חב"ר 16045-05-13 י' נ' מכבי שירותי בריאות

1.התובענה שבפנינו עוסקת בשאלה אם על הנתבעת, קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – החוק), לשלם לתובעת את החזר הוצאותיה בגין ניתוח שהתובעת עברה על ידי ד"ר א' ו', במתקני בית החולים שיבא –תל השומר.

2.להלן הרקע העובדתי:

א.התובעת, ילידת 1991, מבוטחת בנתבעת.

ב.התובעת נזקקה לניתוח תיקון א-סימטריה בשדיים. אין חולק כי הצורך בניתוח הוא רפואי (בשונה מפרוצדורה קוסמטית).

ג.ביום 16.7.12 התובעת פנתה לייעוץ אצל ד"ר א' ו', מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר.

ד.ביום 22.7.12 התובעת פנתה לנתבעת וביקשה אישור להחזר תשלום בגין הניתוח (נספח 4 לכתב התביעה), שאותה עת היה קבוע ליום 30.8.12.

ה.הנתבעת השיבה לתובעת כי עליה לעמוד בפני וועדה לניתוחי שדיים (להלן - הוועדה). ועדה זו התכנסה ביום 4.9.12.

ו.הוועדה לניתוחי שדיים אישרה ביצוע ניתוח הגדלת שד שמאל בלבד, מסיבות רפואית על חשבון הקופה.

במכתב מיום 5.9.12 (נספח 8 לכתב התביעה), נרשמו הדברים הבאים, בהתייחס לאפשרויות העומדות בפני התובעת:

"לביצוע הניתוח באפשרותך לפנות לכל בית חולים ציבורי לקביעת תור למרפאה לכירורגיה פלסטית.

לשם קבלת התחייבות לניתוח אנא פני לסניף הקרוב למקום מגורייך על האישור המצ"ב.

טרם קבלת החלטה על ביצוע הניתוח, מוצע כי תבדקי את זכויותייך במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, בסניף אליו את שייכת.

במידה שבחרת לעבור את הניתוח אצל מנתח פרטי יש לפנות למרכז מידע ואישורים לניתוחי 'מכבי זהב' לקבלת המידע נדרש לקראת הניתוח."

ז.התובעת עברה את הניתוח ביום 5.9.12.

ח.לכתב התביעה צורפו החשבוניות המעידות על הסכומים ששולמו על ידי התובעת:

- חשבונית מס מיום 17.7.12 מד"ר ו' (500 ₪)

- חשבונית מס נוספת של ד"ר ו', מיום 28.8.12, שבתחתיתה נרשמה הכתובת: רחוב ברזיל 17, קומה 6 רמת אביב (23,800 ₪).

- קבלה מקרן המחקרים הרפואיים שליד המרכז הרפואי שיבא – תה"ש, מיום 5.9.12 (4,900 ₪).