פסק-דין בתיק חב"ר 6769-09

1.      התובעות הן יורשות של המנוח מר דן שקולניצקי ז"ל (להלן - המנוח) - התובעת 2 היא אלמנתו והתובעות 1 ו- 3 הן בנותיו . התובעות עותרות לחייב את הנתבעת 1 (להלן - מכבי) להחזיר את עלות התרופות אותן רכש המנוח טרם פטירתו.

2.      תחילתו של הליך זה בבקשה לסעד זמני (בש"א 5124/09) שלפי הסכמת הצדדים הדיון בה אוחד עם הדיון בתובענה העיקרית, אלא שלערך בשלהי חודש אוקטובר 2009 נפטר המנוח ולפי המבוקש הוגש כתב תביעה מתוקן על ידי התובעות. יאמר כבר עתה, כי משהומצא צו הירושה, אין אנו נזקקים עוד לטענות מכבי בענין זה.

3.      מטעם התביעה העידה התובעת 1 ומטעם מכבי: ד"ר יוסף לומניצקי - הרוקח הראשי במכבי; ד"ר דן יפה - אז הרופא הראשי האחראי לביטוח המשלים; עו"ד פרח רוסלר - ממשרד באי כוח מכבי. מטעם המדינה לא העידו עדים.

המסגרת העובדתית

4.      המנוח, יליד 1945, חבר במכבי עשרות שנים ובתקופה הרלוונטית היה חבר גם בביטוח המשלים של מכבי ששמו "מגן זהב" (להלן - השב"ן או מגן זהב).

5.      ביום 12.8.07 אובחן המנוח כמי שסובל מגידול אלים במוחו - גידול מסוג Glioblastoma Multiforme (להלן -  GBM או המחלה). המנוח נותח וקיבל טיפול קרינתי וטיפול כימי ב- Temodal.

6.      משהטיפולים המקובלים לא הועילו, הומלצו למנוח - על ידי הרופאים המטפלים: ד"ר קונדל אונקולוגית  מבית חולים רבין וד"ר בן דוד המנתח שעובד גם בבית חולים רבין וגם במכבי - טיפולים נוספים הכוללים את תרופת ה- Avastin (להלן - התרופה).

7.      בסוף שנת 2008 פנתה האלמנה למכבי בבקשה לממן את הטיפול בתרופה (Avastin) במשולב עם תרופה נוספת - Irinotecan. אין חולק כי הטיפול בתרופות אלה לא נכלל במסגרת סל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות, התשנ"ד - 1994 (להלן - החוק). לפיכך, הוגשה הבקשה למימון במסגרת השב"ן. מאחר ותרופות אלה לא היו רשומות בישראל או באחת המדיניות המערביות המוכרות להתוויה המבוקשת (טיפול ב- GBM חוזר), הטיפול בהן לא כוסה על ידי השב"ן והבקשה האמורה נדחתה .

8.      המנוח ובני משפחתו, באמצעות גורמים נוספים, אספו מאמרים רפואיים ושלחו אותם לד"ר יפה בבקשה נוספת כי מכבי זהב תממן את תרופת ה- Irinotecan. גם הבקשה הנוספת נדחתה מהטעם שניתן כבר בבקשה הקודמת. ד"ר יפה גם ציין כי אכן "קיימת ספרות רפואית עדכנית, אולם הטיפול עדין מוגדר כניסיוני" .

9.      נציין כי בחודש 2/09 נדון ענינו של המנוח בפני ועדת החריגים לטיפולים שמחוץ לסל הקבוע בחוק והבקשה נדחתה .

10.  בחודש מאי 2009 נרשמה התרופה בארה"ב לטיפול בקו שני בחולי GBM. משמידע זה הגיע לידי המנוח הוא שב ופנה למכבי. הפעם נדחתה הבקשה מן הטעם שהתרופה לא נרשמה עד ליום 1.9.08 במדינת ישראל או במדינות מערביות . ביסוד הטעם האמור עומד תיקון לחוק (תיקון 38), שהתקבל ביום 1.1.08 במסגרת סעיפים 7 ו- 8 לחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת כספים 2008), התשס"ח - 2008 (להלן - חוק ההסדרים או תיקון 38).

סעיף 7 לחוק ההסדרים תיקן את סעיף 10 לחוק שעניינו הסמכתה של קופת חולים להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים, וזאת במגבלות שנקבעו בחוק. התיקון כלל, בין היתר, את הוספת סעיף 10 (ב) (4) לחוק אשר קובע כי "התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים". תוקף התיקון, לפי סעיף 8 (1) לחוק ההסדרים, הוא מיום 1.1.08.

בהוראות המעבר שנקבעו בסעיף 8 לחוק ההסדרים נקבע כך:

"(2) על אף הוראות פסקה (1), עמית שהצטרף לתכנית לפני אחד מן המועדים הנקובים בפסקה (1), לפי הענין, יהיה זכאי לטיפול בהתאם לתכנית שהיתה תקפה ערב המועד הקובע, כמפורט להלן, לפי העניין:

(א) ....

(ב) לעניין שירותים כאמור בסעיף 10 (ב)(4) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיה העמית זכאי לתרופה בהתאם לתנאי התכנית כתוקפה ערב המועד הקובע, לתקופת הזכאות הנוספת לתרופות; נרשמה לעמית תרופה שהוא זכאי לה על פי תכנית כתוקפה ערב המועד הקובע, לפני יום כ״ג בטבת התשס״ח (1 בינואר 2008) או בתקופת הזכאות הנוספת לתרופות, יהיה העמית זכאי להמשך הטיפול באותה תרופה שנרשמה לו כאמור, גם לאחר תום תקופת הזכאות הנוספת לתרופות, בהתאם לתנאי התכנית כתוקפה ערב המועד הקובע;

(3) לעניין זה -

"המועד הקובע" - י"ד בטבת התשס"ח (23 בדצמבר 2007);

"תקופת הזכאות הנוספת לתרופות" - התקופה המתחילה עם תום תקופת האכשרה של העמית לעניין הזכאות לאותה תרופה לפי תנאי התכנית כתוקפה ערב המועד הקובע, או ביום כ"ג בטבת התשס"ח (1 בינואר 2008), לפי המאוחר והמסתיימת באחד מן ממועדים אלה, לפי העניין: