבחון נבע כתוצאה מהתרשלות בבדיקה.

   57. אכן אין פרוטוקול או הנחיה רשמית של תיעוד כל מהלך הבדיקות לרבות תוצאות שליליות. כך גם הדבר לעניין ביצוע הבדיקה על ידי רופא. המדובר בעניין של שכל ישר המבוסס על קורותיה של התובעת.

   58. התובעים איבדו את העובר החי ברחמה של התובעת ועל כן זכאים לפיצוי בנוסף לתלאותיה של התובעת עד הולדת ילדיה.

        

       עיקר טענות הנתבעים:

   59. ההחלטה לבצע בדיקת US נוספת נולדה מתוצאת ערכי הבטא הגבוהים. הטכנאית הייתה מודעת לערכים אלה וגם לעברה המיילדותי של התובעת ככל שנגע לבדיקה.

   60. הטענה שרופא צריך היה לבדוק את התובעת לאחר בדיקת ה-US כלל לא נטענה בכתבי הטענות. ממילא כל טענתו של מומחה התביעה מתרכזת בצורך של רופא לבצע את הבדיקה.

   61. לא הובאה כל ראיה שאם רופא היה רואה את תוצאת בדיקת ה-US היה נוהג או צריך לנהוג אחרת. ממילא רופא קופ"ח ראה את התוצאה ולא מצא שיש לעשות בנוסף להוראות שקיבלה התובעת.

   62. תוצאות בדיקות ה-US נבדקו על ידי רופא שאם לא כן לא הייתה נשלחת התובעת לרופא בקהילה.

   63. השאלה המרכזית הינה האם היה צריך לבצע את הבדיקה על ידי רופא או טכנאית ושאלה נוספת הינה האם הטכנאית בדקה את קרן הרחם אם לאו. מאלה נגזרת השאלה של משמעות תוצאות הבדיקה.

   64. הטכנאית עשתה את מלאכתה נאמנה. לא קיים כל נוהג או חובה לתעד מה שלא נמצא חריג.

   65. לא היה צורך לבצע את בדיקות ה-US על ידי רופא ומומחה התובעת התחמק בנושא זה בתשובותיו.

   66. לא הוכח שאם רופא היה מבצע את בדיקות ה-US התוצאה הייתה משתנה.

   67. הוכח כי רופא ראה את תוצאות הבדיקות גם אם לא ראה את התובעת עצמה לאחריהן. עצם מהלך הדברים מוכיח כי רופאים ראו את התוצאות והנחו את התובעת בכתב מה עליה לעשות.

   68. אכן לא ידוע מי ראה את תוצאות הבדיקה האמורה מ-17 לאוגוסט ועם זאת ברור כי אלמלא ראה את התוצאה רופא, לא ניתן היה להפנות את התובעת להמשך טיפול.

   69. גם אם אין בנמצא הנחיות רופא לטכנאית, האחרונה יודעת היטב מה עליה לבדוק.

   70. בכל הנוגע לבדיקת דופלר, הוכח כי די היה בבדיקת ה-US. נכונים הדברים גם לעניין ה-MRI המובא במאמרים.

   71. עובדה היא ש-30% מהמקרים אינם מאובחנים, לא בשל התרשלות אלא בשל קושי לאתר היריון מהסוג שחוותה התובעת.

   72. לא הוכח שהתובעת הגיעה עם דימומים לבדיקות ביחידת ההפריה החוץ גופית. הדבר גם לא נטען בכתבי בי הדין.

   73. לא הוכחה כל פרקטיקה או חובה לשמור צילומים של US.

   74. הוכח כי דווקא ערכים נמוכים של בטא היו אמורים להעלות חשד להיריון חוץ רחמי. לא זה היה המקרה אצל התובעת.

   75. גם אם הוכחה התרשלות, הנזק אם בכלל נגרם לתובעת הינה מינימלי.

        

        

        

        

       דיון והכרעה:

       הוראות משרד הבריאות : כשירות לבדיקות US, תיעוד הבדיקות:

   76. על פי הוראות חוזר מינהל הרפואה לתקופה הרלוונטית לתביעה (חוזר מס' 4/2013, 4.1.14) בעניין "בדיקות על שמע (אולטראד סאונד) בהריון" בדיקות עלשמע בשליש הראשון של ההיריון יכללו גם את מיקום שק ההיריון ובהיריון מרובה עוברים יבדקו גם מספר שקי ההיריון ומיקומם תוך התייחסות לשליה ולקרומים. נקבע כי "הבדיקה תבוצע על ידי אחד מאלה: 1) רופא מומחה או מתמחה במיילדות וגניקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית; 2) טכנאי/ית בעל/ת תעודה מוכרת במדינת ישראל המעידה על הכשרה באולטרה-סאונד מיילדותי, שקיבלה הרשאה מהרופא האחראי על המכון/יחידה". בסופו של החוזר נקבע כי "ככלל יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת על-שמע. אין הכרח לתת תשובה נפרדת של בדיקת העל-שמע, רק במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את ממצאיה במסמך רפואי אחר הנמסר למטופלת בזמן הבדיקה, כגון כרטיס מעקב הריון, טופס מלר"ד, מכתב שחרור וכדומה. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון בו התבצעה הבדיקה".

   77. התובעת לא הוכיחה את טענת המומחה מטעמה כי רק רופא היה צריך לבצע את בדיקות ה-US שעברה. אדרבה, מחוזר הנ"ל עולה כי גם טכנאיות מוסמכות יכולות לבצע את הבדיקות. עוד עולה כי אין כל חובה לשמור העתק צילומי של הבדיקות (דיסק, קלטת, או כל אמצעי מגנטי אחר). כך גם לא הוכח שיש לתעד ברישום כל סריקה של חלקי הרחם. מן החוזר עולה כי רק ממצאים חריגים יתועדו ויישמרו במכון הבדיקה. אכן, מחקירתו של פרופ' זיידמן עולה כי מכונים שונים עשו להם מנהג לתעד ולו ב"CUT AND PASTE" תוצאה של "ב.מ.פ" בכל חלק של הרחם שנסרק, זאת כתוצאה מהליכים משפטיים שנוהלו בנדון, אולם נוהג לחוד וחובה לחוד.

   78. אשר על כן אני קובע כי הטכנאית מטר הייתה מוסמכת לערוך בתובעת את הבדיקות שערכה בה וכי לא היה צורך לשמור תיעוד מגנטי של הבדיקה. כך גם לא היה צורך לתעד ב"ב.מ.פ." כל חלק מחלקי הרחם שנסרקו על ידי הגברת מטר ככל שלא נמצא בו ממצא חריג.

        

       טופסי ההסכמה:

   79. טוען מומחה התובעת כי זו לא הוחתמה על טופס ייעודי לטיפולי הפריה. הראיות מצביעות אחרת. טופס הסכמה לטיפולי הפריה חתום מיום 12.8.2014(לרבות סיכונים לריבוי עוברים והריון חוץ רחמי, סעיף 8).

       טופס הסכמה להחזרת עוברים חתום מיום 27.8.2014, 29.10.2014.

        

        

       תרשומת רפואית:

   80. עיון בתיקה הממוחשב של התובעת אצל הנתבעת מעלה כי הוא מפורט. נרשמו שם כל פרטיה, תלונותיה, מהלך הטיפול בה, הדרכות שקיבלה בכתב ובעל פה, הפניות לרופא משפחה ועוד.

   81. מכתב שחרור שאיבת ביציות 25.8.2014 חתום על ידי ד"ר חורי. גם מכתב השחרור מיום 27.8.2014 חתום על ידי ד"ר חורי.

   82. עוד עולה מתיק ממוחשב שהטכנאית אלזה התייעצה עם ד"ר קלדרון, למשל ביום 29.10.2014.

   83. טענתו של פרופ' זיידמן שלא נהוג לחתום אישית על מכתבי שחרור מהיחידה, הינה מופרכת לדעתי. מתיקי המוצגים עולה ברורות כי על רוב מכתבי השחרור חתום ד"ר חורי. דומה כי נפלה שגגה בעת מסירת מכתב השחרור ביום 24.11.2014 והוא לא נחתם. איני גורס שבהיעדר חתימה ניתן לומר על המכתב שהוצא מבלי שעבר את ביקורתו של רופא קודם שנמסר לתובעת. עובדה היא כי התובעת ידעה לפנות לרופא הקהילה לאחר בדיקה זו לפי הפניה של המכון.

   84. מצד שני, גם מה שאין בתיק מדבר בעד עצמו. דומה כי אין עוד חולק שהתובעת לא ראתה רופא אחרי כל בדיקת דימות וכי טענותיה לעניין זה נכונות.

        

       הקושי באבחון הריון חוץ רחמי קרני:

   85. עיון במאמרים כולם מעלה כי מוסכם על כל המחברים כי אבחון של הריון מהסוג אותו חוותה התובעת טומן בחובו קושי אינהרנטי. האבחון נעשה באמצעות US הדורש, כפי שנכתב בחלק מן המאמרים "ידיים מיומנות" שכן הוא "מאתגר" (מאמר 1, ס"ק 6). במאמר מס' 1 שצורף לחוות דעתו של מומחה התובעת נכתב כי ניתן לאבחן 71% מהמקרים ככל שהבדיקה תבוצע כאמור לעיל. עוד נכתב כי את תוצאות הבטא יש לפרש ב"זהירות" שכן בהריון מסוג זה דווח על הכפלת הסרום ומכאן כי הערך בביצוע בדיקות חוזרות של הבטא מוטל בספק, ויש להתחשב בו מבלי להתעלם מתוצאות ה-US. לענייו זה נכתב כי הריון מהסוג הנדון "ידוע" כמקושר עם עליה סובאופטימלית של ערכי בטא או יישור תוצאות ("plateau") .עוד נכתב כי לאבחנה ניתן הגיע גם בעזרת דופלר "SHOWING INCREASE VASCULATURE AROUND THE GESTATIONAL SAC". מאמר מס' 2 חוזר על הקביעות בכל הנוגע למעקב משולב של US ובדיקות בטא.

       במאמר מס' 4, משנת 1991 שנכתב על ידי רופאי תל השומר "THE INCIDENCE…" נכתב שהריון משולב חוץ ותוך רחמי בהריונות ספונטאניים הינו נדיר. עם זאת בנשים שעברו הפריה חוץ גופית והזרעה, היארעות ההיריון הנ"ל "לא צריכה עוד להיחשב נדירה". עוד נכתב כי הגם שדווחו 10 הריונות כנ"ל, היארעות הסיבוך האמור לאחר הפריה חוץ גופית "לא בוסס" ("HAS NOT BEEN ESTABLISHED"). עוד עולה מן המאמר שבמסגרת 7 שנות המחקר אובחנו 4 מקרים של הריון כנ"ל, דבר המעלה היתכנות רצינית של הריון כאמור לאחר הפריה חוץ גופית. בעוד בהיריון רגיל מדובר בסיכון של 1:30,000 הרי שבהריון לאחר הפריה חוץ גופית המדובר בסיכון העלול להגיע ל 1:107. המליצו על מעקב צמוד על מנת למנוע איחור בטיפול בתופעה.

       במאמר מס' 5, משנת 1996 שהשתתפו בו רופאים מבית החולים "בני ציון" "HETEROTOPIC PREGNANACY AFTER..." הצביע על היארעות של 1:100 של הריון כנ"ל לאחר הפריה חוץ גופית." עם אבחון מוקדם וטיפול מקצועי, התוצאה בהריון משולב הינה טובה ושיעור ההישרדות עשוי לעלות בעתיד". עוד נכתב שבעזרת המכשור הקיים היום, בעיקר אולטראסאונד, אבחנה מוקדמת של היריון כנ"ל הינה אפשרית. נכתב במאמר שכאבי בטן היו התלונה השכיחה ביותר אשר מאפיינת הריון כנ"ל (82.7%). ו"כחצי מהפציינטים עם הריון הטרוטרופי לא התלוננו על דימום ואגינלי...". נכתב עוד ש-15.8% מההריונות כנ"ל אובחנו באולטראסאונד חרף היעדר כל תלונות מצד האישה.

       במאמר מס' 6 נכתב כי אכן קשה לאבחן הריון מסוג הנדון וכי US עוזר באבחנה כאמור אם כי לעיתים אינו "חד משמעי". יש לעקוב אחר ערכי הבטא כאשר אם הינם גבוהים מהמצופה בנקודת הזמן הנבדקת יש לחשוד בהריון מהסוג הנדון כאן גם אם נצפה רק עובר אחד ב-US. מאמר מס' 7 חוזר על הדברים ומדבר על עליה מהירה בערכי הבטא. צוין כי "למרות שאולטראסונד עם מיפוי צבעוני הוא הבחירה הראשונה באבחנה המוקדמת של היריון אינטרסטיטיאלי, ניתן להיעזר בהדמיה מגנטית (קרי,MRI הערה שלי, ש.מ.מ.) אם האולטראסאונד הינו לא חד משמעי (INCONCLUSIVE) בהוצאה מגדר האפשר של אבחנה להיריון כאמור ובייחוד באבחנתו מהריון אינטרוטריני או אנגולרי". עוד הוצעו שם שלושה קריטריונים לשימוש ב-MRI.

       ממאמר נוסף (מס' 8 של התובעת) עולה כי אכן אפשר לאבחן הריון מהסוג האמור ב-US אולם רק ב-50% מן המקרים וביתר המקרים מאבחנים את ההיריון האמור רק לאחר הופעת הסימפטומים המאפיינים אותו (כמו כאבי בטן). עוד נכתב כי בהיריון מן הסוג הנדון כאן שילוב של מעקב אחר ערכי בטא, US מאפשרים אבחנה מוקדמת של הריון כאמור.

       במאמר מס' 15 נכתב כי בדיקות US בשילוב COLOR FLOW DOPLER עשויים לזהות הריון מהסוג הנדון. במאמר 16 צוין כי יש לבצע US חוזר לשם אבחנה ועם זאת רוב מקרי ההיריון הנ"ל לא אובחנו באמצעי האמור. הומלץ שילוב בין US לבין מעקב ברגישות גבוהה אחר האישה.

        

       סיכום :

   86. מכל המאמרים שצורפו עולה מסקנה אחת ברורה: שניטור אולטרסונוגרפי הוא למעשה הדרך היעילה ביותר לדיאגנוסטיקה של הריון כנ"ל. עם זאת עולה עוד שהגם ש-US עבר דרך ארוכה ושיפור, איתור הריון כנ"ל נותר עדיין מאתגר והוא לעיתים לא מאובחן ("MISDIAGNOSED"). משכך, נכתב, 20-50 אחוזים מהנשים ההרות בהריון כנ"ל חוות התפרצות במהלך ההיריון. המחברים מציינים כי בהריון כנ"ל האתגר הוא אף קשה יותר מאשר בהריונות משולבים אחרים נוכח עליה נורמלית בערכי הבטא אשר מקנה תחושת ביטחון שגויה לבודק. המסקנה הינה כי יש לעקוב מקרוב אחר הנשים ההרות בעיקר בשלבים הראשונים שלאחר ההפריה החוץ גופית.

        

       לגופו של עניין:

   87. המדובר בתובעת אשר במועד הגעתה לטיפולם של הנתבעים, הייתה חסרה שתי חצוצרות מצד אחד, ומהצד השני בעלת עבר מיילדותי הכולל ברובו הריונות חוץ רחמיים.

   88. נדירות ההיריון: אכן, במבט ראשון ובהיעדר חצוצרות במועד הרלוונטי לתביעה, נראה שהסיכוי להריון חוץ רחמי במצבה של התובעת כמעט ובלתי אפשרי, או "נדיר" כפי שכינה אותו ד"ר קלדרון. אלא שהמציאות והספרות הרפואית מוכיחות היפוכו של דבר. המציאות: כעובדה, היריון חוץ רחמי על גדם החצוצרה אותר בתובעת. הספרות: עולה חד משמעית כי בהריונות שאינם ספונטאניים, התמקמות עובר מחוץ לרחם לא צריכה להיחשב נדירה (למשל מאמר מס' 4 הנ"ל). מכאן כי אני דוחה את קביעותיו של ד"ר קלדרון כי מדובר בהריון נדיר. גם אם נכונה טענתו של ד"ר קלדרון כי הריון על גדם החצוצרה הינו "נדיר", נדירותו המשפטית לא הוכחה כלל ועיקר ולא נתמכה ולו במובאה ספרותית אחת.

   89. מידע חסר: מחקירתה של הגברת מטר עולה, שלא ידעה על ארבעה הריונות חוץ רחמיים של התובעת, על כריתת התוספתן בעברה של התובעת או על ההידבקויות שחוותה בעברה. כך גם לא ידעה בעת הבדיקה הראשונה שהתובעת עברה בדיקה דומה מספר ימים קודם לכן (נצפו בספק שני שקים). ידעה על ערכי הבטא, על החשד להיריון מרובה עוברים ועל חשש להיריון משולב של תוך ומחוץ לרחם. האם החסר במידע הנ"ל רלוונטי לענייננו? סבורני שכן ובראשו הספק להימצאות שני שקי הריון. עיון בתיקה הממוחשב של התובעת מעלה שקורותיה נגבו על ידי ד"ר חורי ועל כן לא ברור הכיצד לא הייתה מודעת הגברת מטר לקורותיה. אציין כי בדיקתה של התובעת בקופת החולים אשר העלתה את אותו "ספק" בדבר שני שקי הריון, כלל לא נרשמה בתיקה הממוחשב של התובעת אצל הנתבעות.

   90. ערכי הבטא: הגברת מטר העידה כי הייתה מודעת לערכי הבטא של התובעת. אני מאמין לעדה שהותירה רושם אמין מצד אחד ומקצוענות מצד שני. אלא שלא בכך עסקינן. אני דוחה את טענת מומחה הנתבעות כי ערכי הבטא שנצפו אצל התובעת באותה נקודת זמן לא היו אמורים להעיד על היריון מרובה עוברים, או למצער להביא לחשד כאמור. הדברים נסתרים מניה וביה בתצהירו של ד"ר קלדרון מטעם הנתבעות. מתצהירו עולה חד משמעית כי נוכח ערכי הבטא "המעט גבוהים" זומנה התובעת לבדיקת US נוספת כדי לשלול הריון מרובה עוברים או חוץ רחמי. זאת ועוד, משלל המאמרים שהובאו לפניי עולה באופן שאינו משתמע לשני פנים שלערכי הבטא חשיבות מיוחדת בעיקר בשלביו הראשונים של ההיריון. אכן, הבאתי לעיל ציטוטים המדברים על חשיבותו של המעקב אחר ערכי הבטא. נכון הדבר כי באותם מאמרים נכתב גם שיש לפרש את ערכי הבטא בזהירות וכי הערך בביצוע בדיקות חוזרות של הבטא מוטל בספק. אלא שיש להבדיל בין תקופות ההיריון. מן המאמרים ומחוות דעתו וחקירתו של מומחה התובעת עולה חד משמעית כי הזהירות בפירוש ערכי הבטא ממוקדת בשלביו המתקדמים יותר של ההיריון כאשר ערכי הבטא מתייצבים או לעיתים אף יורדים. ואילו בשלביו הראשונים של ההיריון לערכי הבטא חשיבות בלתי מבוטלת בקביעת החשד להריון מרובה עוברים. מכאן כי לערכי הבטא בעניינה של התובעת הייתה גם הייתה חשיבות והשלשתם (אף יותר מכך) כעבור יומיים הייתה צריכה להוביל לחשד כי המדובר בהיריון מרובה עוברים.

   91. פגישה עם רופא: מעדותה של התובעת, אותה אני מקבל ומתיקה הרפואי עולה, כי לא ראתה רופא לאחר בדיקות הדימות שעברה. הלכה למעשה לא ראתה מי מרופאי היחידה עד נסיעתה לגרמניה (למעט רופא קופת החולים ד"ר קורובצקה, מהמערך הגיניקולוגי בבית החולים). הדברים אינם מתיישבים עם השכל הישר, וודאי בנתוניה של התובעת. פגישה של מטופל עם טכנאי לא יכולה לבוא תחת פגישה פרונטלית של מטופל עם רופא, ותיקה ומיומנת תהא הטכנאית ככל שתהא ואף לא עם אחות. לטכנאית ידע טכני, היא מיומנת באיתור וסריקה. לרופא יש לא רק את הידע הטכני אלא גם את הידע הרפואי-אקדמי-פרקטי המשלב בין האנמנזה הנמסרת לו לבין הבדיקות המוצגות לו וניסיונו. נכונים הדברים גם לגבי אחיות, שאמנם קרובות יותר רפואית לרופא, אולם המרחק בין השניים עדיין רב, תהא האחות ותיקה ומנוסה ככל שתהא.

       התובעת דיווחה על הפרשות בשתי הבדיקות, עברה בדיקה בקהילה שהצביעה (בספק) על שני שקים, עברה המיילדותי היה חריג ויוצא דופן; לא מתקבל על הדעת כי לא תראה רופא לו תוכל לדווח באופן בלתי אמצעי על מה שהיא רואה או חווה ולהעלות בפניו את אותן שאלות שהעלתה לפני צוות היחידה ושעליהן קיבלה תשובה שלילית. אכן, לפי הוראות משרד הבריאות, את בדיקת הדימות יכולה לבצע טכנאית מוכשרת. אולם גם זאת יש לזכור: במקום הראשון נמצא "רופא מומחה או מתמחה במיילדות וגניקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית". גם אם נאמר כי יש להותיר את שיקול הדעת בכל הנוגע למבצע הבדיקה בידי הנתבעת, הרי שבמצבה של התובעת לא נכון היה לבדוק את התובעת רק על ידי טכנאית.

       דעתי היא כי בראי עברה המיילדותי של התובעת ומצבה הנתון והיוצא דופן, בהגיעה לנתבעת (שתי חצוצרות כרותות) היה על רופא הנתבעת, למצער- ללוות את בדיקות הדימות שעברה התובעת ולא להסתפק בממצאיה או היעדר ממצאיה של הטכנאית. גם אם נכונה טענתו של ד"ר קלדרון כי לטכנאיות ניסיון רב משלו, הרי שניסיונו של הרופא - כרופא מומחה וכמוסבר לעיל- גדול מזה של הטכנאית. היה מקום לשלב בין השניים במהלך הבדיקה של התובעת על מנת לוודא כי אכן לא ניתן לאתר את ההיריון הקרני שתפס לו מקום על גדם החצוצרה.

        

       היעדר צילומי הדימות והיכולת לאתר הריון קרני:

   92. מצב עובדתי נתון הינו כי אין לפנינו את צילומי ה-US שעברה התובעת. לא ניתן לדעת- עובדתית- האם אפשר היה לאתר את ההיריון הקרני אם לאו. קבעתי לעיל כי, כטענת הנתבעים, לא קמה חובה לשמור על הצילומים האמורים במצב הדברים הנתון של התובעת.

   93. מן הספרות שהובאה לעיל עולה כי ישנו קושי בלתי מבוטל באיתור הריון קרני. המדובר בקושי אינהרנטי הנובע מן המבנה האנטומי של הרחם וסביבתו. עוד עולה כי קרוב לשלושים אחוז מן ההריונות מן הסוג האמור אינם מאותרים (ואף חמישים אחוזים) אלא כאשר האישה חווה התפרצות או תופעות לוואי אופייניות להיריון קרני (כפי שקרה לתובעת בגרמניה). בנשימה אחת נקבע כי ברקע המיילדותי של האישה, יש לעקוב אחר ההיריון שלה- הנובע מהפריה חוץ גופית- ביתר שאת ו"בשבע עיניים".

   94. טוענת הנתבעת שסיכויי החמצה של 30-50 אחוזים- שלא בשל התרשלות אלא בשל הקושי הטמון באיתור הריון מסוג זה- אינו צריך להוביל למסקנה כי בעניינה של התובעת התקיימה התרשלות. אכן, המדובר בשיעור החמצה גבוה ביותר ומכל הספרות שהובאה לפני לא עולה כי ההחמצה קשורה בחוסר מקצועיות של הבודק וכיוצא באלה כשלים, אם כי מודגש כי הבדיקה המאתגרת צריכה להיעשות בידיים מיומנות. אני מסכים עם הנתבעת כי אחוז החמצה כה ניכר אינו יכול להיזקף לחובתה; זאת אם הוכיחה כי עשתה המוטל עליה בראי מצבה של התובעת ונתוניה. אלא שלא כך היה ומכאן הטלת האחריות עליה.

        

       המעקב:

   95. מכל הספרות הרפואית שהובאה לפניי עולה כי היריון לנשים עם עבר מיילדותי כשל התובעת, מחייב מעקב צמוד.

   96. דעתי הינה כי מעקב צמוד בעניינה של התובעת לא התקיים. צודקת התובעת בקביעה, כפי שאף ציינתי לעיל, כי לא ראתה רופא מאז התקבלה ליחידה. לכך יש להוסיף כי לאחר בדיקתה של התובעת ביום 24.11, הוחזרה לרופא הנשים בקהילה ללא כל הנחיה להמשך ביצוע מעקב אולטרסונוגרפי- מעקב אשר בכל הספרות שהובאה הינו מאבני היסוד של האפשרות לגילוי היריון מהסוג שחוותה התובעת.

   97. הלכה למעשה, בין ה-24.11 לבין יום התפרצות השק בקרן רחמה של התובעת 4.12 (או למצער 30.11) לא נצטוותה התובעת להתייצב אצל הנתבעת להמשך מעקב סונוגרפי.

        

       דופלר ו-MRI:

   98. מן הספרות שהוצגה לפני, ומחוות דעתו של המומחה מטעם התובעת עולה, כי בהינתן עברה המיילדותי של התובעת, נכון היה להיעזר בדופלר במהלך בדיקות ה-US שעברה ואף לשקול בדיקת MRI.

   99. המומחה מטעם ההגנה בחר שלא להתייחס לטענותיו של מומחה התביעה בנקודה זו.

   100. הטכנאית גברת מטר אישרה כי לא נעזרה בדופלר באף לא אחת מבדיקותיה.

   101. הסבר מדוע לא נעזרה בדופלר- לא בוסס כלל.

   102. לדעתי, בראי עברה המיילדותי של התובעת ובעיקר נוכח העלייה המשולשת בערכי הבטא, היה על רופא/י היחידה להורות לגברת מטר להשתמש גם בדופלר במהלך בדיקות ה-US תוך הנחיה מפורשת כי המדובר באישה בעלת עבר מיילדותי כמתואר לעיל ולשקול אף שימוש ב-MRI נוכח התמונה העובדתית הידועה.

   103. ודוק: לא נטען כי בדיקת דופלר, למצער, אינה זמינה במכון או דורשת הכנה או זימון מיוחד או שכרוך בה סיכון מיוחד לאם ו/או לעובר. לפני הנתבעים היה אמור לעמוד החשש לאי איתור היריון חוץ רחמי על כל השלכותיו ובראי היריון בסיכון גבוה אצל אישה כתובעת, עם הרקע הרפואי עמו הגיע לנתבע. לעניין ביצוע בדיקה שגרתית שאינה כרוכה במשאבים מיוחדים ועשויה לגלות נתונים נוספים שיאפשרו בחינת מצב העובר ראה; ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר דן לאור, פורסם במאגרים.

         

         

        סיכום ביניים:

   104. סקרתי לעיל את הכשלים שנפלו בעבודת היחידה. כשלים אלה פורטו בהרחבה בחוות דעתו של מומחה התביעה ואני מקבל את קביעותיו לעניין התנהלות הנתבעים בעניין זה.

         

         

        העברת נטל הראיה בשל תכולת הכלל "הדבר מדבר בעדו":

   105. סע' 41לפקודת הנזיקין[נוסח חדש] מאפשר העברת נטל ההוכחה לשכם הנתבעים, בהתקיים שלושה תנאים מצטברים:

                    האחד -אי וודאות לגבי נסיבות המקרה שגרם לנזק;

                    השני - הנזק נגרם על ידי נכס בשליטת הנתבע;

                    השלישי - נסיבות המקרה מתיישבות יותר עם קיומה של רשלנות, מאשר היעדרה.

        בע"א 241/89 ישראליפט בע"מ נ' הינדלי ואח', פ"ד מט(1) 45, והוא נקבע כדלקמן:

        "תכולת הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו" מותנית בהוכחתם של שלושה תנאים מצטברים: האחד (כלשון סעיף 41 לפקודה) "כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שהביאו למקרה של הביא לידי הנזק"; השני כי "הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו"; והשלישי, כי נראה לבית המשפט "שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה".

        בד"נ 4/69יצחק נוימן נ' פולה פסיה כהן, כד(2) 220, 262, סיכם כב' הנשיא (כתוארו אז) את ההלכה בקובעו:

        "1. בהנחה שבסוף המשפט לא נתלבנו כל העובדות החשובות הכרוכות בגרימת התאונה, שומה על בית המשפט, מקום שהתובע מסתמך על הכלל הנדון, לבדוק את חומר העדות לענין קיומם של שלושת התנאים.

        2. הבדיקה הזאת נערכת בסוף המשפט, והיא טעונה הערכת הראיות של התובע מבחינת מהימנותן ומשקלן, בהתחשב עם הראיות הנגדיות, שהביא הנתבע (אם הביא) לעניין זה.

        3. נטל השכנוע לעניין קיומם של שלושת התנאים רובץ על שכם התובע, ועליו להרימו על פי המבחן של עודף ההסתברויות...".

   106. לאחר סקירת הפסיקה לגבי התנאי הראשון בסע' 41 שוכנעתי כי אין מקום להעברת הנטל על יסוד הסעיף האמור שכן התנאי הראשון שבו לא מתקיים, אלא יש להתבסס על מעשה ההתרשלות עצמו- העדר ביצוע מעקב ראוי ובדיקות נוספות לשלילת הריון חוץ רחמי. הדבר גרם לנזק ראייתי ופגע ביכולתם של התובעים להוכיח את עילת התביעה, לרבות קיום קשר סיבתי בין אובדן ההריון התוך רחמי להתרשלות האמורה. על כן, נטל השכנוע עובר מכתפי התובעים לפתחם של הנתבעים. (ראה בהקשר זה ע"א 1457/07 עירית הרצליה נגד כץ, פורסם במאגרים). בפסק דינה של כבוד השופטת טולקובסקי- תא (מרכז) 35323-06-11 ע.י. נגד פרופ' עמית מסבירה השופטת הנכבדת כי"כאשר מעשה ההתרשלות עצמו - אי הפניית האם לבדיקות נוספות ... גורם לנזק ראייתי ופוגע ביכולתם ואפשרותם של התובעים להוכיח את עילת התביעה, לרבות קיום קשר סיבתי בין מצבה של התובעת להתרשלות האמורה - נטל השכנוע עובר מכתפי התובעים לפתחו של הנתבע, כפי שנפסק בעניין זה ב"עניין מאיר" הנ"ל: "... העקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרס לא רק על מודלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרס גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לוּ בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק..." (שם, בעמ' 65 - 64), כן ראו לעניין זהע"א 1457/07,עיריית הרצליה נ' כץ[פורסם בנבו (14.1.2009)..

         

        התנאי הראשון לסע' 41 לפקנ"ז בראי הפסיקה-

        "לתובעים לא הייתה כל ידיעה או יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא את הנזק". בפרשת עמר (ע"א 789/89, סמדר עמר נ' קופת- חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712), קבעה כבוד השופטת נתניהו כי חוסר הידיעה של התובע מתייחס למועד התרחשותו של המקרה ולא למועד הכנת התובענה וניהול המשפט (עמוד 717 לפסק הדין).

         

        בת"א (חי') 1034/01 קרצמן נגד שירותי בריאות כללית (פורסם במאגרים) צויין כי: "ניכר אפוא, כי ההלכה לעניין המועד הרלוונטי לקיומו של התנאי הראשון השתנתה (ראו גם: ע"א 1071/96 עזבון המנוח אמין פואד אלעבד ואח' נ' מדינת ישראל, פורסם בתוכנות המשפטיות; ע"א (נצ') 1078/06 עזבון המנוח יעקב בירג ואח' נ' אנואר סלימאן ואח', פורסם בתוכנות המשפטיות). המגמה כיום היא, כי מקום בו אין עמימות בשלב המשפט באשר לנסיבות אירוע הנזק, אין תחולה לכלל הדבר מדבר בעדו. כתוצאה מכך, מאחר שאנו יודעים היום מה גרם לנזק, לטענת התובע - מחד גיסא התפתחותו הלא תקינה של העובר ברחם, שאינה תלויה ברופאים, ומאידך גיסא האיחור, כך לטענת התובע, בגילוי מומו להורים ובהסברת סיכוייו לחיות - הרי לא נתקיים היסוד הראשון של הכלל, דהיינו ש "לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק". הוא הדין בטענה נגד המדינה: הגורם לנזק לגירסת התובע, ידוע: התרשלות הרופאים במתן ההסברים באשר לסיכוייו של התובע לחיות ושכנועם את אם התובע להולידו. לכן, מאחר שהנסיבות שהביאו לנזק ידועות היום, אין עוד עמימות והתנאי הראשון אינו מתקיים".

         

        ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק צויין כי "לתנאי הראשון להפעלת הכלל "הדבר מדבר בעדו" ניתנה פרשנות מקלה: "כאשר המעשה ידוע", אין תחולה לכלל. המועד הרלוונטי לבחינת ידיעתו של התובע מה היו הנסיבות שגרמו לאירוע הנזק, הוא מועד התרחשות מעשה הנזיקין. עם זאת מופעל הכלל מקום שבו נותרו פרטי ההתרחשות המזיקה עלומים גם במהלך המשפט. לאור הגיונו ותכליתו של הכלל, המועד המתאים לבחינת קיומו של התנאי הראשון הוא דווקא המועד שבו נדרש התובע להוכיח את יסודות תביעתו. אם "נמשכת" אי-הידיעה ממועד התרחשות מעשה הנזיקין ועד למועד זה, יבקש התובע להסתייע בכלל הקבוע בהוראת סעיף 41 לפקודה. במקרה דנן למערערת אין, ולא הייתה, ידיעה מה היו הנסיבות למקרה אשר הביא לידי הנזק".

         

        בתא (י-ם) 5300/03 פלוני נגד קופת חולים לאומית (פורסם במאגרים) נקבע שעובדת קיום התאומים לא הייתה ידועה עד סמוך מאוד ללידה. בכל מהלך הבדיקות עד יומיים לפני הלידה לא אובחן כלל קיומו של העובר השני וההריון נוהל כהריון עם עובר יחיד.

        התובעים עתרו להעברת הנטל אולם נקבע בפס"ד כי התובעים יודעים היטב מה הגורמים לנזק שארע וזאת למעשה תמצית תביעתם. הבדיקות בעלות התוצאות המטעות והעדר הבדיקות הרפואיות הנוספות גרמו להולדת התובע 1 כשהוא סובל ממומים קשים. לא נשמעה טענה כאילו קיים ספק לדעתם של התובעים בנוגע לגורמים לנכותו ולשיתוק המוחין של בנם.

         

        בת"א (פ"ת) 4340-07-11 פלוני נגד מדינת ישראל, נטען לרשלנות רפואית בניתוח להסרת משקפיים. לעניין קיומו של התנאי הראשון בדבר אי ידיעת התובע ואי יכולתו לדעת מה הביא לנזקו צויין:

        "במקרה דנן, הציג התובע באמצעות המומחה מטעמו, טענות ברורות בדבר נסיבות האירוע שהביא לנזקו הנטען, והן התעלמות ד"ר ריחני מנתונים וביצוע בדיקות מקדימות אשר היוו התוויית נגד לביצוע הניתוח. מכאן, שהמחלוקת מתייחסת לסוגיית התרשלותה של הנתבעת הינה בעיקרה מחלוקת משפטית-רפואית לגבי סטנדרט ההתנהגות המצופה מן הרופא הסביר בטיפול מן הסוג הנדון. אין אי-ודאות של ממש לגבי העובדות החשובות; מעשיו של הרופא-הנתבע ידועים, והשאלה היא אם מעשים אלה יש בהם משום התרשלות. במצב דברים זה אין תחולה לכלל. לא ניתן לאמור שנחסמה הדרך בפני התובע מהוכחת התשתית העובדתית המבססת את עוולת הרשלנות לה הוא טוען; על כן אין תחולה לתנאי הראשון שבסעיף, 41 לפקודת הנזיקין, ובנסיבות אלה, אין צורך להידרש לדיון בשני התנאים הנוספים הקבועים בו (ר' רע"א 3447/07 דוד נ' אוחנה [פורסם בנבו] (16.9.08))".

         

        המקרה הקלאסי שבו תוכר התקיימות התנאי הראשון הוא כאשר עסקינן בטענה לרשלנות רפואית עקב ניתוח שלא בוצע כהלכה- מטבע הדברים, אם התובע היה תחת הרדמה כללית אין לו כל יכולת לגבש גרסה למהלך הניתוח עצמו. לא זה המקרה הנדון לפניי (ראה לעניין זה רע"א 3447/07 ד"ר ליאור דוד נגד אוחנה, פורסם במאגרים).

         

        מכאן כי לא התקיים התנאי הראשון להעברת נטל הראיה לפי סעיף 41א לפקנ"ז, ודי בכך על מנת לדחות את הטענה להעברת הנטל לפי סעיף זה, שכן מדובר בתנאים מצטברים. אולם נוכח המוסבר לעיל נחה דעתי כי יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבעים, מפני שלא שוכנעתי כי לא התרשלו במעקב אחר ההיריון של התובעת.

        הקשר הסיבתי:

   107. בתביעות נזיקין אשר בבסיסן עוולת הרשלנות, יש לבחון את קיומה של חובת הזהירות, כאשר בדיקה זו נעשית בשלושה שלבים: ראשית נבחנת קיומה של חובת זהירות מושגית, היינו, האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין סוג מסויים של "מעוולים" לבין סוג מסויים של "ניזוקים". בשלב השני, נבחנת  קיומה של חובת זהירות קונקרטית, מקום בו בוחנים את החבות בנסיבות הספציפיות של המקרה הנדון, קרי האם קיימת חובה של המעוול הנדון כלפי הניזוק הנדון,ובשלב השלישי, נבחנת שאלת קיומו של נזק, לרבות קיומו של קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין ההתרשלות המוכחת לנזק המוכח (ראו:ע"א 145/80ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, (1982),בעמוד 144;ע"א 576/81שמעון נ' ברדה, (1984);ע"א 285/86נגר נ' וילנסקי, (1989);ע"א 7375/02בית חולים כרמל חיפה נ' עדן מלול, (2005); ע"א 243/83עיריית ירושלים נ גורדון, (1985);ע"א 10344/05אבו שארב נ' משרד הבריאות(2009); ע"א 4844/11הייב נ' משרד הבריאות(2013);ע"א 9833/09ליאור כהן נ' מדינת ישראל(2013))..

        שאלת הקשר הסיבתי נבחנת בקשר העובדתי והמשפטי כאחד ( ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113 (1982)). " הסיכונים שמאפיינים את ההתנהגות העוולתית ברשלנות הם סיכונים צפויים ובלתי סבירים[...] בהינתן קשר סיבתי עובדתי, הרי שלצורך הקשר הסיבתי המשפטי, בית המשפט בוחן בדיעבד אם ניתן היה לראות את ההתנהגות כעוולתית בעת התרחשותה "ע"א 4486/11פלוני נ' פלוני]פורסם בנבו] (15.7.13)).

   108. אין ספק כי בענייננו קמה חובת זהירות מושגית וקמה אף זו הקונקרטית בין הצדדים. המדובר במטופלת וביחידה רפואית שלקחה על עצמה לעקוב אחר מצבה המיילדותי של התובעת. נזק הוכח, למצער, בעת ההתפרצות והאשפוז של התובעת בגרמניה. למזלה הרב של התובעת היא הצליחה להרות פעמיים לאחר מכן ולהביא לעולם שני ילדים. על כך בהמשך.

   109. לדידי והגם שאין לפניי את תיעוד הבדיקות הסונוגרפיות שעברה התובעת ועל בסיסן ניתן היה לקבוע אם אפשר או בלתי ניתן היה לאתר את העובר שהתמקם לו על קרן הרחם במקרה הנדון, קם אותו קשר סיבתי נדרש בין התרשלות הנתבעים לבין הנזק שנגרם. עצם היעדרה של הראיה בעניין הנדון אינו צריך להביא לדחיית התביעה. לעיתים נעדרת ראיית הזהב משלל הראיות שהובאו לפני בית המשפט. אין הדבר אומר כי בהיעדר ראיית זהב דין התביעה להידחות. על בית המשפט לבדוק האם בשלל הראיות האחרות שהובאו לפניו יש די כדי להטות את הכף לטובת התובעים, כאשר המדובר במשפט אזרחי ומאזן ההסתברויות הנלווה אליו.

   110. מבחינה עובדתית (רפואית) הוכח, כעובדה שאין עליה מחלוקת, כי אי גילוי של הריון קרני חוץ רחמי גורם לנזק ברוב המקרים ואף עלול להוביל למוות בחלק מהם (לא מבוטל). כעת נשאלת השאלה ההסתברותית: מהי ההסתברות לגילוי ההיריון הקרני חוץ רחמי בבדיקת אלטראסאונד כפי שבוצעה בתובעת. הגם שהצדדים לא הביאו מובאות ספציפיות בנדון, הרי שמאלה שהובאו ונסקרו לעיל עולה באופן שאינו משתמע לשני פנים כי ברוב המקרים מגלים את התמקמות העובר על קרן החצוצרה, על אף הקושי הטמון בבדיקה. די בכך כדי להטות את הכף לטובת התובעים ולחובת הנתבעים.

   111. ומהבחינה המשפטית, קיים בענייננו גם קשר סיבתי משפטי, משום שהנזק שנגרם היה צפוי מראש; הוא מהווה התממשות של הסיכונים שנגרמו על ידי ההתנהגות העוולתית; וקיים יחס ישר בין ההתרשלות לבין התוצאה - הסיבתיות אינה מקרית. בכך מתמלאים תנאי המבחנים החלופיים לבירור הקשר הסיבתי המשפטי, שהם מבחן הצפיות, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר (ראו: אריאלפורת נזיקין, כרך א, בעמודים 445-443 (2013).

        אכן, גם הימנעות הנתבעים משימוש בדופלר ו/או MRI מהווים נדבך נוסף בקשר הסיבתי שאם היה נעשה בהם שימוש, רב הסיכוי שהעובר שהתמקם מחוץ לרחם היה מתגלה (ראה לעיל).

        סיכומו של דבר, הנתבעים הפרו את חובת הזהירות למעקב ראוי וקפדני בהריון שהוגדר כהריון בסיכון גבוה על רקע עברה העשיר של התובעת: בין היתר, לא נקטו בכל הבדיקות הדרושות על מנת לשלול קיומו של הריון חוץ רחמי. זאת ועוד, מן הראיות עולה כי לא היה סינכרון מידע בין הגורמים שבדקו/טיפלו בתובעת וכי לא הופעל שיקול דעת ראוי ע"י הגורמים הממונים המוסמכים ליתן החלטות בנוגע להריון בסיכון גבוה.

         

        הנזק:

   112. על קורותיה של התובעת מיד לאחר התפרצות ההיריון הקרני סיפרתי בפתח פסק הדין. מאז, כך מתברר, הצליחה התובעת להרות פעמיים ולהביא לעולם שני ילדים. לעת כתיבת חוות דעתו של המומחה מטעם התביעה, לא היו התובעים הורים עדיין.

   113. המציאות הוכיחה כי הגם שהתובעת נקלעה למצב מסכן חיים, היא הצליחה להרות.

   114. הלכה למעשה לא הוכח כי הנזק שנגרם לתובעת בעת ההתפרצות מנע ממנה להרות.

   115. השאלה אחרונה שהציב לפניו המומחה מטעם התביעה הייתה האם ניתן היה להציע לתובעת טיפול כזה אשר היה מונע את אובדן שק ההיריון התוך רחמי שבו אותר דופק עוברי. מחוות דעתו של מומחה ההגנה לא מתקבלת תשובה לשאלה הגם שהמומחה הנכבד מעלה אותה בעמוד 7 לחוות דעתו. המומחה הנכבד אמנם קובע כי לא היה מנוס מכריתת הגדם אולם לא מתייחס לשאלת ההצלה של העובר בתוך הרחם. בהמשך קובע המומחה כי לא הוכח כלל שניתוח החירום שעברה התובעת תרם לחוסר ההתפתחות של העובר החי בתוך הרחם. לטענתו המדובר במצב "שאינו מצב נדיר" קרי חוסר התפתחות של העובר החי לאחר פרוצדורה כפרוצדורה שעברה התובעת הינו שכיח. לדבריו הספרות מוכיחה כי 30% מן ההריונות התוך רחמיים בהינתן היריון חוץ רחמי- לא שורדים. הוא גם מפנה להפלות שחוותה לאחר המקרה הנדון ומכוון לנטייה להפלה. מה על 70% הנותרים, לא השיב, אלא שברי מקריאת המאמרים כי רוב רובם של ההריונות המשולבים, בטיפול במועדו, שורדים. כך אכן עולה מחוות דעתו של מומחה התביעה המפנה לספרות תומכת (ראה סעיף 10.4.2).

   116. שוב עניין לנו בהסתברויות: נחה דעתי לקבוע כי התובעת הוכיחה כי הסתברות גבוהה היא שככל שההיריון היה מתגלה במועדו, ניתן היה להציל את העובר החי בתוך הרחם. 70% סיכויי הצלחה הם מעל ומעבר לנדרש להוכיח במצב כזה והתובעים עמדו בנטל להוכחה.

   117. אשר על כן עניין לנו באובדן עובר חי, במצב מסכן חיים לתובעת ובאשפוז, כאב וסבל שחוותה. התובע מצדו חווה גם הוא כאב וסבל באובדן ההיריון התקין.

   118. הגם שלא ניתן לדעת מה היה עולה בגורלו של העובר החי, הן משום שמדובר בשלב ראשון של היריון והן משום עברה המיילדותי של התובעת, איני סבור שעניין זה צריך לעמוד לחובתה. לעת המקרה היה העובר חי ברחמה של התובעת ולא נרמז על כל בעיה שהיא עמו. מכאן כי יש להניח שהיה נולד בריא ושלם. מכל מקום הנתבעים לא הוכיחו בהסתברות ראויה כי העובר החי לא היה שורד אף הוא.

   119. לא שוכנעתי כי הניתוח שעברה התובעת פגע בסיכוייה להרות שוב ו/או הצריך הימנה יותר טיפולי פוריות מאלה שעברה עוד קודם להיריון הנדון. הוכח כי גם קודם למקרה הנדון התקשתה התובעת להיכנס להיריון. מכל מקום המציאות הוכיחה, כי התובעת נכנסה להיריון וילדה, ומציאות זו עולה על כל חוות דעת מקצועית.

         

        נזקיי התובעת:

        אבדן הריון תקין:

   120. בע"א 745/05 לוי נגד בי"ח שערי צדק, קבע בית המשפט כי יש לפצות את האישה (ובן זוגה בפיצוי נפרד של 250,000 ש"ח) בסך של 300,000 ₪ בגין אובדן עובר שהיה בשבועות הארבעים להתפתחותו. בע"א 398/99 קופ"ח של ההתסדרות נגד דיין, נפסקו 800,000 ₪ לבני זוג שאיבדו את היקר להם מכל בחודש השישי להריונה של האישה. התובעים הפנו גם לת"א(נצ') 33611-06-12 הירש נגד המרכז הרפואי פוריה, שם פסק כבוד השופט אברהם סך של 600,000 ₪ לתובעים שאיבדו את עוברם בסמוך ללידה. הפסיקה בנדון אמנם אינה עניפה ונסיבותיה שונות האחת מן השנייה אולם סכומי הפיצויים דומים יחסית אחד לשני ונעים בין 200,000 ₪ ל-400,000 ₪ בערכי פסקי הדין.

   121. לאחר שנתתי דעתי למקרה הנדון, אני סבור כי יש לפצות את התובעת בסך של 300,000 ₪.

         

        הטיפול הרפואי בגרמניה והצלקת שנותרה בבטנה:

   122. התובעת צירפה תמונות של הצלקת/קות שנותרה בעקבות ניתוח החירום שעברה (ישנן גם צלקות בגין ניתוחים קיסריים). הגם שלא הוגשה חוות דעת רפואית בנדון, אין מניעה משפטית לקבוע כי ככל שמדובר בצלקת הקשורה בניתוח שעברה בגרמניה, מדובר בצלקת מכוערת, כטענת התובעת, שאינה טוענת יותר מכך.

   123. בגין הטיפול והצלקת שנותרה בתובעת אני פוסק לה סך של 100,000 ₪.

         

        נזקי התובע:

   124. בפרשת לוי הנ"ל נפסק כי גם בן הזוג ראוי לפיצוי עצמאי בגין הנזק שנגרם לעובר.

   125. התובע מבקש לעצמו סך של 200,000 ₪ ומפנה לפסיקה התומכת לכאורה בבקשתו.

   126. הגם שהתובעת היא זו שחוותה את הניתוח והאובדן הפיזי, לא ניתן ואין להקל ראש בסבלו של התובע.

   127. נחה דעתי לפסוק לו בראש הנזק של כאב וסבל סך של 100,000 ₪.

         

         

         

         

        הוצאות רפואיות:

   128. התובעת מבקשת סך של 50,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות שהוציאה לאחר המקרה הנדון, בגין טיפולי פוריות. קבלות המציאה רק באופן חלקי.

   129. אני סבור שישנו קשר סיבתי ישיר בין התרשלות הנתבעים לבין הצורך לעבור, שוב, את הטיפולים ואני פוסק לתובעים סך של 15,000 ₪ בראש נזק זה.

         

        סוף דבר:

   130. התביעה מתקבלת.

   131. הנתבעים יפצו את התובעים בסך של 515,000 ₪.

   132. עוד יישאו בשכר טרחת עורך דין בסך כולל של 120,000 ₪ והוצאות משפט בסך כולל של 25,000 ₪.

         

         

         

         

         

         

        הסכומים יועברו באמצעות באות כוחם של התובעים תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין (לא כולל סגרים ופגרות) שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.

         

         

        זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסק הדין

         

        ניתן היום, כ"ג תשרי תשפ"א, 11 אוקטובר 2020, בהעדר הצדדים.