ת"ק 17166-08-15 פיין נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

תביעה על סך של 2000 ₪.

התובעת מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית לעובדי "אל על" ובני משפחותיהם.

ביום 18.2.2014 עברה התובעת בדיקת עיניים ב"מכון מור", עקב ראייה מטושטשת. הממצאים הראו בצקות מקולריות ציסטיות בעין ימין והומלצו לה הזרקות תוך עיניות.

התובעת ביצעה הזרקות אלה אצל רופאת עיניים, כאשר שילמה על התרופה ועל ההזרקה מכיסה, ודרשה את ההחזר בגין שני רכיבים אלה מהנתבעת.

הנתבעת שיפתה את התובעת בגין עלויות התרופה אך סירבה לשפותה בגין פעולת ההזרקה.

לטענתה של הנתבעת פעולת ההזרקה נכנסת לגדריה של הוראת סעיף 2.3 לפרק ו' לפוליסה לפיה במקרים של תרופה שאינה מצויה בסל התרופות, השיפוי בגין עלות השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה בגין כל מקרה ביטוח לא יעלה על 152 ₪ ליום.

דין טענות הנתבעת להידחות.

כידוע על המבטח להוכיח תחולתה של תניית פטור.

בעניננו, כלל לא הוכח כי התרופה שהנתבעת רכשה אינה מצויה בסל התרופות ועל כן לא הוכח תחולתו של פרק ו' לפוליסה.

מעבר לכך, ברור שאם חובת השיפוי קמה מכח פרק אחר בפוליסה, אין לתניית הפטור הנ"ל שבפרק ו' כל תחולה.

הפוליסה קובעת ברישא כי הנתבעת "תפצה ו/או תשפה ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאות מוכרות בגין מקרה ביטוח".

בהמשך קובעת הפוליסה כי היא מתחייבות לשפות את המבוטח "בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ ובחו"ל ללא השתתפות עצמית" כאשר מקרה הביטוח הוא ניתוח שהמבוטח ביצע (סעיף 2 לפרק א').

הנה כי כן, השאלה עליה יש להשיב הינה האם הזרקה לעין מהווה "ניתוח".

הגדרת "ניתוח" מצויה במבוא לפוליסה והיא מוגדרת כך:

"פעולה פולשנית חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה איבחון ו/או טיפול ו/או מניעה ו/או ריפוי מחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות – חודרניות כולל פעולה מתבצעת באמצעות קרן לייזר, גלים אלקטרומגנטיים.....יובהר, כי הגדרת ניתוח אינה כוללת בדיקה/ות...זריקה לעור לשריר או לתת עור"

בהתאם להגדרות הפוליסה, ניתוח הינה כל פעולה פולשנית וחדירתית החודרת דרך רקמות.

התובעת תיארה בעדותה כי הרופאה הזריקה לה את התרופה לתוך העין עצמה. בכך עונה הפעולה על דרישת הפולשנות (ויודגש כי אם טיפול בקרן לייזר מהווה בדיקה פולשנית – הזרקה על אחת כמה וכמה).

השאלה השניה עליה יש להשיב הינה האם קיימת החרגה לפעולת ההזרקה.