פלוני נ' בית חולים מעייני הישועה ואח'

תביעה כספית לפיצוי בגין רשלנות רפואית נטענת בגינה לא אובחן במועד ולא טופל כראוי אירוע מוחי חולף (TIA - Transient Ischemic Attack) שחווה מר א. מ. ז"ל (להלן – המנוח), דבר שעל פי הנטען הביא למותו בטרם עת.

הנדרש לנדון

1. המנוח, א.מ. ז"ל, יליד X.X.61, הלך לבית עולמו ביום 23.8.15, בהיותו כבן 54.

   המנוח היה נשוי לתובעת 1, ילידת X.X.62 (כבת 63 כיום), ואב לתובעות 2-3 שהן בגירות. ע"פ צו ירושה מיום 1.12.15 יורשות התובעות 1-3 את עזבון המנוח.

   עובר לפטירתו עבד המנוח כמחסנאי אצל הנתבע 2 (להלן – בלינסון).

    

   2. הנתבע 1 הוא מרכז רפואי ובית חולים אשר שימש בכל מועד רלבנטי כמעסיקו ושולחו של הצוות הרפואי והסיעודי בבית החולים, שטיפל במנוח ביום 11.8.15, אחר שפנה לחדר המיון בשל סחרחורות וחולשה (להלן – בית החולים או מעייני הישועה).

       

      הנתבע 2 הוא הבעלים או המפעיל של המרכז הרפואי על שם רבין (להלן – בלינסון) אשר שימש כמעסיקו של הצוות הרפואי והסיעודי בבלינסון, שטיפל במנוח ממועד הגעתו לחדר המיון ביום 17.8.15 ועד לפטירתו.

       

      התובעים הגיעו להסכם פשרה עם בלינסון, אשר קיבל תוקף של פסק דין ביום 1.2.24 (להלן – הסכם הפשרה). ע"פ הסכם הפשרה שילם בלינסון לתובעים פיצוי כספי בסך כולל של 850,000 ₪ לסילוק כלל טענותיהם כלפיו.

       

      בנדון, אנו נדרשים, אפוא, לבחון האם גם בית החולים מעייני הישועה, אליו פנה המנוח מספר ימים קודם פנייתו לחדר המיון בבלינסון, התרשל במהלך האירועים הנוגעים לנדון והאם יש קשר סיבתי בין רשלנותו זו לנזקו של המנוח; וככל שכן – לקבוע מהו שיעור אחריותו לנזקי המנוח.

       

      הפינוי למלר"ד מעייני הישועה - 11.8.15

       

   3. ביום 11.8.15 פונה המנוח למעייני הישועה באמצעות אמבולנס, אחר שחש סחרחורות פתאומיות וחולשה. בדו"ח צוות האמבולנס נכתב "תלונה עיקרית חולשה/סחרחורת/בלבול", ערך לחץ דם שנמדד היה 90/150 כאשר באנמנזה צוין –

       

      "בן 54 ברקע סכרת ולחץ דם, בהגיענו מתהלך ברחוב, לדבריו חש סחרחורת ותחושת עילפון, כרגע חש הטבה. ללא תלונות נוספות" (עמ' 98 למוצגי התובעים)

       

      בקבלתו למלר"ד בשעה 17:53 נמדד לחץ דם גבוה בשעה 18:22 (161/84) שנותר גבוה גם לאחר כשעתיים, בשעה 20:17 (150/105) (עמ' 104 למוצגי התובעים). באנמנזה צוין –

       

      "מטופל בן 54, היום כשיצא מהאוטו הרגיש פתאום סחרחורות קשות וחולשה. ברקע יל"ד, סכרת" (הדגשה שלי- צ.ו; עמ' 104 למוצגי התובעים).

       

      לאחר בדיקת רופא המלר"ד צוין –

       

      "בדיקה גופנית מצב כללי: טוב, בהכרה מלאה, ללא קוצר נשימה, ללא כ.ח.צ (=כחלון, חיוורון, צהבת – צ.ו), עודף משקל. ראש: סימטרי. עיניים: תנועות עיניים תקינות ללא ניסטגמוס. לוע: לשון יבשה, מחופה . צוואר: ללא גודש ורידים. ללא אוושה מעל קרוטידים. לב: קולות סדירים, מרוחקים, לא נשמעו אוושות. בטן: רכה, לא תפוחה, ללא רגישות ללא סימני גירוי ציפקי" (עמ' 103 למוצגי התובעים)

       

      לאחר ביצוע בדיקות מעבדה שהיו בגדר הנורמה וביצוע אק"ג, שגם הוא לא הראה סימנים לבעיה חריפה, סיכם הרופא את מצבו של המנוח באופן הבא -

       

      "מדובר בחולה בן 54, סכרתי, היפרטנסיבי (= יתר לחץ דם – צ.ו). פנה למיון עקב סחרחורת שהרגיש באופן פתאומי, שולל כאבים בחזה או קשיי נשימה. בקבלתו אסימפטומטי, ללא ממצא חריג בבדיקה, המשך מעקב בקהילה" (שם; עמ' 104 למוצגי התובעים).

       

      מתוך שכך לאחר השגחה של מספר שעות הוא שוחרר לביתו עם המלצות למעקב אצל רופא מטפל, המשך טיפול תרופתי, מעקב על לח"ד ורמת סוכר בדם. דיאטה להורדת משקל, ובכל החמרה לשוב למיון.

       

   4. בהמשך לכך, ביום 13.8.15, פנה המנוח לקופת החולים בה היה מטופל (לד"ר כרמלה ברקוביץ) להמשך טיפול ומעקב וניתן לו אישור מחלה לימים 12-13.8.15, בסיכום הביקור צוין כי נבדק בביה"ח בשל סוכר ברמה 280 ולחץ דם 150/90 וכי הוא מזמין תור למעקב סכרת + דיאטנית (העתק סיכום ביקור עמ' 4 חוות דעת ד"ר ערן טל אור).

       

      הפינוי והטיפול בבית החולים בלינסון – 17.8.15

       

   5. ביום 17.8.15, פונה המנוח באמצעות מד"א לבית החולים בלינסון, זאת לאחר ששוב חש בסחרחורות. הזמנת האמבולנס נעשתה בשעה 10:23 וזה הגיע לבית המנוח בשעה 10:33 (עמ' 100 למוצגי תובעים). צוות מד"א שפינה אותו ציין כי הוא שוכב, מזיע מאוד, חיוור, מתלונן על חולשה רבה עם סחרחורות וכי הקיא. כך נרשם שהוא סובל מ"חולשה/סחרחורות/בלבול" וכי לפני מספר ימים פנה למעייני הישועה עם תלונות דומות. וכך נכתב באנמנזה ע"י צוות מד"א –

       

      " בן 54, מהבית. ברקע סכרת ויל"ד. לדבריו חש ברע מזה מספר ימים והיום הלך לעבודה אך שב הביתה היות וחש חולשה. בהגעה לביתו החל להקיא ולהזיע. בהגיענו נמצא שוכב על המיטה, בהכרה מלאה, מזיע מאוד, חיוור מעט. ללא סימני מצוקה נשימתית. מתלונן על חולשה רבה וסחרחורות. שולל כאבי בטן. תחושת לחץ קל בחזה שחלפה לאחר מספר שניות. מדדים חיוניים בגדר הנורמה. מציין אירוע דומה לפני כארבעה ימים, פונה למעייני הישועה ושוחרר ללא ממצא חריג. פונה לבקשתו למיון בלינסון" (עמ' 100 למוצגי התובעים)

       

      עוד צוין על ידי צוות האמבולנס כי "נרחץ בביתו טרם הפינוי על ידי הצוות בעקבות ההזעה המרובה והקיא". הפינוי החל בשעה 11:04, וההגעה לבילינסון הייתה בשעה 11:16.

       

   6. המנוח התקבל במיון בלינסון בשעה 11:21. בשעה 12:32 הוא נבדק גופנית על ידי רופאת המיון, אשר שבה וציינה ברישומיה את מחלות הרקע מהן סבל ואת העובדה שמספר ימים קודם לכן פנה למעייני הישועה בתלונות דומות. כך צוין בתיעוד הרפואי כי –

       

      " בן 54, ברקע סכרת, השמנה, יתר לחץ דם. לפני מספר ימים פנה למעייני הישועה בשל סחרחורת סיבובית. שוחרר ממעייני הישועה עם שיפור ספונטאני. פנה היום בשל אירוע דומה אך חמור יותר עם סחרחורת סיבובית, הקאות וזיעה קרה...בבדיקה: החולה חיוור, מזיע. ניסטגמוס הוריזונטלי. הסחרחורת מחמירה בשינוי תנוחה. שאר הבדיקה ללא ממצא?, אישונים שווים. החולה מקיא במיון. ניסטגמוס חלף" (סימן השאלה במקור-צ.ו)

       

      בשעה 12:34 ו – 12:35 בהתאמה, הזמינה הרופאה במיון ייעוץ מומחה א.א.ג וייעוץ מומחה נוירולוג (עמ' 2 לחוות דעת פרופ' הלפרן ועמ' 61 לחוו"ד ד"ר אוריון).

       

      7.בשעה 14:08 נבדק המנוח על ידי רופא א.א.ג, אשר ביצע בדיקה נוירולוגית ותשאל את בני המשפחה. בתיעוד הרפואי צוין כך –

       

      "...פנה למיון עקב סחרחורות, אשתו מציינת שמ- 10 אינו מתקשר, נבדק במיון על ידי פנימאי ונשלח לא.א.ג בשאלה של BPPV. בהגעתו למחלקה החולה שוכב במיטה, לא מצליח לקום, הפרעה בולטת בדיבור (דיספזיה), מתמצא חלקית בזמן ובמקום, ניסטגמוס הוריזונטלי וורטיקלי, פציאליס משמאל, חולשת יד 4/5, פרזיס משמאל, לא מצליח לעמוד על הרגלים"

       

      בעקבות האמור הזמין רופא הא.א.ג נוירולוג ממחלקה סמוכה, אשר התרשם כי עסקינן בבעיה מרכזית ממקור מוחי, לפיכך המנוח הוחזר למלר"ד (מחלקה לרפואה דחופה/חדר מיון) להמשך בירור.

       

      8.בשעה 14:18 נבדק המנוח על ידי נוירולוג במלר"ד וזה אבחן אצלו קיומו של שבץ מוחי והורה על ביצוע בדיקת CT ראש דחופה. בשעה 14:28 בוצעה בדיקת ה CT אשר הדגימה אוטם, ללא דימום, צוין כי אין מניעה מלתת למנוח טיפול טרומבוליטי (עמ' 3 לחוו"ד פרופ' הלפרן, המומחה לרפואה דחופה מטעם בלינסון; יוער כי ההתייחסות לחוות הדעת היא אך ורק ביחס לפרטים העובדתיים של הטיפול).

       

      בשעה 15:01 ציין הנוירולוג כי בשל "תחילת האירוע בשעה 10:00, החולה לא מתאים ל IV TPA".

       

      9.בשעה 15:36, בהינתן חלוף הזמן למתן הטיפול הטרומבוליטי (היינו המסת הקריש באמצעות ה – TPA), הוחלט על ידי הצוות הנוירולוגי לבצע טיפול נוירו אינבזיבי (צנתור מוחי) להוצאת הקריש. הצנתור עצמו החל בשעה 17:07, כאשר במהלך הצנתור נשאב קריש דם מעורק במערכת הבזילרית (עמ' 3 סע' ט לחוו"ד פרופ' הלפרין ועמ' 3 חוו"ד ד"ר אברג'ל, מומחה לצנתורי מוח מטעם בלינסון).

      10.ביום 19.8.15 התקבל המנוח למחלקה נוירולוגית, היה באי שקט, מזיע מנסה לשלוף זונדה, ולפי ממצאי ה- CT נמצאה החמרה קלה בבצקת (עמ' 116 מוצגי תובעים), בנסיבות אלו הוא הועבר בו ביום, בשעה 19:12, למחלקת טיפול נמרץ (עמ' 118 למוצגי תובעים) שם עבר אינטובציה וטופל באספירין ופליבקס (שם, עמ' 119).

      הגם שמצבו של המנוח השתפר מעט לאחר קבלתו לטיפול נמרץ, חלה החמרה משמעותית במצבו ביום 22.8.15 ולמחרת, ביום 23.8.15, הוא נפטר לאחר שמאמצי ההחייאה שנעשו בו כשלו (עמ' 119 למוצגי התובעים).

       

      טענות התובעים

       

      11.בשלב זה נתמקד בטענות התובעים ביחס לרשלנות מעייני הישועה בלבד, שכן, כאמור, התובעים הגיעו לפשרה עם בלינסון (לטענות ביחס לבלינסון נדרש בהמשך, אך ורק ככל שתמצא אחריות של מעייני הישועה לאירוע לצורך קביעת חלוקת האחריות).

      לטענת התובעים, המחלוקת העיקרית בין הצדדים היא - האם רופא המלר"ד במעייני הישועה היה צריך לחשוד באפשרות לאירוע מוחי חולף (TIA) אצל המנוח בנסיבות פנייתו למעייני הישועה ביום 11.8.15 והאם בפועל נבדקה אפשרות זו ונשללה כנדרש (עמ' 1 לסיכומי התובעים).

      12.לטענת התובעים, הצוות הרפואי במעייני הישועה התרשל בכך שלמרות תסמינים מהם סבל המנוח ולמרות מחלות רקע מהן סבל, מצבו הרפואי וגילו (יתר לחץ דם, השמנה, סכרת, גיל לאחר 50) שהיה בהם להעלות חשד להתרחשותו של אירוע מוחי חולף נוכח הסימפטומים מהם סבל המנוח, הוא לא נבדק ע"י נוירולוג ולא עבר בדיקה נוירולוגית כמתחייב ממצבו, וכל שבוצעה הייתה בדיקה גופנית שטחית. כך גם לא בוצעה בדיקת CT מח שהתחייבה ממצבו על מנת לשלול ולמנוע הישנות אירוע מוחי נרחב מספר ימים לאחר מכן. לא נערך כל דיון בעניינו, לא התקבלה כל אבחנה או אבחנה מבדלת למצבו –והוא שוחרר ללא המלצות לטיפול פשוט ונדרש באספירין, למניעת קירשיות בדם, טיפול שהיה בו למנוע את האירוע המוחי שהתרחש כשבוע לאחר מכן.

       

      טענות מעייני הישועה

       

      13.לא נפל כל פגם בטיפול הרפואי שניתן למנוח בעת הגעתו למלר"ד מעייני הישועה. הסימפטומים עמם הגיע המנוח לא הצביעו על אירוע מוחי, שכן כבר בהגעתו חלפו הסחרחורות, וכעבור זמן אף לחץ הדם התייצב. שיעור ניכר מהפונים למלר"ד מגיע בשל סחרחורות כאשר שיעור אלו מהפונים אשר הסחרחורות מקורן באירוע מוחי או אירוע מוחי חולף הוא זניח ביותר. הנטען על ידי התובעים הוא בגדר חוכמה שבדיעבד. בנדון לא הייתה כל התוויה המצדיקה את שחרורו של המנוח עם הנחיה לטיפול באספירין אלא להמשך ביקורת בקהילה כפי שצוין בהמלצות השחרור.

       

      ****

      כל אחד מהצדדים ביקש לאושש את עמדתו וגישתו בחוות דעת מומחה מטעמו. להלן אפרט בתמצית את העולה מחוות הדעת שהונחו לפני -

       

      חוות דעת מומחי התובעים

       

      חוות דעת ד"ר שמואל בר חיים, בתחום הרפואה הפנימית ורפואה דחופה, מיום 13.2.00

       

      14. ד"ר בר חיים הוא מומחה ברפואה פנימית וברפואה דחופה וכיהן כמנהל המחלקה לרפואה דחופה במרכז רפואי אסף הרופא בין השנים 1999-2018. בחוות דעתו הוא מציין ביחס לתפקודו של הצוות הרפואי במעייני הישועה את הדברים הבאים –

       

      הצוות הרפואי בחדר המיון במעייני הישועה, אליו פנה המנוח בפעם הראשונה בה חש סחרחורות, לא ביצע שום שיקול קליני רציני בכל הקשור למנוח במצבו. כך לא נוהל כל בירור דחוף המתאים לחולה החשוד באירוע מוחי בהינתן הסחרחורות מהן סבל המנוח והתסמינים מעברו הרפואי (סכרת, יתר לחץ דם, השמנה, גיל מעל חמישים). הרופא הבודק הראשון היה צריך לבצע הערכה נוירולוגית מידית, וככל שהיה נותר ספק בליבו באשר למקור הסחרחורות וסיבתן שומה היה עליו לבקש ייעוץ נוירולוגי בנוהל דחוף על מנת לבצע CT תוך 25 דקות מרגע הקבלה למיון. לאחר ביצוע CT ובכפוף לבדיקת נוירולוג בנוכחות סחרחורת חשודה ממקור מרכזי (מוחי), אצל חולה עם גורמי סיכון רבים, היה צריך לתת למנוח כבר בעת הגעתו למעייני הישועה טיפול טרומבוליטי (טיפול בתרופות הממיסות קרישי דם). בפועל המנוח שוחרר לביתו לאחר הערכה רפואית שטחית בלבד. כאשר לא נמצא ברשומה הרפואית כל תיעוד לבדיקה נוירולוגית, אין דיון באשר לאבחנה מבדלת, לא ברור מה היה השיקול הרפואי שהצדיק את שחרור המנוח לביתו, מה הייתה האבחנה בשחרור, מה ההמלצות הרפואיות ומהו הטיפול התרופתי והבירור שיש לבצע.

       

      כך גם עולה מתוך התיעוד כי המנוח, בעת שחרורו, לא קיבל מידע מספיק לגבי חומרת התסמינים והצורך לקחת טיפול מונע דוגמת אספירין ו/או פלביקס, טיפול שהיה בו כדי למנוע, או למצער, להפחית מחומרת השבץ המוחי, אשר התרחש כשבוע לאחר מכן.

       

      זאת ועוד, ד"ר בר חיים מדגיש כי במיון, יש לכל חולה רופא מטפל וכן רופא אחראי - מרכז מקרה, כאשר רק רופא מרכז מקרה הוא בעל זכות ההחלטה הסופית ובעל זכות חתימה לשחרור מחדר מיון, ורק רופא מומחה מוסמך לשחרר חולה הביתה מחדר מיון ומי שאינו מומחה צריך אישור מיוחד ממשרד הבריאות, כאשר בית החולים חייב לבקש אישור זה עבור הרופאים בחדר מיון. בנדון נראה כי הרופא המשחרר לא היה בעל סמכות לעשות כן.

      ועיקר - הטעות של הצוות הרפואי במלר"ד הייתה בהתעלמותו מאופי הבירור הנדרש במלר"ד - "מהכבד לקל", היינו מהאפשרות המסוכנת יותר לבריאותו של החולה לאפשרויות הקלות יותר. לפיכך בנדון, ראשית דבר, היה צורך לשלול אירוע מוחי חולף ורק אח"כ לבחון אפשרויות מסוכנות ודחופות פחות - דוגמת ורטיגו ממקור פריפרי שאינו מסכן חיים וכיוצ"ב.

       

      כאמור, בשלב זה לא ארחיב בהתייחסותו של מומחה התובעים לרשלנות בלינסון אחר שהצדדים הגיעו להסכמות ולפשרה בניהם. אסתפק, לעת עתה, במובאה מתוך דברי הסיכום של מומחה בחוות דעתו –

      "הטיפול ב(מנוח) ז"ל היה לקוי, רשלני ולא מקצועי הן במלר"ד מעייני הישועה והן במלר"ד בבי"ח בלינסון. למרבה הצער, כל נורות האזהרה והדגלים האדומים היו קיימים ממש תחת עיני הרופאים, אך הם התעלמו מהם או לא פענחו אותם כנדרש"

       

      חוות דעת ד"ר דוד אוריון, בתחום הנוירולוגי מיום 17.11.19 וחוות דעתו המשלימה מיום 12.12.21

       

      15. ד"ר אוריון הוא מומחה בנוירולוגיה עם התמחות בשבץ מוחי וצנתור מוחי, מנהל שירות השבץ במרכז הרפואי שיבא החל משנת 2012 ומנהל מערך השבץ במרכז הרפואי שיבא החל משנת 2014. בחוות דעתו מצא גם הוא "רצף של כשלים (ש)הביאו לפטירתו המצערת והמיותרת של המנוח", כדבריו.

       

      לגבי הטיפול במלר"ד מעייני הישועה סבר ד"ר אוחיון שתחילת הכשל הטיפולי הוא בכך שלא הועלתה כלל אפשרות שמדובר באירוע מוחי במערכת עורקים אחורית מוחית שיכול להתבטא בוורטיגו וזאת למרות שמדובר באדם עם גורמי סיכון לא מאוזנים ועם תלונות על תסמינים רלבנטיים (על אף שאלו חלפו במהלך השהייה במלר"ד). לסברתו, חרף התסמינים שהיה בהם כדי להחשיד בקיומו של אירוע מוחי חולף, לא בוצעה למנוח כל בדיקה נוירולוגית בסיסית, הוא לא נבדק על ידי נוירולוג ולא נערך לו CT ראש בניגוד למתחייב. כך גם לא ניתן למנוח טיפול פשוט ומתחייב באספירין וממילא לא התאפשרה מניעה משנית של האירוע החד שהתרחש שבוע אחרי כן. לטענת ד"ר אוריון באם היה ניתן למנוח טיפול באספירין היה ניתן להקטין את הסיכון לאירוע מוחי באופן שלא היה מסתיים בפטירה ב 25% ולהקטין ב – 16% מוות מסיבה וסקולרית. ד"ר אוריון מצטט מהנחיות משרד הבריאות 2009 לטיפול בשבץ (עמ' 5-6 לחוות הדעת) ומהנחיות לטיפול בשבץ של ארגון השבץ האמריקאי משנת 2013 – הכוללות המלצה חד משמעית למתן אספירין תוך 24-48 שעות לאחר אירוע מוחי גם באירוע חולף או חשד לאירוע מוחי.

       

      16. בכל הקשור לרשלנות המיוחסת למעייני הישועה הוסיף ד"ר אוריון והתייחס בחוות דעתו המשלימה לעולה מחוות דעת המומחה מטעם מעייני הישועה ד"ר ערן טל אור. כך בכל הקשור לעצם שחרור המנוח מבית החולים, עומד ד"ר אוריון על כך שהרופא שבדק את המנוח והורה על שחרורו לא היה מתמחה ברפואה פנימית או רפואה דחופה אלא רופא כללי וכי אין עדות לכך שעבר הכשרה או היה מוסמך לשחרר חולים מהמלר"ד. הרופא אומנם ביצע בדיקה גופנית למנוח אך לא בדיקה נוירולוגית, כך שלא ברורה המסקנה של ד"ר טל אור כי הבדיקה הייתה תקינה ולא היו בה ממצאים שמחשידים לאירוע מוחי. המאמר אליו מפנה ד"ר טל אור מציין מפורשות כי כ 11% מאוכלוסיית המחקר המתייצבים עם סחרחורות יאובחנו באבחנה נוירולוגית לרבות שבץ, מדובר בכמות מטופלים שבוודאי לא ניתן להתעלם ממנה. העובדה שיש שכיחות רבה יותר למחלות וסטיבולריות אין בה להצדיק מניעת זיהוי מחלה מסוכנת כשבץ במלר"ד או למנוע הגנה אפשרית של טיפול תרופתי דוגמת אספירין. גם ד"ר טל אור, מומחה הנתבע, כעולה ממאמר שצירף ותרשים הזרימה המופיע באותו מאמר באשר לדרך ההתנהלות הנדרשת במלר"ד ביחס למטופל המגיע עם סחרחורות, מעלה את ה TIA כאפשרות, אפשרות אשר לא נשללה בנדון, בהינתן ש TIA מופיע בכ – 20% מהמקרים כאירוע ראשון המהווה אות אזהרה לאירוע משמעותי קרב.

       

      כך מוסיף ומבהיר ד"ר אוריון כי אין כל משמעות לאי איתור אוושות בקרוטיד (עורקי התרדמה) לצורך הערכת סיכון לאירוע מוחי במערכת אחורית, כיוון שעורקי גזע המוח מקבלים דם מהעורקים הוורטברלים שיוצאים בנפרד מעורקי התרדמת, ולמעשה מזה שנים אין רשרוש בהאזנה לקרוטידים מהווה כלי אבחון מהימן להיווצרות היצרות בעורקי התרדמה. כך מדד האיכות של משרד הבריאות לבירור TIA הוא בהסתמך על דופלר ולא בהאזנה לאיוושות. מכל מקום, בנדון הבדיקה לבחינת איוושות בקרוטאיד לא הייתה מועילה כיון שאין לזה קשר למחלת המנוח שהייתה בעורקים הוורטברלים.

       

      17. בהתייחסות לחוות דעתו של פר' בורנשטיין, אף הוא מומחה מטעם הנתבע, מציין ד"ר אוריון כי בנדון עסקינן במקרה בו לא זוהה TIA במערכת האחורית, ולא הוחל בטיפול מונע במועד. האירוע נגרם מהיצרות בעורקים התוך מוחיים – היינו מחלה טרשתית תוך מוחית - כאשר הטיפול למניעת אירוע כזה הוא בתרופות לדילול דם נוגדי טסיות דם דוגמת אספירין ופלביקס. על פי הנחיות למניעת שבץ מ 2014 צוין כי נדרשת למצער התחלה של טיפול באספירין, כאשר בחולים עם היצרות בעורקים תוך מוחיים עיקר הטיפול הוא תרופתי וכי במידה והדבר היה נעשה אצל המנוח סביר להניח כי היה נמנע האירוע המוחי שבהמשך, שנבע מזרימה לקויה ללא מדללי דם.

       

      חוות דעת מומחי מעייני הישועה

       

      חוות דעת ד"ר ערן טל אור מומחה ברפואה דחופה מיום 12.7.21 וחוות דעת משלימה מיום 7.3.22

       

      18. ד"ר טל אור, משמש כמנהל המלר"ד בבית החולים פוריה ובעבר שימש כיו"ר האיגוד לרפואה שלמה, בחוות דעתו בחן את טיב הטיפול שקיבל המנוח במעייני הישועה.

       

      ד"ר טל אור מקדים ושולל את הטענה כי הרופא במלר"ד (ששיחרר את המנוח לביתו) לא היה מומחה ברפואה דחופה או ברפואה פנימית. לדבריו המצב השגרתי והמקובל בכל חדרי המיון בבתי החולים בארץ הוא כי רופאי התורנות במלר"ד הם מתמחים ברפואה דחופה או פנימית ובחלק מהמקרים תורני חוץ אשר עוברים הכשרה והרשאה לשחרר חולים מהמלר"ד על ידי מנהל המלר"ד ומנהל בית החולים, כפי שהיה בנדון.

       

      19. ד"ר טל אור ממשיך ושולל את הטענה כי מצבו של המנוח בנדון היה צריך להחשיד ולהוביל לבירור/אבחון בדבר התרחשות של אירוע מוחי. לדבריו במאמר רפואי גדול של NIH (nationalinstitutes of health) המסכם את הטיפול בחולה שמגיע עם סחרחורת למלר"ד עולה כי קיימים מצבים רבים היכולים לגרום לכך. מחקר ממאגר נתונים ארצי לאורך תקופה של 13 שנה מעלה כי אצל 50% מהפונים נמצאו אבחנות רפואיות כלליות (לב, ממצאים בכלי דם אך לא שבץ) אצל 33% נמצאו אבחנות אוטווסטיבולריות, ואילו רק אצל 11% נמצאו אבחנות נוירולוגיות לרבות שבץ מוחי. בסיכום ניתוח הנתונים של המאמר צוין כי השכיחות הכוללת של מחלת CNS בקרב חולי ED עם סחרחורת חריפה היא כ – 5% רובם שבץ מוחי. גורמי הסיכון לאבחון סחרחורות כוללים גיל, היסטוריה של מחלות כלי דם או שבץ מוחי קודם, תלונה על "חוסר יציבות", הליכה לא תקינה וממצאים נוירולוגיים מוקדיים. לפיכך סבור ד"ר טל אור כי בהינתן שהמנוח התלונן על סחרחורת שהשתפרה עוד לפני שהגיע למלר"ד אין כל מקום לעשות אבחנה או בירור של אירוע מוחי, והסיכוי לאבחנה שכזו הוא קטן מאוד עד זניח.

       

      יתר על כן, בספר הבסיס לרפואה דחופה (ספרו של טינטנילי) צוין כי התסמינים לאוטם בעורק הבאזילארי ורטברלי הם – סחרחורת, בחילות או הקאות, כאבי ראש, דיספאגיה, חולשת גפיים חד צדדית ותסמינים חד צדדיים של עצם הגולגולת סימני ההופעה הנפוצים כוללים אטקסיה בגפיים חד צדדית, ניסטגמוס, אטקסיה בהליכה, סימני V של עצם הגולגולת, גרעון חושי בגפיים ותסמונת הורנר . בנדון, בעת שהמנוח הגיע למלר"ד מעייני הישועה לא היה לו אף אחד מהסימנים הנזכרים – גם הסחרחורת חלפה, הוא לא התלונן על בחילות הקאות או חולשת גפיים ונשלל אצלו ניסטגמוס.

       

      לפיכך על בסיס מצבו של המנוח כפי שעלה מהבדיקות שבוצעו לו, לא הייתה לרופא בחדר המיון סיבה לחשוד באוטם של העורק הורטברלי, או להימנע משחרורו של התובע להמשך טיפול ומעקב בקהילה. הנוהל המקובל במקרה של סחרחורת חולפת הוא להפנות את החולה להמשך טיפול בקהילה שכן עסקינן בתסמונת וסטיבולרית אפיזודית (S-EVS) ולא היה מקום לעשות אבחנה של אירוע מוחי. הרופא בנדון שלל TIA אחר שבדק אוושות בעורקי הצוואר.

       

      20.בחוות דעתו המשלימה שב ד"ר טל אור וחלק על עמדת מומחה התובעים ד"ר אוריון באשר לכך שבעת שהמנוח הגיע למלר"ד במעייני הישועה הוא היה אחר TIA וכי הצוות הרפואי התרשל שלא הגיע לאבחנה זו ולא נתן בעקבותיה טיפול בהתאם. לדבריו, סחרחורת בוודאי כזו החולפת, אינה מעידה על TIA, הוא שב ומפנה למאמר של NIH (national institutes of health) והפעם מציין אחוזים מעט שונים - שמכלל המקרים של תלונות על סחרחורת המגיעות למלר"ד רק 11.2% הן בשל סיבות נוירולוגיות וכי רק 4% מהן הן בשל חסימות כלי דם, כאשר אירוע מוחי מהווה חלק קטן מהם. סחרחורת אינה תלונה המיוחסת בהכרח להפרעה וסטיבולרית אלא היא קשורה לסיבות קרדיו וסקולריות או סיבות רפואיות אחרות.

       

      יתר על כן, אין מקום לטענת ד"ר אוריון לפיה אין כל משמעות להאזנה לאוושות בקרוטיד כהערכת סיכון לאירוע מוחי. שכן נמצא במאמרים שונים כי האזנה בקרוטיד מנבאת סיכון לאירוע מוחי וממילא יש משמעות לבדיקה זו, ראיה לכך שלאחר חשד ל TIA יש לבצע אולטרא סאונד של העורקים הקרטודיים כחלק מהבירור הכולל.

       

      זאת ועוד, גם במבחני הניקוד הקיימים באשר לחשד לשבץ לאחר TIA, המנוח בנדון לא היה נכלל במסגרת הסיכון לCVA שכן סיכון זה דורש 4 נקודות סיכון ובנתוני המנוח ניתן למנות אצלו רק 2 נקודות (יתר לחץ דם מעל 140-90, והשמנה).

       

      חוות דעת פר' נתן בורנשטיין בתחום הנוירולוגי מיום 7.7.21

       

      21. פר' בורנשטיין שימש בעברו כמנהל היחידה למחלות כלי דם של המוח בבית החולים איכילוב משנת 1990, וכמנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז רפואי ת"א, כמו כן שימש עד לשנת 2017 כיו"ר איגוד הנוירולוגי הישראלי. גם פר' בורנשטיין מתייחס בחוות דעתו לטענות התובעים באשר לטיפול של מלר"ד מעייני הישועה במנוח.

       

      22.פר' בורנשטיין מציין כי לא נפלה כל רשלנות בהתנהלות הצוות הרפואי במעייני הישועה. עסקינן במנוח שהגיע עם תלונות לא ספציפיות ושכיחות מאוד על סחרחורת וחולשה, הוא נבדק כראוי בהתאם למצבו ולא נדרשו כל בדיקות נוספות. על פי התיעוד הרפואי אחר הגעתו מצבו השתפר והסחרחורות חלפו, כך שלא היו כל סימנים אופייניים המרמזים לכך שהסחרחורת היא ממקור נוירולוגי כגון – מעורבות פלג גוף או פנים, כפל ראיה, הפרעות דיבור או הקאות.

      יתר על כן, לסברתו, גם אם היה עולה חשד למקור מוחי הרי שבנדון המנוח לא התאים לטיפול בממיס קרישי דם (טיפול טרובוליטי) ולא הייתה כל אינדיקציה לטיפול שכזה. בכל מקרה טיפול באספירין היה מוריד את הסיכון לשבץ מוחי חוזר באופן זניח 13% ורק 1% ב 14 יום הראשונים לפי מחקר IST . מתוך ההיסטוריה הרפואית של המנוח עולה כי הוא היה בעל היענות נמוכה מאוד לטיפול תרופתי ולאיזון גורמי תחלואת הרקע שלו – המוגלובין מסוכרר 12% ו BMI של 30.25.

       

      23.פר' בורנשטיין מסכם את חוות דעתו כי התנהלות הצוות הרפואי במעייני הישועה הייתה סבירה ומקובלת, ותאמה את תלונות החולה ואת הפרקטיקה הרפואית המתאימה לתלונות אלה. שחרור החולה במצב זה להמשך מעקב בקהילה, היא הדרך בה היה נוהג כל צוות רפואי אשר היה מקבל לטיפולו חולה זה, על בסיס ממצאי בדיקותיו התקינות. לא נמצא כל דופי בטיפול או בשחרורו מהמיון. גם לו היה מאובחן במועד פנייתו, הטיפול המניעתי האפשרי היה בעל השפעה דלה וזניחה על התפתחות האירוע המוחי לאחר מספר ימים.

       

      ******

       

      24.להלן נדרש לשאלות הבאות -

       

       

      • האם התרשל הצוות הרפואי במלר"ד מעייני הישועה בטיפולו במנוח בעת הגעתו ביום 11.8.15? ובכלל זה האם היה עליו לחשוד באירוע מוחי חולף ? האם היה על הצוות הרפואי לתת למנוח תרופות מדללות דם או להמליץ לפניו על שימוש בתרופות אלו ?

         

      • ככל שהתשובה לכך חיובית - האם יש קשר סיבתי בין רשלנות זו לנזקיו ופטירתו של המנוח כתוצאה מאירוע מוחי שאירע לו כשישה ימים לאחרי כן? ובכלל זה האם טיפול אחר היה בו למנוע את האירוע ?

         

      • ככל שתמצא אחריות של מעייני הישועה לפטירתו של המנוח, כיצד יש לחלק האחריות עם אחריות בלינסון לכך?

         

        האם נדרש הצוות הרפואי במלר"ד מעייני הישועה לחשוד בTIA בנסיבות העניין ?

         

        25. כידוע, ביחסים בין רופא לחולה קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הרופא כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שבהם רופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין בגילויו של הפגם ובריפויו (ע"א 4025/91 צבי נ' דר' קרול, (1996)). לעניין היקפה של חובה זו נקבע כי:

             

            "אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה העת בעולם הרפואה... אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות.., אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני.." (ע"א 6936/09 יהודה נגד שירותי בריאות כללית (2012), עמ' 7, פסקה 11; ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית (2010), פסקה 5, והאסמכתאות שם).

             

            עוד נקבע בפסיקה כי המבחן שעל פיו יש לבחון התנהגות של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא מבחן הרופא הסביר בשעת מעשה (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל (1991); ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי (2010).

             

            בכל הקשור לבחינת התנהלותו של רופא בחדר המיון ובמלר"ד הובהר בפסיקה כי –

            "סבירות התנהגותם של הרופאים תיבחן ביחס לתפקידו של כל רופא ורופא במערך הרפואה, שכן שונה חובת הזהירות שחלה על רופא משפחה כלפי מטופלו מזו של רופא חדר מיון, המספק שרותי רפואה דחופה. תוכנה של חובת הזהירות נגזר מתפקידו ותחום מומחיותו של הרופא" (ת"א (ב"ש) 4340/05 מימון יעל נ' מד"י (2012))

             

            כאשר על יחודו ותפקידו המיוחד של חדר המיון – המלר"ד, עמד בית המשפט העליון בעניין ע"א 2910/14 בן דואניאס נ' מרכז רפואי שיבא (2015) (פסקה 20) כאשר נקבע כי על רופאי המלר"ד לשים דג על האנמנזה אותה הם נוטלים מהמטופל על מנת לבחון האם הוא סובל מבעיה אקוטית המצריכה טיפול מעמיק יותר בבית החולים -

             

            "חדר המיון נבדל מביקור אצל רופא בשני עניינים. ראשית, לעתים מצוי חדר המיון בעומס רב ובלחץ עבודה. רופאי המיון מדלגים מחולה לחולה והם נדרשים לעשות את מלאכתם בדייקנות וביעילות. בנסיבות אלו, הם נאלצים ליטול מן החולה את המידע הרפואי הרלבנטי בלבד, מבלי להתעכב על מידע שאינו נראה להם חיוני באותה שעה לאבחון הבעיה. שנית, מטרת האבחון בחדר המיון, כשמו, הוא מיון ראשוני של החולה – אם הוא נזקק לטיפול רפואי מעמיק יותר בבית החולים, או שניתן לטפל בו באופן נקודתי בחדר המיון ולשלחו לביתו. גם בשל היבט זה, מתמקדת האנמנזה הנערכת בחדר המיון באבחון הבעיה הקונקרטית של המטופל, ולאו דווקא במכלול ההיסטוריה הרפואית שלו"

             

        26. בנדון חלוקים מומחי הצדדים בשאלה האם קיבל המנוח את הטיפול/האבחון הראוי והמצופה מהצוות הרפואי בעת הגעתו למלר"ד בהינתן תלונותיו ועברו הרפואי.

             

            כאמור, בניגוד לעמדת מומחי התובעים, טען ד"ר טל אור, המומחה מטעם הנתבע בתחום הרפואה הדחופה, כי בנסיבות העניין לא אמור היה הצוות הרפואי לחשוד ב TIA כלל ועיקר שכן "לא נמצא קשר בין סחרחורת לבין התפתחות של שבץ מוחי ועל כן לרופא המלר"ד במעייני הישועה לא הייתה סיבה לחשוד בהתרחשותו של שבץ מוחי". בחקירתו שב ד"ר טל אור ומציין כי לא הייתה "שום כוונה" ו"שום מחשבה" לכיוון של אבחנה זו (עמ' 16 ש' 37– עמ' 17 ש' 1 לפר' מיום 12.1.25), כך טען כי ההאזנה לקרוטיד הייתה חלק מהבדיקה השגרתית ולא בשל חשד מצד הרופא הבודק לTIA (שם, עמ' 18 ש' 21- 27). אלא שדומה כי עם התקדמות חקירתו שינה ד"ר טל אור טעמו וטען כי החשד ל TIA נבדק ונשלל בפועל –

             

            "ש: אתה כרופא מלר"ד אמור למצוא את ה 1,042 אנשים האלה שכן יש להם קשר לבעיה שעלולה להיות מסכנת חיים. זה תפקיד רופא המלר"ד.

             

            ד"ר טל אור: בסדר. וזה מה שנעשה פה. בדקו אותו והחליטו שזה לא TIA וככה התנהגו. על בסיס הבדיקה ועל בסיס האנמנזה" (שם, עמ' 16 ש' 9-14 לפר')

             

            והוא שב וחוזר על עמדתו זו בהמשך חקירתו –

             

            "ש: אני שואלת אותך כשחולה עם סחרחורת, שראינו במאמר שסחרחורת היא THE MOST COMMON DENGEROUSE CAUSE OF POSTERIOR CIRCULATION TIA, ומגיע גבר בן 50 עם כל גורמי הסיכון...האם זה לא משהו שרופא המיון צריך לחשוד בו ולשלול אותו גם באנמנזה וגם בבדיקה הנוירולוגית?

             

            ד"ר טל אור: אז זה מה שנעשה. נשלל באנמנזה ובבדיקה הנוירולוגית" (עמ'21 ש'26-31 לפר').

             

            מילים אחרות, בניגוד לטענתו הראשונית בחוות דעתו, לפיה בנדון כלל לא היה נדרש לחשוד ב TIA, טען ד"ר טל אור אחר שנחקר כי דווקא עלה חשד שכזה אלא שהוא נבדק ונשלל.

             

        27. אותה פסיחה על שני הסעיפִּים אנו מוצאים גם בעדות הרופא המטפל עצמו, ד"ר סירוטה, רופא המלר"ד, אשר בדק את המנוח. כך, מחד, טען דלא היה כל חשד ל TIA בנסיבות העניין, וממילא לא נדרש כלל לשלול חשד זה בנסיבות העניין -

             

            "אז לא היה חשש. לא ציינתי את זה ולא הלכתי לכיוון של TIA" (הדגשה שלי – צ.ו; שם, עמ' 67 ש' 34-35).

             

            ומנגד אחר שב"כ התובעים הקשה עליו בעניין זה, שינה וטען כי אכן עלה אצלו חשד של TIA אלא שהוא נבדק ונשלל. כך לשאלת ב"כ התובעים האם נכון שרופא מלר"ד חייב לשלול TIA למרות שהסבירות נמוכה, כי זה מהווה אירוע רפואי מסוכן אשר עלול להיגרם אירוע מוחי חריף לאחריו, הוא משיב –

             

            "או קיי. אז זה, זה מה שעשיתי במיון. שללתי את האירוע המוחי" (עמ' 67 ש' 1 וכן ראו עמ' 56 ש' 15-18 לפר').

             

            ויש לתמוה כיצד מתיישבות גרסאות סותרות אלו הן של הרופא הבודק והן של המומחה מטעם הנתבע.

             

            28.כאמור, בכל הקשור לבחינת התנהלותו של רופא בחדר המיון הובהר בפסיקה כי –

            "סבירות התנהגותם של הרופאים תיבחן ביחס לתפקידו של כל רופא ורופא במערך הרפואה, שכן שונה חובת הזהירות שחלה על רופא משפחה כלפי מטופלו מזו של רופא חדר מיון, המספק שרותי רפואה דחופה. תוכנה של חובת הזהירות נגזר מתפקידו ותחום מומחיותו של הרופא" (ת"א (ב"ש) 4340/05 מימון יעל נ' מד"י (2012))

             

            תפקידו של רופא במלר"ד הוא, בין השאר, אך זה עיקר – לאבחן בין מחלה או אירוע רפואי חמור לבין אירוע שפיר שתוצאותיו אינן בעלות פוטנציאל לנזק עתידי רב. כך עולה, בין השאר, מן המאמר שצירף מומחה בית החולים, ד"ר טל אור, מתוך Clinical Reviews in Emergency Medicine שפורסם בדצמבר 2017 (להלן – המאמר הראשון; צורף כנספח א' לסיכומי התובעים) בו צוין, בין השאר, כי רופא המלר"ד חייב (must) להבדיל בין רוב החולים עם האבחנות השפירות לבין אלו עם המחלה החמורה, לרבות אירוע מוחי, המצריכה טיפול דחוף (עמ' 469 ועמ' 472 למאמר הראשון). בדומה ד"ר טל אור עצמו אישר בחקירתו כי –

             

            "עו"ד בביץ': נכון אבל בעצם אם יש לך חולה שמגיע עם תופעות שיכולים להיות, יכול להיות להם הסבר שהוא הסבר קליל ולא מסכן חיים או לחלופין הסבר שהוא יכול להיות מעורב במחלה משמעותית או מחלה שצריכה טיפול דחוף זה התפקיד של רופא במלר"ד, להבדיל בין שתי האפשרויות האלה ולתת מענה בהתאם.

            העד, ד"ר טל-אור: בהחלט" (שם, עמ' 1 ש' 26-38)

             

            ד"ר ליבסטר, מנהל המלר"ד במעייני הישועה, אישר אף הוא כי תפקיד רופא המלר"ד הוא לזהות מצבים שמסכנים בריאות (עמ' 90 ש' 14-21 לפר' מיום 28.5.24). בדומה אישר הרופא המטפל בנדון, ד"ר סירוטה, כי התפקיד העיקרי של רופא מלר"ד הוא להבדיל בין תלונה שעלולה לסכן חיים לבין תלונה בנאלית (עמ' 54 ש' 2-6 לפר' מיום 12.1.25). גם ד"ר בר חיים הסביר שעל רופא המלר"ד "להתייחס לכל מקרה כקשה, לפני שהוא מחליט שהוא קל" וכי "אם יש ספק, אז אין ספק, הספק הוא על חשבון הרופא ולא על חשבון המטופל" (הדגשה שלי - צ.ו; עמ' 19 ש' 17-18 ועמ' 29 ש' 26-27 לפר' מיום 12.1.25 וברוח זו העיד אף ד"ר אוריון עמ' 21 ש' 1-29 לפר' מיום 12.5.24).

             

            29. כאמור הפסיקה עמדה על הצורך בלקיחת אנמנזה מדויקת ומקיפה בחדר המיון לצורך שלילת צורך בטיפול מעמיק או דחוף הנדרש למטופל, כך, כדוגמה, בעניין ת"א (מרכז) 46374-12-15 פלונית נ' בית החולים רמב"ם (2020) הובהר כי תפקידו של חדר המיון הוא לאתר בעיה אקוטית, ורק אם זו נשללה, יש להפנות את המטופל להמשך בירור בקהילה (עוד ראו עניין בן דואניאס הנ"ל וכן ראו – ת"א (מחוזי – ת"א) 4964-01-15 י.ב נ' מד"י המרכז הרפואי אסף הרופא (2022); ע"א 1892/95 מוחמד קאסם אבו סעדה נ' שירות בתי הסוהר (1997); ת"א (שלום ב"ש) 2055/05 חמאיסה יסמין נ. שרותי בריאות כללית (2007)). אלא שדומה כי כל אלו מן המפורסמות שאינן נדרשות לראיה. בנדון, עלינו לבחון האם התסמינים והנסיבות הנוגעות להגעתו של המנוח לחדר המיון חייבו טיפול או בחינה שלא נעשתה על ידי צוות המלר"ד.

                 

            30. הנתבע, מעייני הישועה, מבקש לטעון כי המנוח הגיע לבית החולים מעייני הישועה עם סימפטום בודד – סחרחורות. הוא מבקש להצביע על כך שצוות האמבולנס מצא את המנוח שהוא מהלך ברחוב ולדבריו חש סחרחורת, אך כעת חש הטבה. נראה כי מצבו בהגעת מד"א היה משביע רצון, במהלך הפינוי לביה"ח לא נצפו שינויים חריגים במצבו ובמדדים, וגם בהגעה לביה"ח מצבו תועד בדוח מד"א כמשביע רצון (ר' דו"ח מד"א מיום 11.8.15 בעמ' 33-34 למוצגי הנתבע). גם התובעת העידה כי המנוח סיפר לה כי הזמין אמבולנס כי "חש סחרחורת קשה שלא חווה לפני כן" אך לא נטען לסימפטומים נוספים. לפיכך אנו עוסקים במטופל שהגיע בשל תלונה יחידה לסחרחורת שחלפה עם הגעתו למיון. וכי הצוות הרפואי לא נדרש לפעולות נוספות על אלו שביצע שכן "תלונה על סחרחורת היא תלונה שכיחה מאוד והיא לרוב לא ממקור נוירולוג" (ראו עדות מנהל המלר"ד, ד"ר ליבסטר, עמוד 89 שורות 3-4 לפר').

                 

                אלא שעיון מדוקדק במסמכים המצויים לפנינו מגלה כי זו לא התמונה המלאה של הדברים שבאו לפני הצוות הרפואי בחדר המיון.

                 

                31.בנדון צוין במספר מסמכים רפואיים כי המנוח חש סחרחורת וחולשה קודם הגעתו למלר"ד. כך בדו"ח מד"א (עמ' 98 למוצגי התובעים) צוין כי המנוח "חש סחרחורת ותחושת עילפון". ובתלונה העיקרית נרשם: "חולשה/סחרחורת/בלבול". כך גם בקבלתו למלר"ד צוין באנמנזה הסיעודית (עמ' 103 למוצגים) כי המנוח "הרגיש פתאום סחרחורות קשות וחולשה" (הדגשה שלי – צ.ו).

                 

                בנוהל ביה"ח (טבלת טריאז' - עמוד 154 למוצגים, צורף כת/1) "בלבול או חולשה פתאומית" מוגדרים כארוע נוירולוגי דרגה 2 (דחוף) וסחרחורות מוגדרות כאירוע נוירולוגי דרגה 5 (לא דחוף). גם ד"ר ליבסטר, מנהל המלר"ד, אישר שלפי טבלת הטריאז' סחרחורות וחולשה מסווגות כתלונות נוירולוגיות (עמ' 87 ש' 5-30 לפר' מיום 28.5.24), וכי מקורן של הסחרחורות יכול להיות ממקור אוזני או מוחי (שם, עמ' 90 ש' 27-33). בדומה אישרו ד"ר בורנשטיין (עמ' 24 ש' 3-4 לפר' מיום 28.5.24) וד"ר סירוטה (עמ' 55 ש' 26-27 לפר' מיום 12.1.25) כי סחרחורת יכולה לנבוע ממקור נוירולוגי.

                 

                כמו כן - ע"פ המאמר הראשון, שצורף לחוות המומחה טל אור, עולה כי כ- 11% ממקרי הסחרחורת שמגיעים למלר"ד הם ממקור נוירולוגי לרבות שבץ (באותו מחקר 1,042 חולים מתוך 9,472).

                 

                32.כל אחד מהצדדים ביקש ללמוד דברים שונים ממאמר זה ומעיקריו - הנתבע, מעייני הישועה, ביקש לאחוז באחוזים הנמוכים יחסית של אלו אשר נמצא כי הם לוקים בבעיה נוירולוגית (11%) ואילו בעיה סרבו-וסקולרית נמצאה אצל חלק קטן יותר מפונים (4%). מכאן עמדת מומחי מעייני הישועה כי סחרחורת שלעצמה כתלונה מבודדת אינה מלמדת על אירוע TIA .

                כך, כדוגמה העיד פר' בורנשטיין –

                 

                "בכלי הדם אם יש הפרעה של איסכמיה, חסר חמצון של רקמת מוח, היא נותנת סימנים. המוח הוא דבר מאוד מוגדר, מאוד מדוייק. אני יודע בדיוק להגיד לפי הסימנים שהבן-אדם מתאר. אם הוא מתאר שהיה לי ראייה כפולה, אם היה לי הפרעה בדיבור, אם היה לו הפרעה בבליעה או מהסוג הזה, מה שנקרא סימנים מגזע המוח או מהמוח הקטן אז מתלווה לסחרחורת הזאת, בשבילי זה דגל אדום. סחרחורת בפני עצמה כ- Isolated Symptom, סימפטום, תסמין, זו תופעה כל כך נפוצה...אבל הסבירות שאני אקרא לו TIA היא כמעט 0 או נמוכה מאוד" (עמ' 25 שו' 5-14 לפר').

                 

                וכן –

                 

                "אם לא נתלווה לסחרחורת הזאת תלונות נוספות מצד גזע המוח או המוח הקטן אז זה נשמע, זה מוגדר כ- isolated vertigo ו- isolated vertigo החלק הווסקולרי שלו הוא מזערי" (שם, עמ' 31 שו' 21-23; וכן ראו עדות ד"ר סירוטה עמ' 66 שו' 10-12 ועדות ד"ר טלאור עמ' 21 שו' 10-11).

                 

                לטענת הנתבע, עצם העובדה שהיו למנוח גורמי סיכון כאלה ואחרים דוגמת יתר לחץ דם, סכרת וכיוצ"ב אין בהם לעלות דווקא את החשש לבעיה נוירולוגית אלא שדווקא לאפשרות שאחד מאותם גורמי סיכון גרם לסחרחורות כגון הסכרת או לחץ הדם (פר' בורנשטיין עמ' 45 שו' 19-20 לפר'; ד"ר טל אור עמ' 21 , ש' 9-13 לפר'). מתוך שכך נטען על ידי הנתבע כי המנוח עבר בדיקה ראויה ההולמת את תלונותיו ולא נמצא במסגרתה ממצא חריג בגינו היה צריך לאבחן כי הוא סובל מ- TIAו/או לתת לו הנחייה טיפולית אחרת ו/או הוראה לנטילת אספירין. 

                33. התובעים, מאידך, מצאו במאמר צידוד בעמדתם שלהם הן מאחר ובעיות נוירולוגיות, כאלה ואחרות, הן בעיות חמורות, אשר הצוות הרפואי מחויב היה לאתרן ולטפל בהן בהקדם והן בשל כך שזו האבחנה הראשונה אותה מחויב צוות המיון לשלול לפני שהוא ניגש לבחינת בעיות נוספות. זאת מעבר לטענה כי בנדון הסחרחורות לא היו התסמונת היחידה עמה הגיע המנוח – הייתה גם חולשה, ותחושת עילפון, כפי שפורט לעיל וכן יתר לחץ דם עמו הגיע המנוח לחדר המיון (שאף על עם הקבלה למיון והמשיך משך כשעתיים נוספות). יתר על כן, נטען כי עצם העובדה שעסקינן בתסמין נוירולוגי הרי שיש בדבר ללמד על הצורך בבדיקה נוירולוגית למטופל שחווה תסמונת זו, ממילא לא ניתן לשלול את החשש לבעיה נוירולוגית ללא בדיקה נוירולוגית.

                 

                34. בעניין זה מצאתי להעדיף את עמדת התובעים, ולהלן אביא את נימוקיי -

                 

                במאמר נוסף שפורסם NIH Public Access בשנת 2008, שצורף אף הוא על ידי ד"ר טל אור לחוות דעתו המשלימה (להלן – המאמר השני), עולה כי כ – 4% מבין אלו הפונים למלר"ד בגין בעיה נוירולוגית סובלים משבץ מוחי וכי היא מהווה את האבחנה השנייה בשכיחותה מבין המחלות המסוכנות של המלינים על סחרחורת במלר"ד (שם, עמ' 6), דבר המחזק את הצורך הקריטי באבחון ושלילת האירוע המוחי לרבות אירוע מוחי חולף. כך צוין אף במאמר הראשון שהוא אומנם מאמר מ 2018 מאוחר מעט לאירועים דנן, אך מומחה הנתבע ד"ר טל אור מביאו כמאמר עליו הוא מבקש להיסמך ביחס למקרה דנן ומכאן שמסקנותיו היו ידועות במועד האירוע (המאמר אף מצורף תרשים זרימה אליו נתייחס בהמשך אשר ד"ר טל אור אישר כי זו פרקטיקת העבודה הרצויה והנכונה אף נכון למועד האירוע)–

                 

                "The principal dangerous diagnosis presenting as s-EVS is TIA".

                וכן -

                "The most common dangerous cause is posterior circulation TIA"

                 

                לכך יש להוסיף את העובדה כי קיימים גורמי סיכון המגבירים את הסבירות כי המטופל המלין על סחרחורות לקה בשבץ מוחי. כך בעמ' 471 למאמר הראשון נימנו גורמי סיכון דוגמת - גיל 50 ומעלה, היסטוריה של מחלות וסקולריות, תלונה על חוסר שיווי משקל (instability)- כל אלו תסמינים שהיו למנוח עובר להגעתו למלר"ד כעולה מתלונותיו והרישומים הרפואיים. כך גם בעמ' 5 למאמר השני צוין כי מתוך המחלות המסוכנות שנבדקו בקרב חולים עם סחרחורת, היו מחלות שהופיעו כפול ממחלות אחרות, בראשן carbon monoxide poisoning- 7.4 ואחריה- TIA 5.7- כאשר הסיכון עלה משמעותית במטופל מעל גיל 50.

                 

                יתר על כן, על פי המאמרים הנזכרים, השכיחות הנזכרת של מחלות נוירולוגיות לרבות שבץ מוחי קיימת גם במצב של תלונה בודדת על סחרחורת. כך בעמ' 476 למאמר הראשון צוין כי התקף בודד של סחרחורת מהווה most common vertebrobasilar TIA's וכי הקבוצה בסיכון הגבוה ביותר ל TIA, היא זו שאצלם הסחרחורת נמשכת דקות בלבד (שם בעמ' 477); כך צוין, כאמור, כי האבחנה המסוכנת השנייה בשכיחותה אצל חולים עם תלונה מבודדת של סחרחורת, הייתה אירוע וסקולרי 4%, הוא הסימפטום השכיח ביותר בחסימה של העורק הבזילרי, וכי היא מופיעה ללא תופעות נוספות ב 20% מהמקרים (עמ' 471 ועמ' 477 למאמר הראשון).

                 

                מילים אחרות - קיים קשר אפשרי סביר בין סחרחורת, אף כמופע בודד, לאירוע וסקולרי, לרבות שבץ מוחי, בוודאי שכך הם פני הדברים כאשר נוספים לכך תסמינים נוספים ועבר רפואי כמצוין מעלה, והדעת נותנת כי יש לשלול אירוע שכזה באמצעות אבחנה נכונה במסגרת האבחנה והטיפול במלר"ד. אינני מכוון לכך שבכל אירוע של סחרחורת, המהווה תלונה שגרתית אצל הבאים בשעריו של המלר"ד יש מקום לחשוד מיידית ב TIA ואולם בהינתן תסמינים נוספים, בהחלט יש מקום לשלול זאת ולו על ידי בדיקה נוירולוגית פשוטה. כאמור, הצורך לשלול אירוע של שבץ מוחי מתחזק בנדון נוכח גורמי הסיכון שהיו קיימים במנוח עובר להגעתו למלר"ד ובכלל זה - יתר לחץ דם, השמנה, סכרת והיותו גבר מעל גיל 50.

                 

                35. ונחדד - אף פרופ' בורנשטיין ציין בעדותו כי יתר לחץ דם נמצא אצל יותר מ 60% מהחולים עם אוטם (עמ' 44 ש' 28-30 לפר' מיום 28.5.24), כי סכרת מעלה את הסיכון פי 2-4 (שם, ש' 31-33) ובדומה BMI גבוה מעלה את הסיכון לשבץ מוחי (שם, עמ' 45 ש' 1-8). ברי, אפוא, כדברי ד"ר בר חיים, כי –

                 

                "אנשים עם גורמי סיכון, עם מרכיב של מחלות כרוניות, צריך להתייחס אליהם ברצינות רבה, בחומרה רבה. גם אם התסמינים של הסחרחורת הם לא אופייניים, חייבים לבצע בירור מעמיק" (שם, עמ' 49 ש' 17-19).

                 

                ועוד - בנדון ידוע כי מחלות המנוח לא היו מאוזנות תרופתית (עמ' 45 ש' 10-12). הדעת נותנת, אפוא, כי כאשר המדובר במחלות שאינן מאוזנות תרופתית, היינו הגורמים המעלים משמעותית את הסיכון לאירוע מוחי עודם פעילים ולא בשליטה - יש לשקול גורמי סיכון אלו בחומרה יתירה.

                 

                אלא שבנדון הודה ד"ר סירוטה, רופא המלר"ד, כי לא בדק האם לחצי הדם הגבוהים שנמדדו במלר"ד, דומים לערכי לחץ הדם הרגילים של המנוח (עמ' 57 ש' 3-5 לפר מיום 12.1.25 ), וכן כי לא ידע האם ערכי הסוכר הגבוהים שנמדדו במלר"ד הם הערכים הרגילים של המנוח והאם הסכרת שלו מאוזנת (שם, עמ' 56 ש' 27-28).

                 

                כפי שנרחיב להלן, לדאבון הלב, נראה כי לא היה זה המחדל היחיד בבדיקת המנוח בהגיעו למלר"ד מעייני הישועה.

                 

                36.דיברנו עד כה על התסמינים שהיו למנוח עובר להגעתו למלר"ד. וכאן ראוי שניתן את הדעת לכך שכלל לא ברור אלו מתסמינים אלו היו אף בעת הגעתו למלר"ד עצמו. בגליון המלר"ד (עמ' 103 למוצגי התובעים) נכתב ע"י אחות המלר"ד (ששמה לא צוין) כי סיבת הפניה העיקרית למלר"ד היא "סחרחורות". ב"מחלה הנוכחית" צוין על ידה "...פנה למיון עקב סחרחורת שהרגיש באופן פתאומי. שולל כאבים בחזה או קשיי נשימה". לבסוף, באנמנזה הסיעודית ציינה כי "...היום כשיצא מהאוטו הרגיש פתאום סחרחורות קשות וחולשה...".

                 

                ד"ר סירוטה אישר בעדותו כי לא ניתן ללמוד מרישומי האחות האם התסמינים חלפו בהגיעו של המנוח למלר"ד וכי "קשה להתרשם האם זה בזמן פינוי, בזמן שהוא הגיע למלר"ד או בהתחלה" (עמ' 61 ש' 11-13), וכי כל שהוא יכול לומר הוא שבמועד הבדיקה על ידו (לאחר בדיקת האחות ובשעה שלא צוינה בגליון) המנוח היה א-תסמיני (שם, ש' 33-35). והנה, למרות שלא ברור מה הם התסמינים מהם סבל המנוח בעת הגעתו למלר"ד, לא הובאה האחות למתן עדות בעניין.

                כידוע, הימנעות בעל דין לזמן עד חיוני לעדות, יוצרת חזקה כי עדותו הייתה תומכת בגרסת הצד שכנגד (ראו, כדוגמה, ת.א 9384-03-21 פלוני ואח' נ' שירותי בריאות כללית (2023)) ועלינו להניח לחובת הנתבע כי תסמינים אלו אכן היו קיימים בעת הגעת המנוח למלר"ד.

                 

                ועוד - אמנם ד"ר סירוטה העיד כי בעת בדיקתו שלו את המנוח הוא היה א- תסמיני. אלא שיש בעדותו להעלות סימני שאלה. ראשית, גם אם נניח כי בעת בדיקתו של המנוח על ידי ד"ר סירוטה הוא היה א- תסמיני, עדיין נדרש היה לבצע תשאול מעמיק לברר את אופי התסמינים מהם סבל, שכן, כידוע, TIA מעצם טיבו הוא אירוע נוירולוגי קצר וחולף, שבמהלכו מופיעים תסמינים נוירולוגיים כתוצאה מהפרעה זמנית באספקת הדם למוח, תסמינים אשר אפשר שיחלפו כולם או חלקם, לפיכך נדרש תשאול מקיף של המטופל לצורך הבנת טיבו של האירוע שחלף, זאת גם אם בשעה זו, שעת הבדיקה, נראה המטופל כאסימפטומתי.

                 

                כך הבהיר, כדוגמה, ד"ר בורנשטיין, כי תפקיד הרופא להבחין ביןTIA לבין מצבים המחקים אותו, וכי במקרים רבים יש להסתמך על אנמנזה שכן לרוב התסמינים חולפים בעת התשאול, בכלל זה יש להגדיר את מהות הסחרחורת ולתחקר את מהות החולשה (עמ' 21, ש' 17 - עמ' 22, ש' 26 עמ' 23, ש' 14-16) כך נדרש גם, במקרה של סחרחורות תחקור נוסף דוגמת -"אם הייתה ראיה כפולה, אם התלונן על דברים אחרים שקשורים. צריך להבין מאיפה נבעה הסחרחורת. אם לא נלוות תלונות נוספות של גזע המח זאת סחרחורת מבודדת" (עמ' 31, ש' 11-23 וכן עמ' 23, ש' 5-8).

                 

                37.גם מומחה הנתבע, ד"ר טל אור, אישר כי במקרים של תסמונת וסטיבולרית אפיזודית -SEVS), כמו בענייננו) בהם החולים מגיעים אסימפטומטיים, ההערכה נסמכת אך ורק על האנמנזה והבדיקה הנוירולוגית (עמ' 13, ש' 32-37 ועמ' 14, ש' 31 - עמ' 15, ש' 9 לפר'), ובלשונו -

                 

                "ד"ר טל אור - חולה כזה אני שואל אם זה קרה לו פעם אחת, קרה לו יותר פעמים, אם היה היסטוריה של הדבר הזה, ממה הוא סובל וזהו אני בודק אותו.

                ש: כמה זמן היה האירוע אתה תשאל אותו?

                ד"ר טל אור - כן. ברור כי פחות, מעל 10 דקות, פחות מ 10 דקות.

                ש: ...אתה תשאל אותו על גורמי סיכון שרלוונטיים?

                ד"ר טלאור - אמרתי את זה" (עמ' 6 ש' 28-30,וש'10-15).

                 

                כך, בדומה, אישר ד"ר סירוטה כי קיימת חשיבות לברר את המהות הסחרחורת למרות שזו חלפה "אפילו שבן אדם בזמן פניה למיון מרגיש בטוב, אז מתייחסים לרקע וסיבה של הפניה" (עמ' 54 ש' 37-38 לפר'). ולשאלת ביהמ"ש האם חשוב לברר את מאפייני הסחרחורת כאשר היא כבר חלפה הוא השיב "זה גם חשוב. כמובן חשוב" (עמ' 62 ש' 24-27). אלא שתשאול שכזה אינו בנמצא בתיעוד הרפואי שהוצג לעיונינו.

                 

                ד"ר סירוטה הודה כי אין כל רישום המפרט כמה זמן נמשכה הסחרחורת ומה היו מאפייניה וטען כי לא מקובל לכתוב זאת (עמ' 62 ש' 6-19 לפר'), זאת אף שהודה, כאמור, כי קיימת חשיבות רבות למשך הסחרחורת, וממילא חשיבותו של ציון פרט זה ברשומה הרפואית. כך לאחר שנשאל האם זה לא מעניין אותו כמה זמן נמשכה הסחרחורת השיב "כמובן, כמובן, בוודאי" ואף הודה כי לא שאל את המנוח האם היו לו בעבר אירועים דומים "אם לא מצוין, לא מצוין - לא" (עמ' 62 ש' 36 - עמ' 63 ש' 1 לפר'). כך הודה שלא בירר האם הסכרת של המנוח מאוזנת (שם, עמ' 56 ש' 27-28), והאם ערכי הדם שנמדדו לו הם רגילים אצלו (שם, עמ' 57 ש' 3-5).

                 

                זאת ועוד, מנהל המלר"ד, ד"ר ליבסטר, אישר כי גם במועד האירוע היה נהוג במלר"ד (בהתאם לחוזר עמ' 148 למוצגים) לתעד את סיבת פניה, זמן, מיקום ותדירות הופעת התלונות, וכי בניגוד לנוהל, האחות הממיינת לא רשמה מתי הופיעו התלונות וכמה זמן נמשכו, וכן לא תועדו תרופות קבועות שנטל (שם, עמ' 85, ש' 20-25 וש' 30-33 ועמ' 86 ש' 1-7).

                 

                38.נמצא, אפוא, כי היה קיים חוסר ממשי בשלב התשאול ולקיחת האנמנזה בעת הגיעו של המנוח למלר"ד מעייני הישועה – חוסר שניכר הן בתשאול האחות והן בתשאול הרופא המטפל, ד"ר סירוטה. היעדר תיעוד מפורט של האנמנזה, לרבות משך האירוע, מאפייני הסחרחורת, היסטוריה של אירועים דומים ופרטים רלוונטיים נוספים, מהווה כשל בתיעוד הרפואי המקים נזק ראייתי. היעדר תיעוד זה מקשה באופן משמעותי על הערכת מצבו האמתי של המנוח במועד קבלתו למלר"ד ועל הבנת התמונה הקלינית המלאה, אשר הייתה חיונית לצורך שלילת או אישוש חשד ל .TIA

                 

                האם בוצעה בדיקה נוירולוגית נדרשת למנוח ?

                 

                39.כפי מצאנו לעיל, סחרחורת עלולה לנבוע ממקור נוירולוגי לרבות שבץ מוחי, לפיכך לשלילתה יש צורך בבדיקה נוירולוגית. ואכן ד"ר סירוטה, רופא המלר"ד, אישר בעדותו כי רופא מלר"ד נדרש לבצע בדיקה גופנית כדי להבין האם מדובר בתלונה בנאלית או מסוכנת וכאשר התלונה עשויה ללמד על מקור נוירולוגי, חשוב לבצע בדיקה נוירולוגית מקיפה. בדומה, אישר בעדותו כי בתלונה על סחרחורת, יש לבצע בדיקה נוירולוגית (עמ' 55 וכן עמ' 56 ש' 15-18 לפר' מיום 12.1.25).

                 

                גם ד"ר ליבסטר, מנהל המלר"ד, אישר בחקירתו שנוהל "קבלה רפואית במלר"ד" חל בתקופת האירוע הנדון ולפיו הייתה חובה, במסגרת הקבלה הרפואית, לתשאל ולציין אודות תרופות קבועות, לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לתלונות, סיבת הפניה, זמן, מיקום ותדירות הופעת התלונות (עמ' 85 ש'20-25 לפר' מיום 28.5.24).

                 

                ד"ר אוריון הבהיר בעדותו כי בדיקה נוירולוגית בסיסית צריכה לכלול "בדיקה של תנועות עיניים, מבנה פנים כמו שנעשה וגם גפיים, גם להקים את המטופל מהמיטה וגם להיכנס לראות אם הוא הולך יציב, צריך לעשות בדיקה נוירולוגית מכוונת למה שאתה חושב שמגיע מישהו עם סחרחורות אתה חושד בדברים של מוחון וגזע המח, הבדיקות שצריך לשים דגש זה על יציבות, חוסר יציבות, דברים כאלה...תנועת עיניים כולל ורטיקלי...לא נבדק בשלב הראשון" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 29 ש' 16-26 לפר' מיום 12.5.24) ובהמשך הוסיף ופירט -

                 

                "...רופא שעובד במיון נתקל בדברים כאלה...לכן הוא צריך לדעת לעשות בדיקה נוירולוגית שהוא מבין את משמעותה, הוא חייב לציין האם החולה הרים ידיים, במיוחד שהחולה אומר שמרגיש יותר טוב, קום מהמיטה תראה ונראה איך אתה הולך, זה דברים בסיסיים שכל רופא שעובד במיון גם אם הוא לא מומחה, הוא אמור לדעת לעשות את זה מעצם זה שהוא סיים בית ספר לרפואה".

                 

                עוד הוסיף וציין כי הדברים מתחדדים ומתחזקים כאשר המטופל הגיע עם אמבולנס למלר"ד, דבר המלמד לרוב על הדחיפות בו חש המטופל נוכח התסמינים שפקדו אותו –

                 

                "על סחרחורת כשמישהו מזמין אמבולנס, פה זה אומר את חומרת הבעיה שהוא הרגיש, אנשים עם סחרחורת דווקא באוכלוסייה הזאת פחות מגיעה עם אמבולנס. מגיעים יותר בכוחות עצמם כי הם מרגישים שזה לא אירוע חד משמעי. פה האדון הזמין אמבולנס, זה אומר שהסחרחורת הייתה משמעותית עבורו, קרה משהו אחר, במיוחד אם הגיע אלי חולה עם סחרחורת עם אמבולנס, אני פותח יותר עין על דבר כזה" (הדגשה שלי – צ.ו; שם, עמ' 30 ש' 16-27).

                 

                אלא שכפי שמציין פר' בורנשטיין בחוות דעתו - "אין תיעוד לבדיקה נוירולוגית".

                 

                40.למעשה, זולת לשלילת ניסטגמוס, אין עדות בתיק הרפואי לבדיקה נוירולוגית כלשהי של המטופל בתיק הרפואי. כאמור, הבדיקה הנוירולוגית אמורה לכלול, בין השאר, בדיקת הערכת חולשת גפיים ויציבות, כאשר לא צוין כי זו נעשתה. ד"ר טל אור ציין כי להערכתו הרופא במלר"ד ראה את המטופל הולך (שם, עמ' 12 ש' 3-6). אולם אין להשערתו זו כל ביסוס ואישוש, ואין לה כל אזכור בתיעוד הרפואי. היפוכם של דברים, נראה, לכאורה, כי המנוח הגיע למלר"ד שכוב על מיטת האמבולנס. כך לא צוין מאיזה סוג של חולשה סובל המנוח (עדות ד"ר טל אור בעמ' 40 ש' 26-33 לפר' מיום 12.5.24). אף פר' בורנשטיין, מומחה הנתבע, העיד כי לסברתו צריך "לתחקר את מהות החולשה" והוא אף נוהג לעשות זאת (עמ' 27 ש' 28-33 לפר' מיום 28.5.24).

                 

                41.בדומה לא בוצעה בדיקת כוח גס. ד"ר טל אור, מומחה הנתבע, טען כי - "...אם הוא רואה אותו הולך או מתנועע לא בהכרח עושים בדיקת כח גס", אולם, כאמור, אין בתיעוד הרפואי כל אינדיקציה כי המטופל אכן הלך במלר"ד. כך העיד ד"ר טל אור –

                 

                "ש: האם עשו? האם הוא עשה לו בדיקת כח גס?

                ת: הוא לא תיעד. לא כתוב... כשהחולה נכנס אלייך לחדר אם אני רואה שהוא הולך וזז כמו שצריך אז אני לא אבדוק כח גס כי מבחינתי זה סגור הנושא הזה...מה שדיברנו קודם על הנושא של האמבולנס. אם הוא מגיע והוא מושכב במיטה, אז אני כן צריך לבדוק כי הוא לא זז לי עד שלא בדקתי אותו.

                ש: הדבר הבא שאמורים לבדוק TRANCIAL ATAXIA SITTING UP.

                ת: אותו דבר. זה אותה תשובה ממקודם מה שנקרא...שאם הוא בא בהליכה וכל זה אני לא צריך לבדוק את זה בכלל.

                ש: ואם הוא בא עם מד"א אז ?

                ת: אם הוא שוכב...במיטה"(עמ' 26 ש' 26-37).

                 

                בנדון, מאחר שהמנוח הגיע למלר"ד באמצעות מד"א ובהיעדר תיעוד המעיד כי הלך על רגליו והיה פעיל, יש לצאת מנקודת ההנחה כי הוא הגיע שכוב וכי היה צורך להעמידו, להוליכו ולבדוק לו כוח גס, כחלק מהבדיקה עפ"י תרשים הזרימה שהוצג בחוות דעת ד"ר טל אור עצמו.

                 

                גם מנהל המלר"ד, ד"ר ליבסטר, העיד כי הנחה את רופאיו לבצע בדיקה גופנית מינימלית הכוללת "מצב הכרה, לב, ריאות, בטן גפיים" (עמ' 90 ש' 1-2 לפר' מיום 28.5.24). אלא, שכאמור, אין לפנינו כל תיעוד של בדיקת גפיים שכזו.

                 

                אינני מקבל לעניין זה את עדותו של ד"ר סירוטה, אשר העיד כי אינו זוכר את המקרה וכי הוא נסמך על התיעוד הרפואי, כי "לא היה שום תלונות על החולשה בגפיים, לא היה שום תלונות על חוסר יציבות, בן אדם היה על הרגליים" (עמ' 56 ש' 1-3 לפר' מיום 12.1.25). שכן אין כל אזכור לדבר (ש"הבן אדם היה על הרגלים") ברישום הרפואי. ראוי לעניין זה לשים לב לדבריו של ד"ר בר חיים שהדגיש בעדותו כי לא ניתן לדעת האם הייתה למנוח חולשת צד, האם הרגיש את הגפיים והאם היה פציאליס "בגלל שזה לא נבדק. אני לא יכול להגיד שלא היה" (עמ' 40 ש' 25-28 לפר' מיום 23.5.24). וכן שלא ניתן לדעת האם היה חסר נוירולוגי כי "אין פה סעיף של בדיקה נוירולוגית ראויה" (שם, עמ' 43 ש' 15-18).

                 

                42.בדומה נראה כי לא בוצעה בדיקה של עצבי הפנים. כך ד"ר אוריון עמד על כך כי הבדיקה הנוירולוגית כוללת גם בדיקת פציאליס וכי לא ניתן לאבחן פציאליס באופן מושלם מבלי לבקש מהמטופל לחייך, לנפח את הלחיים ולהרים גבות (עמ' 16 ש' 10-21 לפר' מיום 12.5.24, אושש את הדברים אף ד"ר בר חיים בעדותו עמ' 30 ש' 30-32 לפר' מיום 23.5.24) – אלא שבדיקה שכזו לא בוצעה. כך גם לא נבדקו הפרעות נוספות אפשריות דוגמת כפל ראייה, על מנת לבחון את מקור הסחרחרות (ראו עדות פר' בורנשטיין בעמ' 31 ש' 11-23 לפר' מיום 28.5.24).

                 

                כך לא בוצעו למנוח הולטר לחץ דם ולא בדיקת דימות של העורקים, אשר פר' בורנשטיין סבר כי נדרשו בנסיבות העניין –

                 

                "פר' בורנשטיין :...והיה צריך לעשות לו הולטר לחץ דם וצריך לעזור לו ל-, מבחינתי הדבר הכי נכון היה שהיה בחדר המיון 3 דברים שצריך לעשות, זה הולטר לחץ דם, לעשות בדיקה של, דימות של העורקים וכו', אז,

                עו"ד בן-דן: עורקי ה-, עורקי התרדמה אתה מתכוון?

                העד, פרופ' בורנשטיין: עורקי התרדמה, כן. עורקי התרדמה, זה, זה גם, גם היום ה-,

                עו"ד בביץ': דופלר של עורקי התרדמה?

                העד, פרופ' בורנשטיין: נכון, זה ה-, זה, עורקי התרדמה, גם דופלר עושה את העורקים האחוריים. אבל זה ה-, היה מה שנקרא מדדי האיכות, אבל מדדי האיכות אומרים תוך 72 שעות לא אומרים תוך דקה"(שם, עמ' 63 ש' 26-33).

                 

                ובדומה, נדרשה בדיקה נוספת שמטרתה לשלול גורמים מסוכנים לסחרחורת ושלילת בעיה אוזנית הנעשית במיטת החולה. ד"ר סירוטה העיד כי לא ביצע בדיקה אוזנית, זאת על אף שעל פי המצוין במאמר הראשון 33% מהפניות למלר"ד עם סחרחורות, הן בגין בעיה באוזן (otovestibular; שם עמ' 470).

                 

                43.נמצאנו למדים, אפוא, כי למנוח לא בוצעה בעת הגעתו בדיקה נוירולוגית מלאה כנדרש, וכאמור, אף לא בוצע לו תשאול מקיף על מנת לשלול בעיה נוירולוגית. כפי שציין ד"ר אוריון בעדותו –

                 

                " עו"ד י. בן דן: כתוב אנמנזה, עמוד 33 לתיק המוצגים של הנתבעת, אנמנזה, בן 54, ברקע סכרת ולחץ דם, בהגיענו הנ"ל התהלך ברחוב, לדבריו חש סחרחורות ותחושת עלפון כרגע חש הטבה ללא תלונות נוספות.

                 

                העד, מר ד. אוריין: הטבה זה לא חלף,

                ...

                עו"ד י. בן דן: כשהוא הגיע למיון בשהותו במיון הוא היה א-סימפטומטי לחלוטין זה נכון? לא היו לו תלונות בכלל על סחרחורת ולא שום דבר אחר נכון?

                העד, מר ד. אוריין: הבדיקה לא מספקת אי אפשר להציג את זה.

                עו"ד י. בן דן: בבדיקה שכן ביצעו.

                העד, מר ד. אוריין: לא ניתן לדעת לפי הבדיקה שביצעו" (עמ' 22 ש' 23-33 לפר' מיום 12.5.24; ראה גם עדות ד"ר בר חיים בעמ' 33 ש' 29 עד עמ' 34 ש' 3 לפר' מיום 23.5.24) .

                 

                 למעשה בנדון שומה היה על צוות המלר"ד לאבחן ולבדל (אבחנה מבדלת) האם סיבת הסימפטומים שהופיעו אצל המנוח היא בשל מיגרנה וסטיבולרית, שאז נהוג להפנות את החולה להמשך טיפול בקהילה, או שמא מדובר ב TIA, עניין המצריך התנהלות שונה בין בכל הקשור למתן טיפול תרופתי ובין אם באשפוז.

                 

                ד"ר טל אור טען אמנם כי בנדון אובחן כי מדובר במיגרנה וסטיבולרית לפיכך הופנה המנוח להמשך טיפול בקהילה (ראו חוות דעתו עמ' 24 למוצגי ההגנה), אלא שלא ברור מניין נובעת מסקנתו זו של ד"ר טל אור. הדברים אינם עולים בקנה אחד עם המאמרים שהוצגו לעיוני. כך במאמר הראשון, אותו הזכרנו לעיל, צוין כי במיגרנה וסטיבולרית, חייב להיות אלמנט של כאב ראש, לפני, במהלך או אחרי האפיזודה החולפת של הסחרחורת ויתכן שהוא שונה מה "patient's "typical" migraine headaches" (שם, עמ' 476). עוד הובהר כי אבחנה של מיגרנה וסטיבולרית מבוססת בעיקר על ההיסטוריה של המטופל הכוללת אירועים חוזרים במהלך השנים של מיגרנות ללא הטבה. ואולם אין בתיעוד הרפואי שהוצג לעיוני כל אישוש לכך שהמנוח נשאל במלר"ד האם ישנם כאבי ראש בעבר, על מנת לאשש או לשלול אבחנה של מיגרנה וסטיבולרית, ולמעשה ד"ר סירוטה אישר כי כלל לא בדק זאת –בהשיבו – "זה לא. זה לא קשור לפנייה למיון" (עמ' 58 ש' 17-19).

                 

                44.כאן ראוי לתת את הדעת לעניין נוסף חשוב ומהותי, ד"ר טלאור, מומחה ההגנה, הוא שהציג את תרשים הזרימה לצורך בחינת התנהלות רופא המלר״ד (ראו עמ' 5-6 לחוות דעתו). תרשים זה צורף למאמר אותו הגיש לבית המשפט המאמר אומנם מאוחר מעט למועד האירוע , אולם כידוע מאמרים מסוג זה מסכמים נורמות רפואיות קיימות ולא נורמות חדשות, ומכל מקום ד"ר טל אור הביאו כתרשים זרימה המשקף את הדרך בה על רופא המלר"ד לפעול בעת שמגיע לטיפולו מטופל עם תלונה על סחרחורות. ד״ר טלאור לא טען בחוו"ד כי התרשים אינו רלוונטי או שאינו משקף פרקטיקה מקובלת- נהפוך הוא: הוא מתייחס לתרשים ומציין "על כן, הן על פי הפרקטיקה המוכרת לי והן עפ"י הספרות הרפואית..."(עמ׳ 7 לחוו״ד). וזהו התרשים המדובר –

                 

                ד"ר טל אור טוען כי בנדון נוכח בדיקות רופא המלר"ד ובהתייחס לתרשים הנזכר, אבחנתו הייתה "תסמונת וסטיבולרית" או "מיגרנה ווסטיבולרית" ולא TIA (עמ' 30 ש'1-2 לפר' מיום 12/1/25) המופיעה בתרשים. אלא שעל פי התרשים עצמו והמאמר המצורף, לתסמונת ווסטיבולרית ישנם שני גורמים אפשריים- TIA או מיגרנה וסטיבולרית. יתירה מזו, משהוכח כי לא היה כל רקע או תסמינים המתאימים לאבחנה בנאלית ולא מסוכנת של מיגרנה וסטיבולרית, למעשה לא נשאלו כלל שאלות בעניין זה, כעדותו של ד"ר סירוטה שפורטה לעיל, המסקנה המתבקשת לפי תרשימו של טלאור עצמו היא כי מדובר ב TIA או לכל הפחות חשד ל TIA שהינה אבחנה מסכנת חיים המחייבת בירור ותשאול מעמיק.

                 

                לאחר שהובהר בחקירה כי התרשים שהציג מוביל בהכרח למסקנה זו, ביקש הנתבע לטעון שמדובר במאמר "מאוחר". אולם, כאמור, טענה זו דינה להידחות, ד״ר טלאור לא ציין בחוות דעתו, ואף לא בזו המשלימה, כי מדובר בגישה חדשה או לא רלוונטית, ומשבחר לבסס את עמדתו וחוות דעתו על תרשים זרימה זה כפרקטיקה נוהגת ורצויה – הנתבע כבול לה.

                 

                ואם כן, מסקנתנו עד כאן היא כי לא בוצעה למנוח עם הגעתו למלר"ד מעייני הישועה אבחנה מבדלת כנדרש ובדיקות נחוצות על מנת לאבחן מצב של TIA, וכי לו זו הייתה מתבצעת היה מאובחן בסבירות גבוהה כי המנוח לקה ב TIA.

                 

                הקשר הסיבתי שבין אי אבחון הTIA לבין נזקי המנוח

                 

                45.על פי עדותו של ד"ר בורנשטיין, בשנת 2014-5 היו כ- 18,000 מקרי שבץ מוח בשנה בישראל ובכ- 15% מהמקרים קדם לאירוע המוחי אירוע מוחי חולף, המוגדר על ידו כ"אות אזהרה לפני האירוע הקטסטרופלי" המותיר נכות ויכול לגרום גם למוות (שם, עמ' 11 ש' 13-26). ד"ר בורנשטיין ציין כי TIA מופיע כאות אזהרה ב 20% ממקרי שבץ מוחי וכי הסיכון הגבוה ביותר לאירוע מוחי קטסטרופלי אחרי TIA הוא בשבועיים הראשונים אחרי ה TIA(שם, עמ' 13 ש' 22-31). מכאן אף החשיבות בהגעה מהירה למלר"ד לצורך קבלת טיפול ראשוני מניעתי (שם, עמ' 14 ש' 5-13).

                 

                קיים מדד סולמי (ABCD), אשר הוצג על ידי ד"ר טל אור בעדותו, ובו ציון נקודתי לבחינת הסיכון של חולה עם TIA לסבול בעקבותיו מ CVA (אירוע מוחי; שבץ מוחי). ואלו נקודות המבחן באותו סולם -

                 

                1) גיל מעל 60 (המנוח היה צעיר יותר);

                2) לחץ דם מעל 140/90- (למנוח נמדד לחץ דם של 161/84);

                3) סכרת- (למנוח הייתה סכרת);

                4) משך זמן של האירוע המוחי - מעל או מתחת ל 10 דק' (להלן נתייחס לפרמטר זה);

                5) Clinical features – כאשר נתון זה נמצא חסר בהעדר ראיות לביצוע הבדיקות הנדרשות, כפי שפרטנו לעיל.

                 

                ד"ר טל אור ציין כי אם מאבחנים היפותטית TIA, יש טבלאות שמגדירות את רמת הסיכון ל CVA עוקב, וברמות גבוהות צריך טיפול מהיר (עמ' 2 ש' 6-12 לפר'), כאשר לשיטתו, צריכים להיזהר יותר בחולים שה ABCD מעל 3 (עמ' 3 ש' 21-24), תוך הוא מפנה לעניין זה למאמר הראשון (עמ' 477): Prompt treatment lowers stroke risk after TIA by roughly 80%"" ולכן extra" "caution should be taken in those with ABCD score >3

                כאמור ד"ר טל אור סבר שהתקיימו במנוח רק נקודות 2 ו -3 (יתר לחץ דם וסכרת) במבחן הנזכר ממילא לא היה במצבו להחשיד ב TIA.

                 

                אינני יכול לקבל את עמדתו של ד"ר טל אור' ולסברתי בנדון יש נקודות נוספות המתקיימות בנסיבות הגעתו של המנוח לחדר המיון במעייני הישועה ואשר יש בהן להגדיל את רמת הסיכון לאירוע מוחי בנדון.

                 

                46.אם נתייחס לסוגיית משך זמן האירוע (נקודה 4 בסולם ABCD), בנדון מרגע הקריאה למד"א 17:21 ועד הגעת האמבולנס 17:34 חלפו 13 דקות כאשר שעת הפינוי הייתה בשעה 17:37 (עמ' 98-99 למוצגי התובעים). אמנם בדו"ח מד"א צוין כי חלה הטבה אך לא צוין כי המנוח אסמיפטומתי וכאמור לא ניתן לדעת האם בעת קבלתו במלר"ד ע"י האחות – 17:53 הוא היה אסימפוטומתי). לעניין זה ראוי להביא את הערכתו של רופא המלר"ד עצמו, ד"ר סירוטה המבהיר כי אמנם לא שאל במסגרת האנמנזה כמה זמן נמשך הארוע, אבל להערכתו "בוודאי שעה שעתיים, לא יותר...שעה שעה וחצי, שעתיים גג" (עמ' 62 ש' 12-1 לפר').

                 

                ואם כן לכאורה ניקוד הסיכון של המנוח בהחלט עשוי להיות גבוה מאותן 2 נקודות שציין ד"ר טל אור בשל לחץ הדם והסכרת וזאת בהינתן משך האירוע והסימפוטמים הקליניים שלא נבחנו בשלמותם (נקודה 5 בסולם) בהעדר בדיקה נוירולוגית ובדיקה גופנית מלאה, כפי שהרחבנו לעיל.

                 

                את העדר הבדיקות הנזכרות יש לזקוף לחובתו של צוות חדר המיון במעייני הישועה.

                 

                47.אחר שכך, עלינו להוסיף ולשאול, אפוא, לו היה המנוח מאובחן כראוי האם היה ניתן היה לתת לו טיפול שהיה בו לאיין או להקטין במידה משמעותית את הסיכון לאירוע מוחי CVA.

                 

                לטענת התובעים לו אכן היה נבחן הדבר כנדרש ונמצא היה כי המנוח עבר אירוע של TIA חובה היה על רופא המלר"ד להורות על התחלת טיפול באספירין באופן מיידי. לטענתם ד"ר בורנשטיין מומחה הנתבע אישר בחקירתו כי באבחנה של TIA שומה היה לתת טיפול באספירין כבר במלר"ד ולא לדחותו לטיפול בקהילה (שם, עמ' 63 ש' 4-7). וד"ר אוריון העיד –

                 

                "אני מצפה מכל רופא ששומע את הסיפור הזה עם גורמי הסיכון של אותו אדם להגיד זה חשוד ל TIA בוא נתחיל אספירין, זה המינימום הנדרש אספירין." (שם, עמ' 26 ש'31-33)

                 

                וכן הוסיף והעיד –

                "כמו שאנחנו יודעים כיום וכבר אז ידענו את הדברים האלה, אדם שמגיע עם אירוע מוחי חולף ואתה מתחיל לו טיפול תרופתי מונע בצורה נכונה, אתה יכול למנוע את הצורך להגיע להתערבות צנתורית או פולשנית, בעצם הטיפול המונע הוא באחוזים גבוהים מאוד מגן על המטופל ומאפשר לו המשך חיים ללא ארוע נוסף חוזר שמסכן חיים או תפקוד" (עמ' 28 ש' 22-27)

                 

                48.הנתבע, מעייני הישועה, טען, מאידך, כי לא זו בלבד שלא הוכח כי בעת שהגיע המנוח למעייני הישועה הוא אכן חווה אירוע TIA הרי שלא נוהגים לתת אספירין כלאחר יד. כך פרופ' בורנשטיין העיד שקיים סיכון במתן אספירין למטופל עם יתר לחץ דם (כפי שהיה המנוח) שעלול לדמם (עמ' 65 שו' 17-30 ועמ' 67 ש' 22-23 לפר'). עוד נטען כי על פי מודל ה-ABCD המוזכר בעמ' 3 לחווה"ד המשלימה של ד"ר טלאור, בנתוניו של המנוח מתקבלת בSCORE תוצאה נמוכה מ-4, ולכן גם אם היה מאובחן עם TIA, הסיכון שלו לעבור אירוע מוחי לאחריו היה נמוך (סיכוי של 1% לאירוע מוחי בתוך 48 שעות, סיכוי של 1.2% לאירוע מוחי בתוך 7 ימים וסיכוי של 3.1% לאירוע מוחי בתוך 90 ימים). נוסף על כך, ד"ר אוריון העיד כי בשנת 2015, דהיינו בשנה הרלבנטית לתביעה, סברו כי היעילות של אספירין במניעת אירוע מוחי שניוני הייתה נמוכה מכפי שלדעתו ידוע כיום. ד"ר אוריון אף מפנה בעמ' 5 לחוות דעתו למסמך בו נכתב כי מתן אספירין תוך 24-48 שעות מתחילת התסמינים מפחית שיעורי תמותה והישנות אירוע המוח באופן "מזערי". בנסיבות אלה, טוענת מעייני הישועה כי גם אם היה ניתן למנוח אספירין שיעור המניעה שלו היה מזערי ולא היה מונע את האירוע המוחי בו לקה.

                49. אף לעניין זה אינני יכול לקבל את עמדת מעייני הישועה. במאמר שצורף למוצגי התובעים שמקורו בכתב העט הרפואי "לאנסט נוירולוגי" ואשר פורסם באתר הרשמי של מעייני הישועה עצמו, תוך הפנייה של פר' נתן גדות, המשמש כמנהל המערך הנוירולוגי במעייני הישועה, ואשר הגדיר את המאמר כ"רחב היקף" (עמ' 159 למוצגי התביעה; להלן – מאמר האספרין) צוין מפורשות כי מטופל עם חשד ל TIA חייב להיות מטופל באספירין באופן מיידי ואין לסמוך על טיפול עתידי שיינתן בקהילה -

                 

                "…it is essential that patients with TIA…are not sent home from the emergency department with advice to add aspirin to their next prescription. They should be treated acutely"(עמ' 6 למאמר)

                 

                כך צוין באותו מאמר כי "נטילת אספירין בסמוך לשבץ מוחי חולף או קל ("קטן") מפחיתה ב 60% את שיעור הופעת שבץ חוזר משמעותי בתקופה של עד 6 שבועות מהשבץ הראשון" וכי "החוקרים מסכמים שמתן אספירין במינון כלשהו, מיד עם הופעת התסמינים או בשעות הראשונות לאחר האירוע המוחי, הינו בטוח ומפחית באופן דרמטי את הסיכון לשבץ חוזר".

                 

                אכן, כטענת התובעים, דומה כי פרסום זה, בהיותו פרסום רשמי של המוסד הרפואי המופץ לכלל הציבור, מהווה מעין הודאת בעל דין. מכל מקום, מאמר זה עדכני יותר מהמאמר שצורף על ידי פר' בורנשטיין לחוות דעתו (ראה עדותו של פר' בורשנטיין עמ' 36 ש' 27-29 לפר' מיום 28.5.24).

                 

                50.למעשה גם פר' בורנשטיין בחקירתו, הסכים כי לפי נייר העמדה ישן יותר - מ 2009 לו היה שותף לכתיבה (עמ' 46 לקובץ מאמרי התביעה) אחוזי המניעה של אירוע מוחי לאחר TIA, באמצעות מתן אספירין הם 25% (כפי שציין אף ד"ר אוריון) ולא כפי שהוא ציין בחוות דעתו – 13%. פר' בורנשטיין הודה כי המאמר שצוטט על ידו, הקובע אחוזי הצלחה נמוכים יותר לטיפול באספירין, מתייחס למניעה גם של אירועים מוחיים וגם של MI (שאינו קשור לענייננו) בעוד שנייר העמדה הנזכר מדבר על 25% מניעה של אירועים מוחיים בלבד, כך בעדותו -

                 

                "עו"ד בביץ': אבל המאמר, המאמר על 13 האחוז גם הוא מתייחס לתוצאות על, לא רק על אירועים מוחיים אלא גם על MI,

                פרופ' בורנשטיין: חלק ממנו,

                עו"ד בביץ': כמו שאמרת,

                פרופ' בורנשטיין: חלק ממנו.

                עו"ד בביץ': זה מאמר מספר, מספר 1 שלך מתייחס גם לנתונים האלה, כך שגם הוא לא מתייחס רק לאירוע מוחי, ופה, מה שאתה מציין בעמוד 46, אתה 'כותב הקטין ב-25 אחוז את שכיחות האירועים החוזרים של אירוע מוחי שלא גרם למוות', אתה לא מתייחס לנתונים של-MI וכל האירועים הווסקולריים האחרים, נכון?

                פרופ' בורנשטיין: כן, בסדר, נניח שזה נכון. אז," (שם, עמ' 36 ש' 4-11)

                 

                כך לפי נייר עמדה שהוא עצמו כתב עולה כי הגישה הדחופה לטיפול ב TIA הפחיתה ב 80% את הסיכון לאירוע מוחי תוך 3 חודשים ואף אישר שניתן להוריד את הסיכון ב 80% אחרי טיפול הכולל שינוי אורח חיים בנוסף לאספירין –

                 

                "העד, פרופ' בורנשטיין: וראו שזה, עצם העובדה שנותנים את האספירין ואת הסטטין, את אותו, להורדת כולסטרול בבית החולים הוריד ב-80 אחוז, ועל זה מבוסס, כי תקראי עוד הפעם במפורש, לא האספירין. כל, כל הארגון מחדש של המערכת לטיפול ב-TIA שעושה את זה urgency ויש לי מה, אני מודה, יש מה שנקרא כל, אני כותב, יש לי מאמר, הרצאות שאני נותן אותן בכל העולם TIA is an Emergency, ברגע שאתה מוכיח שזה TIA צריך להחליט, אני חוזר על המילה הזאת,

                כב' הש' ויצמן: כן, כן.

                העד, פרופ' בורנשטיין: אז זה נכון, אני מסכים עם זה, זה מוריד ב-80 אחוז את הסיכון לאירוע מוחי, הוכח בשני המחקרים האלה ומאז זה חלק מלחם חוקנו כמו שאמרתי מקודם. כשיש TIA לוחץ על אנטר וכל ה-, כל מה שכתוב שם זה מה שאני עושה" (שם, עמ' 44 ש' 1-12)

                 

                פר' בורנשטיין חוזר ומדגיש את החשיבות במתן האספירין בימים הראשונים לאחר האירוע החולף וכי שיעור המניעה של 13% שצוין במאמרו נוגע למניעה לטווח הארוך בעוד שבכל הנוגע למניעה בשלב הקריטי של הימים הראשונים שלאחר ה TIA, אחוזי המניעה גבוהים בהרבה ומצוטטים במאמר העדכני -

                "ש: המאמר הזה קובע, הספרות העדכנית קובעת, שאם לחולה עם TIA ניתן טיפול מתאים באספירין בימים הקרובים שלאחר האירוע, מדברים פה על 6 שבועות והמאמר כותב ש the greatest reduction was seen within the first two weeks זאת אומרת בעיקר בשבועיים הראשונים ניתן להפחית בעצם בין 60 עד 80 אחוז את הסיכון לאירוע מוחי חד ואם לא מונעים את האירוע המוחי החד, אפשר ב 90 אחוז מהמקרים להפחית את חומרתו?

                ת...אני צריך לבדוק, אבל מניח שזה נכון.. מה שכתוב" (שם, עמ' 36 ש' 33- עמ' 37 ש' 6).

                 

                מכל מקום, עיון במסקנות מאמר האספירין המפורסם באתר מעייני הישועה, יש בו ללמד כי על פי מסקנותיו - מתן אספירין הפחית ב 60% את הסיכון לאירוע מוחי חוזר, ב 70% את הסיכון לאירוע מוחי חוזר הגורם למגבלה גופנית או לתמותה, כאשר ההשפעה הגדולה ביותר היא בשבועיים הראשונים שלאחר ה TIA (עמ' 1 למאמר נספח ב' לסיכומי התובעים). כך צוין כי ההשפעה הגדולה של אספירין היא בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי הגורם למגבלה גופנית או תמותה ב 80-90% (עמ' 2 למאמר). כמו כן צוין כי אספירין מפחית את שיעור השבץ החוזר ב 60%, כאשר ההשפעה הגדולה ביותר הייתה בשבועיים הראשונים לאחר ה TIA אספירין הוריד גם את הסיכון ב 6 שבועות הראשונים לשבץ קשה או קטלני ב 70% והסיכון לשבץ קשה מאוד בשיעור של 75% (עמ' 4 למאמר). וכי התרומה המשמעותית של אספירין הייתה בהפחתה של עד 90% בסיכון לשבץ מגביל או קטלני אחרי TIA, לכן, חיוני שמטופלים עם TIA לא ישוחררו מהמלר"ד עם המלצה לקחת אספירין בהמשך, אלא יטופלו מיידית במלר"ד (עמ' 8 למאמר).

                 

                51. מעייני הישועה טענה כי המאמר הנזכר מאוחר לאירוע הנדון שאירע ב 2015 שכן הוא פורסם ב 2016. אלא שיש לתת את הדעת כי המאמר פורסם בסמוך ובקרבת זמן לאחר אירוע הנדון ויש להניח כי יתרונות האספירין היו ידועים לצוות הרפואי אף קודם פרסומו, גם אם לא באותם אחוזים שהמאמר העדכני מדבר עליהם. מתוך שכך אף העיד ד"ר אוריון בפשטות –

                 

                "ש: אילו האיש הזה היה הולך לרופא משפחה יום אחרי שהוא שוחרר מהמיון היית חושב שרופא משפחה היה צריך לתת אספירין? ת: אני מצפה מכל רופא ששומע את הסיפור הזה עם גורמי הסיכון של אותו אדם להגיד שזה חשוד ל-TIA בוא נתחיל אספירין, זה המינימום הנדרש אספירין" (עמ' 29 ש' 26-33 לפר') .

                 

                ולבד מכך, בעניין ת"א (מחוזי מרכז) 34172-12-17 פלוני נ' מדינת ישראל ואח' (2021) הבהירה כב' סגנית הנשיאה הש' ב. טלקובסקי כי –

                 

                " כי להבדיל משאלת ההתרשלות הנבחנת על פי הידע והפרקטיקה המקובלת בעולם הרפואה במועד הרלבנטי לתביעה, הרי ששאלת הקשר הסיבתי בהיבט של שיעור החמרת הסיכון או אבדן סיכויי המניעה בשל היעדר המלצה לנטילת חומצה פולית, היא שאלה מדעית - סטטיסטית שצריכה להבחן על פי הידע והמחקרים העדכניים בעת הדיון בתביעה".

                 

                היינו בכל הקשור לשאלה האם מתן אספירין יכול היה למנוע את האירוע המוחי שפקד את המנוח (שאלת הקשר הסיבתי) הרי שעלינו להיסמך על המאמר, גם אם הוא מאוחר לקרות האירוע ולקבוע כי היה בו למנוע את קרות האירוע בסיכויים גבוהים לו אכן הטיפול בו היה ניתן למנוח.

                 

                רוצה לומר - באשר לרשלנות באי מתן אספירין די לנו הידע הקיים במועד האירוע כי נדרש היה לתת אספירין למטופל שכן היה בכך – באחוז משמעותי כזה או אחר- לסייע במניעת אירוע מוחי חריף, אשר לקשר הסיבתי הרי שמעת שידועה הסטטיסטיקה באשר למניעת אירוע מוחי חוזר אין מניעה כי פרטי אחוזי המניעה שפורסמו במאמר מאוחר יותר, והם משמעותיים יותר ממה שהיה ידוע במועד האירוע, יהוו ראייה לקשירת הקשר הסיבתי וההסתברותי הנדרש בנדון.

                 

                52. זאת ועוד - גם במאמר הראשון שצורף על ידי מומחה הנתבע (עמ' 477) ניתן ללמוד על האחוזים המשמעותיים שיש במניעת אירוע מוחי בלקיחת אספירין במועד הסמוך למועד קרות ה TIA. כך צוין בו כי היות ו 5% ממקרי ה TIA יסבלו משבץ תוך 48 שעות, אבחנה זריזה היא קריטית. אצל חולים עם TIA במערכת האחורית, כבעניין דנן, יש סיכון מוגבר יותר מאשר אלו עם בעיה במערכת הקדמית. וכי טיפול מהיר בTIA מוריד את הסיכון לשבץ אחרי TIA בכ-80%-Prompt treatment lowers stroke risk after TIA by roughly 80% ואילו העדר טיפול בבעיה הוסקולרית, חושפת את המטופל לאירוע מוחי נוסף שיכול היה להימנע לו היה ניתן טיפול (ראו עמ' 472 למאמר הראשון, וכן עדותו של ד"ר טל אור עמ' 3 ש' 2-9).

                 

                כך סיכם את הדברים מומחה התובעים ד"ר אוריון בעדותו -

                 

                "כמו שאנחנו יודעים כיום וכבר אז ידענו את הדברים האלה אדם שמגיע עם אירוע מוחי חולף ואתה מתחיל לו טיפול תרופתי מונע בצורה נכונה אתה יכול למנוע את הצורך להגיע להתערבות צנתורית או פולשנית, בעצם הטיפול המונע הוא באחוזים גבוהים מאד מגן על המטופל ומאפשר לו המשך חיים ללא אירוע נוסף חוזר שמסכן חיים או תפקוד" (עמ' 28 ש' 23-27 לפר' מיום 12.5.24)

                 

                53.אם נבוא ונסכם הדברים עד כאן הרי שנמצאנו למדים שהורם הנטל בהוכחת רשלנותו של הצוות הרפואי במעייני הישועה בטיפול במנוח בעת הגעתו למיון ביום 11.8.15, עת לא בחן כדבעי את כלל תסמיניו, תלונותיו, גורמי הסיכון המובהקים והצורך הברור בשלילת אבחנה אפשרית מסכנת חיים של TIA באמצעות בדיקה נוירולוגית ותשאול מקיף אודות האירוע, גם אם חלף, ובכך הפר את חובתו המקצועית הבסיסית, ובכך בסבירות גבוהה החמיץ הזדמנות קריטית למנוע בשיעור משמעותי ביותר, את הנזק הבלתי הפיך שנגרם למנוח ולמשפחתו באמצעות טיפול תרופתי פשוט, שכן אף הוכח, כאמור לעיל, שהמלצה על לקיחת אספירין ומתן התרופה כבר בעת האשפוז תוך המלצות להמשך שימוש בה היה בהן לאיין את האירוע המוחי החריף שחווה המנוח בסבירות גבוהה מאוד.

                 

                חלוקת האחריות

                 

                 

                54.בהתאם לרע"א 7848/18 מדינת ישראל נ' פלונית, (2018), בעת שעסקינן בתביעה בה התפשר התובע עם אחד הנתבעים הרי שעל בית המשפט לאמוד את שיעור האחריות הכולל של כלל הנתבעים, את שיעור אחריותו של הנתבע שנותר בתיק ולפסוק את חלקו בפיצוי, ובלשונו של כב' הש' ע. גרוסקופף -

                 

                "נטל ההוכחה בתביעה שכזו מוטל על התובע ביחס לשלושת הרכיבים הדרושים על מנת לזכות בתביעתו: (1) אחריות החייב שלא התפשר; (2) גובה החבות הכוללת; (3) חלקו של החייב שלא התפשר בחלוקה הפנימית בין החייבים"

                 

                עוד נקבע באותו עניין כי -

                "בקבעו את גובה החבות הכוללת עשוי בית המשפט להגיע לתוצאה שונה מזו ששימשה בסיס לפשרה. בכך אין רבותא, שכן בין אם החבות הכוללת שתקבע גבוהה מהסכום ששימש בסיס לפשרה, ובין אם נמוכה ממנה, ישלם החייב שלא התפשר בסופה של ההתדיינות רק את חלקו היחסי בחבות הכוללת כפי שתקבע באופן המחייב אותו בהתדיינות מולו, ולפיכך לא יהיה זכאי לתבוע השתתפות מהחייבים שהתפשרו".

                 

                עוד נקבע בפסיקה בעניין רע"א 4474/20 נון יהודית נ' משה הרשקוביץ (2020) כי כאשר עסקינן בשני מעוולים אשר גרמו לנזק אחד שאינו ניתן להפרדה או אף "בשני אירועים שגרמו לנזק אחד" הרי ש-

                "ככלל, כאשר ניזוק מגיש תביעה נגד שני נתבעים, ואז מתקשר בהסכם פשרה מול נתבע א' בלבד (בגין אשמו היחסי של נתבע א'), או-אז נתבע א' "יוצא מהתמונה", התביעה כנגדו מסולקת, וכל שנותר לברר הוא את שאלת אחריותו של נתבע ב'. ברם, במצב מעין זה, אחריותו של נתבע ב' במסגרת התביעה שממשיכה להתברר כנגדו, תוגבל למידת אחריותו לקרות אירוע הנזק שהרי הוא לא אמור לשאת בחלקו של נתבע א', לאחר שהאחרון התקשר עם הניזוק בהסכם פשרה ושילם לו פיצוי בגין חלקו בגרימת הנזק"

                 

                בצד זה נקבע כי -

                "...אין לערב בין המישור החוזי למישור הנזיקי. העובדה שבמסגרת המשא ומתן החוזי בין ראובן ללוי, לוי ניאות להתפשר ולקבל פיצוי הנמוך מכפי חלקו היחסי של ראובן, אינה אמורה להיזקף לחובתו של שמעון; ובדוגמה ההופכית, העובדה שבמשא ומתן החוזי בין ראובן ללוי, לוי השכיל לחלץ מידיו של ראובן סכום העולה על חלקו היחסי של ראובן, אינה אמורה להיזקף לטובתו של שמעון. שמעון אמור אפוא להישאר אדיש לשאלה מה הוסכם בין ראובן ללוי בהסכם הפשרה, שכן כך או כך יהא עליו לשאת באחריות נזיקית בהתאם למידת אשמו"

                 

                כך הובהר בעניין רע"א 7848/18 מדינת ישראל - משרד התחבורה - רשות הספנות והנמלים נ' פלונית (2018) -

                 

                1. "בד בבד עם הצורך לעודד הסדרי פשרה אף אם חלקיים, יש לקחת בחשבון כי "המחיר" של הסדרי שכאלו הינו לפעמים תוצאות לפיהן הניזוק מקבל פיצוי העולה על היקף הנזק, או שאחד מהמזיקים משלם יותר ממה שהיה משלם לולא הפשרה, או פחות מכך, אלא שאלו הם הסיכונים והסיכויים הכרוכים בהסכמי פשרה מול ניהול ההליך בבית המשפט".

                    

                   55.עניין חלוקת האחריות בין הנתבעים – כאשר האחד לפנינו והשני "נעלם" כיון שהתפשר עם בעל חובו התובע, אינו פשוט לעיתים, שכן לא אחת באה הפשרה קודם הליך ההוכחות וקודם שנשמעו ראיות הצדדים לעניין אחריות הצד המתפשר. בית המשפט נדרש, אפוא, להעריך את שיעור אחריותו של הנתבע שלפניו מתוך הראיות שבאו לפניו ולנקוט בדרך הערכה (שלא לומר סברה ואף ניחוש) באשר לשיעור אחריותו של "הנתבע הנעלם" – זה אשר הקדים והתפשר עם התובע. כך מצאנו לעניין זה בת"א (חי') 36785-10-16 פלוני נ' שירותי בריאות כללית (2022) -

                   מבחינה דיונית, הקושי נובע מכך שהתביעה למול קופת החולים וההודעה כלפי בית החולים סולקה בפשרה (כפי שאוזכר לעיל: "הסכם הפשרה"), כך שהבירור של הטענות לגבי מעורבותם לא מוצה, לא הוצגו כל הראיות לגבי מכלול הנתונים ולא הועלו מלוא הטענות. לגביהם, אין בפני אלא את מה שנכתב בכתב התביעה של התובע בהתייחס לקופת החולים, בכתב ההגנה של קופת החולים, בהודעה שנשלחה מטעם קופת החולים לבית החולים ובכתב ההגנה של בית החולים. בנוסף, קיימות העדויות של המומחים השונים ושל הרופאים הרלבנטיים – אך ברי כי הם לא נשאלו שאלות הממוקדות בחבות אפשרית מצד קופת החולים או בית החולים, ולכן – המסד העובדתי חלקי ואין לבית המשפט את הכלים המיטביים שיאפשרו לו להגיע למסקנות ברורות לגבי חלוקת האחריות.

                    

                   יתרה מזו - עיתים בית המשפט לא ייחס כל אחריות לצד המתפשר בהעדר טיעון עינייני והבאת ראיות ברורות באשר לאחריות הצד המתפשר לפניו (וראו לעניין זה כדוגמה – ת"א (מרכז) 31468-08-19 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (2025)).

                    

                   בהינתן הזהירות הנדרשת נבחן את חלוקת האחריות שבין הנתבעים בנדון.

                    

                   56.מעייני הישועה, הנתבע העומד לפנינו, מבקש לייחס את עיקר הרשלנות להתנהלות צוות הרפואי בבית החולים בלינסון אליו הגיע המנוח ביום 17.8.15, היינו מספר ימים אחר ששוחרר מחדר המיון במעייני הישועה. לטענת הנתבע הטיפול במנוח בבלינסון היה רצוף כשלים ועלה למנוח בחייו. לטענת מעייני הישועה המנוח הגיע לחדר המיון בבלינסון במצב גרוע – הוא פונה על ידי מד"א כשהוא מזיע מאוד וחיוור, בבדיקה במיון לא הצליח לקום, התמצא חלקית בזמן ובמקום, נמצאה הפרעה בדיבור (דיפזיה) פציאליס שמאל, חולשה 4/5 יד ימין, פרזיס משמאל, הוא לא הצליח לעמוד על הרגליים נמצא ניסטגמוס הוריזונטלי, אשתו דיווחה על כך שכלל אינו מתקשר מהבוקר. המנוח הגיע לחדר המיון בשעה 11:21 אך נבדק לראשונה רק בחלוף למעלה משעה בשעה 12:32 ועל אף המצב החמור הנזכר הוזמן בתחילה על ידי צוות חדר המיון מומחה א.א.ג (בשעה 14:08) בחשד לוורטיגו ולא מומחה נוירולוגי. רק לאחר שלילת מקור זה, נבדק המנוח על ידי נוירולוג, זאת רק כשלוש שעות מהגעתו למיון בית החולים. לטענת הנתבע בשל כך הוחמצה האפשרות לטיפול TPA ; Tissue Plasminogen Activator) טיפול חירום להמסת קרישי דם הניתן בשבץ מוחי איסכמי, כאשר זרימת הדם למוח נחסמת). בעת הגעת המנוח למיון בלינסון התמונה הקלינית האופיינית לאירוע מוחי הייתה ברורה ולמרות זאת לא זכה למנוח לטיפול מיידי נדרש. למעשה רק כ 3.5 שעות מהגעתו לחדר המיון, הבין הצוות הרפואי שהמנוח נזקק לטיפול ב- IV TPN אך היה זה מאוחר מידי (ניתן לתת את הטיפול תוך 3 שעות ואף תוך 4.5 שעות מתחילת התסמינים). יתרה מכך, הצנתור בוצע רק בשעה 17:07, דהיינו כמעט 6 שעות לאחר הקבלה בבילינסון ו-7 שעות מתחילת התסמינים.

                   על המשמעות בשיהוי בטיפול הרפואי ובצנתור כתב ד"ר אוריון, מומחה התובעים, בעמ' 4 לחווה"ד המשלימה:

                   "יש להדגיש שהמטופל (המנוח) - התחיל עם שבץ לא קשה מאוד- דירוג NIHSS=7-8 לפי ד"ר שיכמן שבדק אותו במלר"ד בית החולים בלינסון. כך שסיכויו לשיפור קליני אם היה מקבל טיפול נכון היו גבוהים הרבה יותר".

                   בנוסף נמצא כי לא הוכנס תומכן/בלון במהלך הצנתור שבו הוצא הקריש, היה צריך לבצע צנתור נוסף שבו היה מוכנס תומכן/בלון אך שוב הדבר לא נעשה. ד"ר אוריון העיד מטעם התובעים כי אילו היה מבוצע צנתור כנדרש, בין אם היה מוכנס תומכן/בלון בצנתור שבו נשלף הקריש, ובין אם הדבר היה נעשה בצנתור נוסף, הרי שחיי המנוח היו ניצלים בסבירות גבוהה של 80% (עמ' 10 שו' 25- עמ' 11 שו' 8).

                   זאת ועוד, גם לאחר הצנתור המנוח אושפז בחדר התאוששות עד לבוקר יום 19.8.15. רק בשעות הערב של יום זה, הוא הועבר לטיפול נמרץ. התנהלות זו עומדת בניגוד להוראות משרד הבריאות (חוזר 29/2011) הקובעות כי "מיד לאחר הפרוצדורה הפולשנית, יאושפז המטופל ביחידה לטיפול נמרץ נוירולוגי/נוירוכירורגי או ביחידת השבץ המוחי". ההנחיות מציינות כי באופן חריג ניתן לאשפז גם ביחידת טיפול נמרץ. לגבי המשך האשפוז ישנה הנחיה כי רק "לאחר התייצבות המטופל ובהתאם למצבו, ולא פחות מ 48 שעות ממתן הטיפול, ניתן יהיה להעבירו להמשך טיפול ומעקב במחלקה הנוירולוגית הרגילה או במחלקה הפנימית". במקרה זה, המנוח אושפז מיד לאחר הצנתור ועד למחרת היום בחדר התאוששות ולא ביחידה לטיפול נמרץ נוירולוגי/נוירוכירורגי או ביחידת השבץ כנדרש. גם בהמשך הועבר למחלקה הנוירולוגית הרגילה וזאת עוד בטרם חלפו 48 שעות מהצנתור וכאשר מצבו לא היה יציב כלל. הנחיות משרד הבריאות מקורן בצורך בטיפול ובהשגחה צמודים ומקצועיים בהקשר הספציפי של ההתערבות המוחית הפולשנית. לכן, לו המנוח היה מאושפז כנדרש ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לשבץ מוחי, היה ניתן לו טיפול טוב ומקצועי יותר, אשר היה משפר את סיכויי הישרדותו.

                   57.בלינסון הכחיש כי הצוות הרפואי מטעמו התרשל בטיפול במנוח ואף טען להעדר קשר סיבתי בין רשלנותך נטענת לנזקיו של המנוח. בלינסון צירף את חוות דעתו של ד"ר איתן אברג'ל (מיום 28.6.21 ומשלימה מיום 22.3.22), מומחה לצנתורי מוח, אשר ביקש לשלול כל רשלנות מצד הצוות הרפואי בחדר המיון בבלינסון ובהמשך הטיפול והצנתור שנערך למנוח. לטענתו הרופאה הפנימאית בחדר המיון לא מצאה בבדיקתה ממצא קליני ברור שהעיד על מקור מרכזי ולכן לא נתנה תיעדוף לבדיקת נוירולוג (והקדימה זימון מומחה א.א.ג), כאשר הפער בין הממצאים של בדיקת הפנימאית לבדיקת מומה א.א.ג שהבהיר כי עסקינן באירוע מוחי , יכול להיות מוסבר בעקבות פלוקטואציות (תנודות, שינויים) במצבו הקליני של המטופל. לטענתו הן רופא הא.א.ג והן הנוירולוג שבדקו את המנוח ביצעו אבחנות מדויקות ופעלו נכון ובמהירות מרגע שנמצאו סימנים מחשידים לאירוע מוחי. לאחר בדיקת ה CTA נלקחה החלטה לביצוע צינתור להוצאת קריש תוך 38 דקות, ומזמן ביצוע ההדמיה עד לתחילת הצנתור חלפו כשעה וחמישים דקות.

                   גם במהלך הצינתור לא הייתה כל רשלנות – בוצעה שליפה מוצלחת של הקריש, הייתה התלבטות ממשית האם להתקין סטנד בהעדר המלצה ברורה בספרות הרפואית ולאחר התייעצות הוחלט שלא לשים תומכן. מתן תרופה ממיסת קרישים לא הייתה משיגה תוצאה שונה גם אם הייתה ניתנת, לפיכך בהינתן חומרת המחלה בעלת הפרוגנזה הירודה ממשנה סבל המנוח אשר הטיפול המיטבי אינו ברור אין להטיל רשלנות על הצוות הרפואי בבלינסון.

                    

                   בלינסון צירף אף חוות דעת מטעם פר' פנחס הלפרן אשר טען אף הוא כי לא הייתה כל רשלנות במלר"ד בלינסון וכי עסקינן ב"גבר צעיר יחסית" ששבוע קודם נבדק עקב סחרחורות ומאז ששוחרר לא הופיעו אצלו סימנים נוירלוגיים, נטען כי הגיע ללא תלונות נוירולוגיות וכי סימנים נוירולוגיים הופיעו רק לאחר כשעתיים במלר"ד, וכי מרגע שהופיעו הוא נבדק במהירות על ידי הנוירולוג, עבר CTA והועבר בעקבות בדיקה זו לצינתור.

                    

                   58. לסברתי יש להעדיף בנדון את טענות התובעים ומעייני הישועה ביחס לרשלנות הצוות בבלינסון והקשר הסיבתי שבין רשלנות זו לנזקו של המנוח. חלף פרק זמן בלתי סביר מאז הגעתו של המנוח לבלינסון ועד שנבדק על ידי נוירולוג למרות שעל פניו הוא הגיע עם סימנים ברורים ומובהקים של אירוע נוירולוגי מוחי. מכל מקום שומה היה על הצוות הרפואי לשלול תחילה את החשד החמור והמסוכן ואחרי כן לשלול או לאבחן חשדות קלים יותר – ולא כך נעשה. הדבר גם לעיכוב במתן תרופות ממיסי קרישה אשר אפשר, בסבירות גבוהה, שהיה בהם לסייע למנוח ולהקל על ניזקו ולמנוע את מותו . לא ניתן להתעלם מכך שהצנתור במנוח בוצע כשש שעות לאחר קבלתו על אף מצבו האקוטי, גם העובדה שהמנוח לא אושפז בטיפול נמרץ לאחר הצינתור אלא בחדר ההתאוששות יש בה ללמד על רשלנות מצד הצוות בבלינסון, גם בהמשך הוא הועבר למחלקה נוירולוגית לפני התייצבות מצבו ולא לטיפול נמרץ בניגוד לחוזרי משרד הבריאות. בנסיבות אלו שוכנעתי הן ברשלנות הצוות הרפואי בבלינסון והן בקשר הסיבתי שבין רשלנות זו לפטירתו של המנוח.

                    

                   59. אחר שבחנתי את הרשלנות העולה מפעולות כל אחד מהנתבעים – מעייני הישועה ובלינסון וההשפעה הלכאורית של רשלנות כל אחד מהנתבעיעל ניזקו של המנוח, אני סבור כי ראוי לחלק את האחריות באופן בו בלינסון נושאת ב 70% מהאחריות לנזקי המנוח ואילו מעייני הישועה ב – 30%.

                    

                   על בסיס חלוקה זו אעריך את שיעור הפיצוי המגיע לתובעים – עזבון המנוח, ממעייני הישועה.

                    

                   נזקי העזבון

                    

                   60. המנוח יליד X/X/1961, נפטר ביום 23/8/2015 בהיותו בן 54 וארבעה חודשים. אלמנתו ילידת X/X/1962. בעת פטירתו היו ילדיו של המנוח בגירים.

                    

                   אובדן השתכרות/שנים אבודות

                    

                   61.על פי תלושי השתכרותו של המנוח שכרו בשנה שקדמה לפטירתו (2014-2015) עמד על 15,569 ₪ לחודש בממוצע (ב"כ הנתבע ביצע תחשיב ממוצע לשנת 2014 בלבד ולטעמי ראוי יותר לעשות תחשיב ממוצע של 12 חודשים קודם לפטירת המנוח כפי שנעשה על ידי התובעים). אלמנתו, התובעת, השתכרה סך חודשי ממוצע של 12,198 ₪ כעולה מטופס 106 שצורף לתצהירה.

                   קופת המשפחה המשותפת עולה, אפוא, לסך של 27,767 ₪, כאשר כל ידה (4 ידות – מנוח, אלמנה, משק משותף, חסכון) מגעת ל 6,942 ₪, לפיכך ההפסד בפטירת המנוח מגיע לסך 8,627 (15,569 ₪- 6942 ₪). לאחר שיערוך (הצמדה וריבית) מאמצע התקופה סך זה שוערך על ידי התובעים לסך של כ- 10,000 ₪ לחודש ואילו ב"כ הנתבע התעלם לחלוטין מהצורך בשערוך הסך חודשי להפסד (אני סבור כי שיערוך הידה מעט גבוה יותר אך אינני יכול לפסוק מעבר לסך שנדרש על ידי התובעים עצמם). לפיכך יש לחשב את ההפסד באופן הבא –

                    

                   תקופה I- לעבר- מספטמבר 15 עד נובמבר 2025 (כולל)- 10,000  ₪ X 122 חודשים= 1,220,000 ₪.

                   תקופה II- לעתיד- דצמבר 2025 עד אפריל 2028 (גיל הפרישה של המנוח- 67)-

                   10,000 ₪ X מ.ה ל -28 חודשים (26.78)= 267,800 ₪

                   סיכום ביניים: 1,487,800 ₪

                   פנסיה (12.5%) במעוגל - 186,000 ₪

                    

                   לא מצאתי מקום לחשב הפסדים לאחר פטירת המנוח אחר שמצאתי כי הידה המשותפת בתקופה זו עולה על כנסותיו.

                    

                   אבדן שירותי בעל ואב

                    

                   62.בהינתן שעסקינן בבנות בגירות הרי שיש להתייחס לאובדן שירותי בן זוג בלבד. בהתייחס לגילם של הצדדים בעת הפטירה ובהינתן שהמשיבה לא נישאה מאז פטירתו, אני מעריך רכיב נזק זה בשיעור של 225,000 ₪ נכון להיום (וראו לעניין זה – ע"א 9788/07 - עיזבון המנוחה הדיל מרמש ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח', (2010); ת"א (מחוזי מרכז) 71342-07-17 פלוני נ' ישיר איי די איי (2000) בע"מ (2020); ת"א (ירושלים) 18663-07-21 עזבון המנוחה ח.ע נ' קרנית (2024) והמקורות הרבים בסע' יד לפרק הנזק).

                    

                   כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים

                    

                   63.בפסיקת בית המשפט העליון הומלץ לאחד את כלל רכיבי הנזק הלא ממוני תחת ראש נזק אחד הכולל את כלל הנזיקיים שאינם ממוניים ובכללם כאב וסבל אובדן הנאות חיים וקיצור תוחלת חיים (ע"א 4576/08 ליה עטרה בן-צבי נ' פרופ' יהודה היס (2011); ע"א 3590/08 המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ נ' פת (2010)).

                    

                   בהתחשב בסבל הרב שעבר המנוח במשך שבוע (ס'16-31 לתצהיר התובעת) ובקיצור של כ- 30 שנות חיים, מחד , ובהינתן כי סבל ממחלות רקע לא מאוזנות, שאינן קשורות לאירוע, דוגמת סכרת ויל"ד, השמנה וכיו"ב, תופעות שידועות כמחמירות עם הגיל ופוגעות באיכות החיים. אני מעמיד פיצוי זה בשיעור של 500,000 ₪ נכון להיום (על בסיס של כ – 15,000 ₪ לשנה, והשוו כדוגמה - ת"א (מרכז) 35143-09-13 ש.כ נ' בית החולים רמב"ם חיפה (2017); ת"א (מחוזי ירושלים) 4270/02 עזבון המנוח צ.ב.י. ז"ל נ' ישראלייזר רעים שותפות (2007) בו צויין כי -  "בנוגע לפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים, מגמת הפסיקה כיום היא לפסוק סכומים, אשר יבטאו את קדושת החיים שקוצרו בעטיו של המזיק ואת אובדן הנאות החיים שהיו צפויות אלמלא המוות. ואולם, כפי שאין לפסוק סכומים סמליים, אין גם להגזים בשיעור סכום הפיצויים בראש נזק זה").

                    

                   הוצאות קבורה ומצבה

                    

                   64.אני מעריך את הוצאות העזבון בעניין זה בשיעור של 25,000 ₪. זאת בהתייחס לקבלה שצורפה על ידי התובעת בסך 8,663 ₪ לחברה קדישא, והצהרותיה באשר להוצאות נוספות בגין מצבה וימי השבעה.

                    

                   ניכויים

                    

                   65.מסך הפיצוי המגיע לתובעים יש להפחית את קצבאות השאירים מהמל"ל שקיבלו התובעים בעקבות פטירתו של המנוח המגיעים לסך של 544,924 ₪ נכון ליום 22.5.24, כפי המופיע בחווה"ד האקטוארית שהגיש הנתבע של האקטואר וליד דבור, אולם צוין כי שיעור קצבת השאירים אותו הייתה האלמנה מקבלת ממילא הוא 57,844 ₪ אותו יש להפחית מסך הקצבה הנזכרת, וממילא הסך הוא 487,080 ולאחר שיערוך מיום 22.5.24 - 532,100 ₪.

                   התובעים בסיכומי התשובה ביקשו לטעון כי השערוך נערך לתקופה ארוכה מן המקובל או הנדרש אולם לא הוגשה על ידם כל חוות דעת נגדית, לפיכך אני מקבל לעניין זה את תחשיב הנתבע בעיקרו בניכוי הסך אותו הייתה האלמנה מקבלת בכל מקרה.

                    

                   66.ואם כן סך נזקי העזבון עומד על -

                    

                   1. אובדן השתכרות בשנים אבודות1,487,800 ₪

                   2. פנסיה 186,000 ₪

                   3. אובדן שירותי בעל 225,000 ₪

                   4. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים 500,000 ₪

                   5. הוצאות קבורה 25,000 ₪

                   6. ניכויים לאחר שיערוך ממועד חוות הדעת (532,100 ₪-)

                       

                      סה"כ - 1,891,700 ₪

                       

                      חלקו של הנתבע, מעייני הישועה, באחריות הועמד על 30% לפיכך עליו לפצות את העזבון בסך 567,500 ₪ במעוגל.

                       

                      סוף דבר

                       

                      67.מעייני הישועה יפצה את עזבון המנוח – התובעים 1-3, על פי חלקם ביחסי בעזבון, ביחד ולחוד בסך של 567,500 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום שאם לא כן ישא הסך הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

                      עוד יישא הנתבע, מעייני הישועה, ב30% משיעור ההוצאות ששולמו על ידי התובעים על פי אסמכתאות שיוגשו על ידם תוך 14 יום.

                       

                      הנתבע, מעייני הישועה, יוסיף וישא בשכ"ט עו"ד בשיעור של 23.6% מסך הפיצוי בו חויב כלפי התובעים.

                      68.בכל הקשור לתשלום יתרת האגרה הרי שזו תשולם על פי הוראת תקנה 5(ג) לתקנות בית המשפט (אגרות), תשס"ז- 2007 הקובעת כדלקמן -

                       

                      "התנהל ההליך בבית משפט מחוזי, וסכום הפיצוי שנפסק או שבעלי הדין התפשרו עליו נמוך משישים אחוזים מתחום סמכות בית משפט השלום ביום הבאת ההליך, ישלם הנתבע, על אף האמור בתקנת משנה (ב)(4) או (5), את האגרה כשיעורה בבית משפט שלום, והתובע ישלים את האגרה החלה בבית המשפט המחוזי"

                      על פי הוראת תקנה זו יחולק תשלום האגרה בין הנתבעים על פי חלקם בפיצוי וזאת על בסיס אגרת השלום ואילו התובעים ישלימו האגרה הנדרשת בבית המשפט המחוזי.

                      ניתן לפרסום ללא פרטי התובעים.

                      ניתן היום, כ"ז חשוון תשפ"ו, 18 נובמבר 2025, בהעדר הצדדים.