אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> ת"ק 17166-08-15 פיין נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

ת"ק 17166-08-15 פיין נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 09/09/2016 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות ראשון לציון
17166-08-15
05/09/2016
בפני השופט:
רפי ארניה

- נגד -
התובעת::
אילנה פיין
הנתבעת::
הפניקס חברה לביטוח בע"מ
פסק דין

תביעה על סך של 2000 ₪.

התובעת מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית לעובדי "אל על" ובני משפחותיהם.

ביום 18.2.2014 עברה התובעת בדיקת עיניים ב"מכון מור", עקב ראייה מטושטשת. הממצאים הראו בצקות מקולריות ציסטיות בעין ימין והומלצו לה הזרקות תוך עיניות.

התובעת ביצעה הזרקות אלה אצל רופאת עיניים, כאשר שילמה על התרופה ועל ההזרקה מכיסה, ודרשה את ההחזר בגין שני רכיבים אלה מהנתבעת.

הנתבעת שיפתה את התובעת בגין עלויות התרופה אך סירבה לשפותה בגין פעולת ההזרקה.

לטענתה של הנתבעת פעולת ההזרקה נכנסת לגדריה של הוראת סעיף 2.3 לפרק ו' לפוליסה לפיה במקרים של תרופה שאינה מצויה בסל התרופות, השיפוי בגין עלות השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה בגין כל מקרה ביטוח לא יעלה על 152 ₪ ליום.

דין טענות הנתבעת להידחות.

כידוע על המבטח להוכיח תחולתה של תניית פטור.

בעניננו, כלל לא הוכח כי התרופה שהנתבעת רכשה אינה מצויה בסל התרופות ועל כן לא הוכח תחולתו של פרק ו' לפוליסה.

מעבר לכך, ברור שאם חובת השיפוי קמה מכח פרק אחר בפוליסה, אין לתניית הפטור הנ"ל שבפרק ו' כל תחולה.

הפוליסה קובעת ברישא כי הנתבעת "תפצה ו/או תשפה ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאות מוכרות בגין מקרה ביטוח".

בהמשך קובעת הפוליסה כי היא מתחייבות לשפות את המבוטח "בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ ובחו"ל ללא השתתפות עצמית" כאשר מקרה הביטוח הוא ניתוח שהמבוטח ביצע (סעיף 2 לפרק א').

הנה כי כן, השאלה עליה יש להשיב הינה האם הזרקה לעין מהווה "ניתוח".

הגדרת "ניתוח" מצויה במבוא לפוליסה והיא מוגדרת כך:

"פעולה פולשנית חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה איבחון ו/או טיפול ו/או מניעה ו/או ריפוי מחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות – חודרניות כולל פעולה מתבצעת באמצעות קרן לייזר, גלים אלקטרומגנטיים.....יובהר, כי הגדרת ניתוח אינה כוללת בדיקה/ות...זריקה לעור לשריר או לתת עור"

בהתאם להגדרות הפוליסה, ניתוח הינה כל פעולה פולשנית וחדירתית החודרת דרך רקמות.

התובעת תיארה בעדותה כי הרופאה הזריקה לה את התרופה לתוך העין עצמה. בכך עונה הפעולה על דרישת הפולשנות (ויודגש כי אם טיפול בקרן לייזר מהווה בדיקה פולשנית – הזרקה על אחת כמה וכמה).

השאלה השניה עליה יש להשיב הינה האם קיימת החרגה לפעולת ההזרקה.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ