אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> שמואלי ואח' נ' הראל חברה לביטוח

שמואלי ואח' נ' הראל חברה לביטוח

תאריך פרסום : 23/10/2010 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות ירושלים
37159-05-10
22/10/2010
בפני השופט:
עבאס עאסי

- נגד -
התובע:
1. עמיר שמואלי
2. חן שמואלי

הנתבע:
הראל חברה לביטוח
פסק-דין

פסק דין

תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסה לביטוח בריאות.

לטענת התובעים, במהלך שהותם באוסטרליה לרגל שבתון, חשה התובעת 2 (להלן : "התובעת") כאבים חזקים בגבה עם הקרנה לרגל. עקב כך, היא נאלצה לפנות לטיפול רפואי אצל ד"ר גרהאם רומנס (להלן: "ד"ר רומנס"), רופא משפחה בסידני. לטענתה, הטיפול כלל 8 פגישות שבהן ניתן טיפול המסווג כ: "LEVEL D SURGERY", שעלותו הכוללת הייתה 1,145 דולר אוסטרלי ששוויים בשקלים: 3,767 ₪.

התובעים מוסיפים וטוענים כי עובר לנסיעתם לחו"ל, הם רכשו פוליסה לביטוח בריאות מסוג "הראל - עמית", דרך האוניברסיטה העברית שבה עובד התובע 1 (להלן: "התובע"). לפיכך, עם חזרתם לארץ, בחודש ספטמבר 2008, הם הגישו תביעה לנתבעת, להחזר עלות הטיפול הרפואי שהתובעת קיבלה, כאמור, בסך 3,767 ₪. ואולם הנתבעת דחתה את תביעתם בהודעה מיום 1/3/09 שבה נרשם: "אין כיסוי בפוליסה לפיסיותרפיה כיוון שלא מדובר באירוע תאונתי".

התובעים הגישו השגה על הדחייה, וביום 3/3/09 התקבל מכתב נוסף מהנתבעת, שבו היא דוחה שוב את התביעה בנימוק שד"ר רומנס אינו רופא. הנתבעת הוסיפה במכתב הדחייה כי: "..על מנת שנוכל לשקול מחדש את בקשתך, נבקשך להמציא לנו דו"ח רפואי מהרופא בחו"ל הכולל פירוט של סוג הטיפולים שקיבלת ומהי הכשרתו המקצועית של הרופא".

בעקבות כך, פנו התובעים לד"ר רומנס, אשר שלח להם פירוט לענין הכשרתו כרופא ולענין הטיפולים שהוא נתן לתובעת. מכתב זה הועבר על ידי התובעים לנתבעת ביום 30/6/09, אולם הנתבעת שוב דחתה את תביעתם בנימוק: "בלי קשר לתואר הרופא, הדו"ח שצורף על ידכם מ- DR. GRAEME H. ROMANS מתאר כי הטיפול על ידו כולל טכניקות אוסטיאופתיות. מאחר וטיפול זה קשור ברפואה אלטרנטיבית/ הוליסטית ואיננו קשור ברפואה הקונבנציונלית, עלינו לשוב ולדחות כיסוי לתביעתך".

בכתב הגנתה ביקשה הנתבעת לדחות את התביעה, וזאת לנוכח הוראת סעיף 4.3 לפוליסה , שלפיה הפוליסה אינה מכסה טיפולים "ברפואה אלטרנטיבית, WHOLISTIC MEDICINE,...פיזיותרפיה..".

לאחר שנתתי את דעתי לטענות הצדדים ולמכלול החומר שהוגש בתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל בחלקה.

ראשית, נראה שלא יכול להיות חולק כי הכאבים בהם לקתה התובעת אילצו אותה לפנות לרופא מוסמך על מנת לקבל טיפול רפואי. הנתבעת לא העלתה טענה כנגד הכיסוי הביטוחי עבור הליקוי הרפואי שבה לקתה התובעת אלא כנגד הכיסוי הביטוחי עבור הטיפול הרפואי לו נזקקה התובעת.

ודוק: התובעת פנתה, כמצופה, לרופא משפחה מוסמך, ד"ר רומנס, על מנת לקבל טיפול רפואי בגין בעיה רפואית שכאמור, נכללת במסגרת הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה; ד"ר רומנס החליט על פי מיטב הבנתו המקצועית, על הטיפול הרפואי שיש ליתן לתובעת; טיפול זה כלל, על פי עדות התובע והמסמכים הרפואיים: צילום רנטגן, זריקות ואף תרופות בכדורים; בנוסף לכך, כלל הטיפול אצל ד"ר רומנס טיפול בטכניקות אוסטיאופתיות.

לדעתי, לא ניתן להחריג את הטיפול הרפואי שהתובעת קיבלה מהכיסוי הביטוחי על-פי הוראת סעיף 4.3 לפוליסה, רק משום שהטיפול כלל מעבר לטיפול הקונבנציונלי אף מרכיב נוסף בטכניקה האוסטיאופתית.

משהתובעת פנתה לרופא מוסמך וביקשה לקבל טיפול רפואי בגין בעיה רפואית הכלולה במסגרת הכיסוי הביטוחי ע"פ הפוליסה, ומשהטיפול שהיא קיבלה כלל זריקות, כדורים ובדיקת רנטגן מתחום הרפואה הקונבנציונלית, הרי שטיפול זה אמור להיכלל במסגרת הכיסוי הביטוחי על פי פוליסת הביטוח, וזאת אף אם הטיפול כלל בתוכו אלמנטים נוספים בטכניקה אוסטיאופתית.

תוצאה זו מתחייבת לנוכח כללי הפרשנות התכליתית בכלל, וכללי הפרשנות המיוחדים לעניין חוזי ביטוח בפרט, כפי שהותוו בפסיקה, לרבות הכלל בדבר פרשנות החוזה כנגד המנסח – המבטח.

התובעים מבקשים אף לפצותם בסכום נוסף של 2,000 ₪ " לכיסוי הוצאות הקשורות בדחיית התשלום ובזבוז זמן יקר לאורך כל ההתכתבויות וההתדיינות". הנתבעת מתנגדת לכך בטענה שהפוליסה אינה מכסה "נזק תוצאתי" לרבות הוצאות הנובעות מהפסד ובזבוז זמן (סעיף 5.4 לפוליסה). אין בידי לקבל את טענת הנתבעת. בקשת התובעים בהקשר זה נוגעת להוצאות המשפט שנגרמו להם עקב דחיית תביעתם על ידי הנתבעת; אין מדובר בנזק תוצאתי כמשמעו בפוליסה כאמור. בנסיבות העניין, אני פוסק לתובעים סך של 1,000 ש"ח בגין הוצאות משפט.

סוף דבר: אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעים סך של 4,767 ₪.

בקשה לרשות ערעור על פסק דין זה ניתן להגיש בבית המשפט המחוזי בירושלים תוך 15 יום.

ניתן היום, י"ד חשון תשע"א, 22 אוקטובר 2010, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ