חב"ר 56229-06-14 כהן נ' שירותי בריאות כללית,מחלקת תביעות ואח'

1.עניינו של פסק דין זה בתביעה שהגיש מר דוד עזרא כהן (להלן: "התובע") נגד שירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת 1") והראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת 2"). בקצירת האומר, במסגרת התביעה ביקש התובע לחייב את הנתבעות בעלות השימוש בתרופת Nebido ובמולטי ויטמין מסוג Optisafe; להם הוא נזקק בהמלצת רופאיו, בשל מחלת עיניים ממנה הוא סובל.

רקע עובדתי:

2.בטרם נפנה להצגת טענות הצדדים ולדיון והכרעה בתביעה לגופה, מבקשים אנו להציג את הרקע לטענות הצדדים והוא כדלקמן:

א.הנתבעת 1 היא קופת חולים כמשמעה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"). מכוח זה מספקת הנתבעת 1 לחבריה שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות המעוגן בסעיף 7 לחוק.

ב.בנוסף לאספקת שירותי בריאות המוגדרים בסל הבריאות, מציעה הנתבעת 1 לחבריה שירותי בריאות שאינם כלולים בסל. השירותים הנוספים ניתנים בכפוף להרשאה ובתנאים שנקבעו בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות (להלן: "שירותי בריאות נוספים" – שב"ן).

באופן זה, חבר בנתבעת 1 המעוניין בשירותי הבריאות הנוספים רוכש את אותם שירותים תמורת תשלום נוסף (להלן-הביטוח המשלים), והוא זכאי לשירותים הנוספים, בהיקף ובתנאים הקבועים בתקנון הביטוח המשלים.

ג.הנתבעת 2 הינה חברת ביטוח אשר בתקופה הרלוונטית לענייננו שיווקה פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית, לחברי לשכת עורכי הדין ובני משפחותיהם.

ד.התובע הוא חבר בנתבעת 1 אשר רכש ממנה שירותי בריאות נוספים בתוכנית למתן שירותי בריאות נוספים שהציעה הנתבעת 1 לחבריה (להלן: "תוכנית השב"ן").

במקביל התובע מבוטח מיום 1.3.2003 בפוליסה לביטוח בריאות קבוצתית לחברי לשכת עורכי הדין ובני משפחותיהם, שהציעה הנתבעת 2 (להלן: "הפוליסה").