פסק-דין בתיק הפ 603/05

אישה נפגעה במוחה באופן קשה עקב אירוע של דום לב אשר מנע את אספקת החמצן למוחה. היא נתונה מזה למעלה מחמש שנים במצב סיעודי מלא, בהכרה זעומה, וללא קשר קוגניטיבי עם הסובבים אותה. היא נושמת בכוחות עצמה. עם זאת, בשל איבוד יכולת הבליעה, מוארכים חייה באופן מלאכותי באמצעות צינור הזנה המחובר ישירות לקיבתה ומזין אותה בנוזלים ובמזון. קרוביה של האישה מעידים, כי בהזדמנויות שונות בטרם האירוע היא הביעה בפניהם את רצונה שחייה לא יוארכו באמצעים מלאכותייים היה ותגיע למצב אליו הגיעה. כלום זכאית האישה לדרוש, באמצעות בעלה-אפוטרופסה, כי היא תנותק ממכשיר ההזנה, ובפרט שעה שאין היא בגדר חולה סופנית הנוטה למות? שאלה קשה זו מונחת לפניי במסגרתו של הליך זה.

רקע עובדתי

1.         המבקש הינו בעלה והאפוטרופוס על גופה של אישה כבת 61 (להלן - החסויה) אשר הייתה על-פי כל העדויות אישה מלאת חיים, אוהבת חיים ופעלתנית. יד הגורל קטעה כל זאת באחת לפני יותר מחמש שנים. ביום 9.6.00, בעת ששהתה עם נכדתה ובעלה בבריכה, איבדה החסויה את הכרתה באופן פתאומי, וזאת בשל אירוע לבבי חריף, במהלכו פסק לבה לפעום לזמן-מה (להלן - האירוע). המבקש, אשר היה בקרבת מקום, שלה אותה מהבריכה, וניסה לבצע בה החייאה עד שהגיעו כוחות ההצלה ופינו אותה לבית החולים ע"ש שיבא בתל-השומר, שם אובחנו אצלה אוטם שריר הלב והפרעת קצב חדרית. כתוצאה מדום הלב והיעדר אספקת חמצן למוחה בעת האירוע, נותרה החסויה עם נזק מוחי קשה, מפושט, ובלתי הפיך, שעליו למעשה אין בעלי הדין חלוקים.

עקב מצבה הקריטי בימים הראשונים שלאחר האירוע והצורך בביצוע טיפולים רפואיים דחופים בגופה הדורשים את הסכמתה, מונה המבקש ביום 15.6.00 להיות אפוטרופוס לגופה של החסויה, וזאת על-פי החלטתו של בית המשפט לענייני משפחה (תמ"ש 50470/00; נספח א' להמרצת הפתיחה).

2.         עם שובה למצב הכרתי (אשר כפי שעוד יבואר בהמשך, הינו זעום ביותר ואינו מאפשר תקשורת קוגניטיבית עם הסובבים אותה) - הועברה החסויה לבית לוינשטיין, ולאחר מכן למרכז הגריאטרי "ארבל" (המשיב 1), שם היא מאושפזת עד עצם היום הזה במצב סיעודי מלא, ומוזנת על-ידי צינור הזנה המחובר לקיבתה באופן ישיר בשל איבוד יכולת הבליעה שלה. צינור הזנה זה מאריך למעשה את חייה של החסויה באופן מלאכותי, ושאלת ניתוקו היא העומדת במרכז המחלוקת.

3.         בהמרצת הפתיחה שהגיש המבקש, הוא עותר לפסק-דין המצהיר על זכותה של החסויה לבל יוארכו חייה באופן מלאכותי. במסגרת זו מבוקש כי בית המשפט יצהיר על זכותה של החסויה להפסקת הזנתה המלאכותית, ועל זכותה שלא להחליף ו/או לחדש את המכשור שבאמצעותו מזינים אותה. לבסוף התבקש בית המשפט להצהיר על זכותה של החסויה לבל יוארכו חייה באופן מלאכותי אם וכאשר תגיע למצב שבו תזדקק להנשמה מתמדת.

מצבה ההכרתי של החסויה

4.         כנרמז לעיל, לאחר 18 ימים שבהם הייתה החסויה מחוסרת הכרה ומונשמת, היא שבה להכרה והחלה לנשום באופן עצמאי. דא עקא, למגינת הלב התברר כי "ההכרה" אליה שבה החסויה הינה הכרה מזערית הקרובה במאפייניה למצב וגטטיבי (קרי: מצב של "צמח"), באשר החסויה אינה מתקשרת עם הסביבה, וככל הנראה היא משוללת יכולת קוגניטיבית. כך עולה מחוות-דעתו ומעדותו של המומחה מטעם המבקש, הנוירולוג ד"ר ז'אק טייטלר (להלן - המומחה), אשר בדק את החסויה ביום 16.4.05. על-פי חוות-דעתו של המומחה, שצורפה להמרצת הפתיחה, החסויה מצויה אמנם במצב של הכרה, היא מגיבה לגירויי כאב ואף שומרת על קשר עין עם הסובבים. ואולם, פרט לכך, מציין המומחה,

"לא הייתה עדות חד משמעית נוספת לקשר עם החולה. לא ברור אם מזהה בכלל את בני המשפחה. בספק עצמה את עיניה על פי בקשתי. לא ביצעה כל פקודה פשוטה אחרת. יש לציין שנעשו ניסיונות תקשורת בסימנים והן בשפות שונות בהן החולה שלטה היטב (עברית, צרפתית וספרדית), אשר כשלו".

5.         כן ציין המומחה בחוות-דעתו, בהתבסס על עיון בתיקיה הרפואיים של החסויה, כי ב"מבחני התפקודים העילאיים" (MMSE) שנערכו לחסויה בחודש אוקטובר 2004 לא היתה כל עדות לפעילות קוגניטיבית (במבחנים אלו, שבהם הציון המירבי הוא 30, נמדדו תפקודיה של החסויה בציון 0). הוא מסכם, לעניין זה, כי "החולה אמנם בהכרה, אך אין עימה תקשורת (אינה מדברת, אינה מבצעת פקודות פשוטות, כלומר היא חסרת הבנה)".

6.         בעדותו לפניי במהלך הדיון שהתקיים בתובענה ביום 27.6.05, הסביר המומחה כי מושג ה"הכרה" מתחלק לשני מרכיבים עיקריים: ערנות, מזה; וקוגניטיביות, מזה. בעוד שהחסויה עונה לקריטריון הראשון (בעצם העובדה שהיא מקיימת מחזורים של ערנות ושינה), הרי שהקריטריון השני מתקיים אצל החסויה באופן חלקי ומזערי, הקרוב במהותו למצב בו נתון חולה וגטטיבי. לטענתו, עד לשנת 2002 לא היתה כלל אבחנה בספרות המקצועית בין מצב כזה של הכרה מזערית לבין מצב וגטטיבי. אומר המומחה בהקשר זה:

"זאת חולה שמבחינת עירנות היא עונה לקריטריון של הכרה. היא ערה וישנה, מבחינה זו היא בהכרה. אך כאשר [צ"ל באשר - א' ג'] לענין של המודעות העצמית ולסביבה, היא אמנם לא במצבו של חולה במצב וגטטיבי, שזה מצב שבו גם כן יש מצבי ערנות ושינה, יש מחזוריות של עירנות ושינה אלא שמעבר לכך אין שום מודעות עצמית ולסביבה, אם כי גם כאן יש דיווחים בספרות שגם חולים במצב וגטטיבי קבוע יכולים להראות איזה שהם תגובות ואיזה התנהגויות שמלמדות על איזושהי מודעות עצמית או לסביבה.

החולה שבפנינו יש לה איזה ניצוץ של מועדות [צ"ל מודעות - א' ג'] לסביבה, שבא לידי ביטוי לפחות בקשר עין שהיא יוצרת עם הסובבים אותה ואני אפילו הצלחתי בניסיונות רבים ליצור איתה קשר בכל מיני דרכים, והיה לי רושם שאפילו היא עוצמת את עיניה כאשר ביקשתי ממנה לעשות זאת. כלומר, יש איזשהו קשר אבל הוא מזערי והמצב הזה מוגדר בספרות הרפואית בשנים האחרונות כמצב של הכרה אך הכרה מזערי, וזה למעשה המצב שהוגדר בשנת 2002, הוא מצב שבעצם קודם היה בתוך סל של מצב וגטטיבי והיה צורך להבדיל בין החולים הוגטטיביים, בקומה, שאין לגביהם שום מודעות עצמית ובין הקבוצה הזאת של הכרה מזערית.

הספרות המקצועית לא עשתה הבדל בין הכרה מזערית לבין וגטטיביות. המצבים מאד דומים הן מבחינה קלינית, הדמייתית, חוסר מטבוליזם במוח ..." (עמ' 5 לפרוטוקול, ש' 17-31).

7.         גם מנהלו של המשיב 1, בו כאמור מאושפזת החסויה, ד"ר צבי שפרלינג - המתנגד בתוקף לניתוקה של החסויה ממכשיר ההזנה - מציין בתגובתו, בהתייחס למצבה ההכרתי, כי "לא ניתן ליצור איתה קשר, אך יש לציין כי יש מבט עיניים המלמד על הבנה מעטה". הוא העיד בהקשר זה:

"אפשר להגיד שלשאלות פשוטות יש הבעת עיניים. אפשר להגיד שהיא באמת בהכרה. מה מידת ההבנה שלה אף אחד לא יכול להגיד. אם באים לחולה ואומרים לו בוקר טוב והיא מהמהמת תשובה, שאנחנו מבינים כמענה. אבל זה ברמה של דברים מאד מאד פשוטים ...

העיניים פקוחות. היא מסתכלת, היא רואה בני משפחה או מטפלים. אינני יכול להגיד אם היא מזהה את החולים ואת הצוות, את המשפחה אולי ...

איני חושב שהיא מזהה אותי.

היא חולה מאד האשה הזה [צ"ל הזו - א' ג'], היא סובלת מנזק מוחי קשה ביותר" (עמ' 1 ש' 12 -  עמ' 2 ש' 5).

8.         אלא שמצבה ההכרתי של החסויה, בנוסף להיותו קשה כשלעצמו, הוא גם מצב אכזרי: הגם שאינו מאפשר לה קשר עם הסביבה (בשל הנזק המוחי) - הוא "מאפשר" לה ככל הנראה לחוש בכאב ואינו חוסך ממנה את תחושת הסבל. כותב בהקשר זה המומחה בחוות-דעתו, כי "מאחר והחולה זקוקה לטיפול רב תרופתי להרגעה, כי בלעדיו היא באי שקט ניכר, לא ניתן לשלול כי החולה סובלת מאוד". על קביעה זו חזר המומחה מספר פעמים בחוות-דעתו. עם זאת, קביעה זו לא מנעה בעד המומחה מלטעון בעדותו, בהתבסס על מחקר (שלא הוצג בפני בית המשפט), כי "יש קונצנזוס המתגבש שמראה שחולים הנוטים למות או חולים במצב קשה חווים מעט, אם בכלל, אי נוחות כאשר מפסיקים את ההזנה דרך צינור ..." (עמ' 6 ש' 10-11).

מצבה הרפואי של החסויה

9.         מצבה הרפואי של החסויה, כעולה מחוות-דעת המומחה ומעדותו של מנהל המשיב 1, אינו טוב יותר ממצבה ההכרתי, ואף גרוע ממנו. במשך חמש השנים שחלפו למן האירוע, החסויה מרותקת למיטתה (או לכסא גלגלים), והיא חסרת כל יכולת תפקודית. היא לוקה בשיתוק ספסטי בגפיים, ללא שליטה על הסוגרים, ומצויה במצב סיעודי מלא, ללא כל שינוי. בשל היותה, עם שובה להכרה בשנת 2000, נתונה במצב של אי-שקט פסיכומוטורי (שמשמעותו תנועות בלתי רצוניות בגפיים), היא קיבלה אז, וממשיכה לקבל גם כיום, טיפול תרופתי משולב להרגעה (שלוש תרופות שונות), וזאת לצד תרופות נוספות שהיא מקבלת באופן סדיר (תרופות למחלת הלב עצמה וכן תרופות לבלוטת התריס; עדות מנהל המשיב 1, בעמ' 2 ש' 10-14).