ו' ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

 בפניי תביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח סיעודי. התובע, יליד 1928 מחזיק בשתי פוליסות ביטוח סיעודי הפך סיעודי: פוליסה עד יולי 2016 (להלן: "הפוליסה הראשונה") ופוליסה מיולי 2016 (להלן: "הפוליסה החדשה"). ביום 02.03.15 פנה התובע לנתבעת להכיר בו כסיעודי מזה כשנתיים והנתבעת דחתה את פנייתו ומכאן התביעה שבפניי.

העדויות הראשיות בתיק זה הוגשו בתצהירים ודיון ההוכחות התקיים ביום 05.11.17 בו נחקרו מומחה בית המשפט ד"ר גוטליב ע"י ב"כ הצדדים וכן העיד התובע 2 בנו של תובע 1 מטעם התביעה וכן הגב' חנית רווה מטעם ההגנה.

לטענת ב"כ התובע המלומד, על אף שמומחה בית המשפט ד"ר גוטליב בחקירתו ביום 5.11.17 קבע כי התובע סיעודי החל מינואר 2014, התובע זכאי לקבל קצבת סיעוד החל מחודש אוגוסט 2013 וזאת מהטעם כי התובע הוכר כתשוש נפש לפי חוות דעתו של ד"ר למפל וכי הנתבעת לא נתנה מענה לתובע בתוך 45 יום כמתחייב מסעיף 12.4 בפוליסה בו יש תנאי כי במידה והמבטחת לא השיבה תוך 45 ימים לתביעת התובע, מהווה הדבר הכרה בתביעתו. כן טוען ב"כ התובע כי למרות העובדה כי בידי הנתבעת ישנן הקלטות ותיעוד התקשורת עם התובע שהיה יכול לתמוך את גרסת הנתבעת לא הוצגו ראיות אלו לבית המשפט והדבר צריך לשמש לחובתה.

עוד טוען ב"כ התובע כי הנתבעת דחתה את התובע שלוש פעמים בחוסר תום לב בכך ששלחה אל התובע מומחים מטעמה שעשו בדיקות לא תקינות. כך בתאריך 19.07.15 נערכה ועדת ערר מכבי סיעודי אשר התעלמה מהחומר הרפואי שהוצג בפניה שהגדיר את התובע תשוש נפש ואילו הבדיקה של לוטם מ-17.08.15 הייתה לא תקינה וכללה כביכול חוות דעת של פרופ' ישעיהו אך הלה לא בדק את התובע מעולם. כן הוצגה חוות דעת שגויה נוספת כאשר התובע נבדק בשנית בידי נציג הנתבעת בתאריך 04.08.15 ע"י ד"ר אליאב אשר הסתמך בין השאר על חוות דעתו של פרופ' בלוססקי אשר לא בדק את התובע מעולם וכי הדו"ח שכתב ד"ר אליאב לא תואם את ההקלטה של הבדיקה. לעניין ועדת הערר טוען ב"כ התובע כי לא פעלה לפי התנאים כמפורט בסעיף 13.8 בפוליסה בכך שמנתה 5 חברים במקום 6 (3 מכל צד).

כן טוען ב"כ התובע כי הנתבעת גובה מהתובע פרמיות שלא כדין וזאת למרות שלכאורה קיבלה את התביעה והפקידה את הכספים בבית המשפט. הנתבעת גובה פרמייה החל מיולי 2016 בהתאם לפוליסה אחידה החדשה ומצד שני טוענת כי לא מגיע תגמולים גבוהים יותר שכן חישוב התגמולים חל בהתאם לפוליסה הראשונה. לפיכך טוען ב"כ התובע כי הפוליסה החדשה חלה וכי יש לזכות את התובע לפי 3,500 ₪ לחודש צמודים למדד ונושאים ריבית עד ליום התשלום בפועל החל מאוגוסט 2013 ועד לפברואר 2016, 4,512 ₪ לחודש עבור התקופה החל מפברואר 2016 ועד להשלמת 60 חודשים, החזר פרמיות בסכום של 7452.15 ₪, עבור הוצאות משפט וכן 40,000 ₪ עבור עוגמת נפש ואבדן זמן של התובעים.

ב"כ הנתבעת המלומד טוען כי הנתבעת הפקידה בקופת בית המשפט את סכומי הביטוח לפי קביעתו החדשה של ד"ר גוטליב וכן שכ"ט עו"ד ומע"מ כך שלדעתו לא נותרה מחלוקת כספית בין הצדדים.

לטענת ב"כ הנתבעת סכום הביטוח במסלול מכבי סיעוד כסף בו נמצא התובע על פי הפוליסה הינו 3,000 ₪ ונכון להיום 3,408 ₪. מבוטח השוהה בביתו ואשר מעסיק עובד זר זכאי לפיצוי של 3,976 ₪. במהלך חודש מרץ 2015 פנה התובע לראשונה באמצעות בנו לנתבעת בטענה כי על פי תנאי הפוליסה זכאי התובע לתגמולי ביטוח מזה שנתיים וזאת בניגוד להוראות סעיף 12.1 בפוליסה וסעיף 22 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א – 1981 כי על המבוטח להודיע על מקרה הביטוח סמוך ככל האפשר לאחר קרות המקרה.

התובע נבדק ביום 19.03.15 ע"י רופאה מטעם הנתבעת אשר קבעה כי אינו סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה ובשל עיכוב במסירת מסמכים מטעמו של התובע הודיעה הנתבעת לתובע על דחיית התביעה ביום 06.05.15 וזאת לאחר שבנו של התובע אישר לנתבעת לסיים את בירור החבות. משנדחה התובע ע"י הנתבעת ערער התובע אך בהתאם לחוות דעתו של ד"ר איליאייב נדחה הערעור והתובע הגיש את תביעתו דנן.

במסגרת ההליך המשפטי נבדק התובע ע"י מומחה בית המשפט אשר קבע כי התובע היה במצב של תשישות נפש החל מחודש יוני 2015 ובהתאם לכך ביקשה הנתבעת להעביר לידי התובע סכום של 98,725 ₪ המהווה פיצוי בהתאם למסלול העסקת עובד זר שכן התובע המציא היתר להעסקת עובד זר החל מיום 07.06.15. במסגרת חקירה נגדית של ד"ר גוטליב הוצג בפניו מסמך שנערך לאחר שהוגשה חוות הדעת, שהוזמן ע"י התובע ושלא הוצג קודם לכן לד"ר גוטליב או למומחי הנתבעת. בעקבות מסמך זה שינה ד"ר גוטליב את דעתו וקבע כי מצבו הסיעודי של התובע החל בחודש ינואר 2014. לאור העובדה כי התובע לא הציג היתר להעסקת עובד זר לתקופה שלפני חודש יוני 2015 ומאחר ובנו של התובע לא מעוניין לקבל את הכספים לידיו הפקידה הנתבעת סך נוסף של 89,436 ₪ בגין תגמולי הביטוח לתקופה שמחודש ינואר 2014 ועד לחודש יוני 2015 בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 15% ומע"מ בגין כל תקופת הזכאות שאישרה הנתבעת במסגרת ההליך המשפטי. לפיכך התקופה שנותרה במחלוקת הינה מחודש אוגוסט 2013 ועד לינואר 2014.

לטענת ב"כ הנתבעת יש לקבל את קביעתו של מומחה בית המשפט כי התובע היה סיעודי החל מינואר 2014 וגם מומחי הנתבעת והמל"ל לא קבעו כי התובע היה סיעודי או תשוש נפש לפני כן. התיעוד הרפואי עליו נסמך התובע הינו מסמך בחתימת ד"ר בוקמן שבדק את התובע ביום 27.08.13 וקבע כי לתובע ירידה קלה בלבד בזכרו ולא קבע כי לתובע תשישות נפש וגם בחקירתו הנגדית הסכים בנו של התובע כי עדותו של מומחה בית המשפט והמסמכים הרפואיים קובעים שהתובע היה במצב סיעודי החל מחודש ינואר 2014.

כן טוען ב"כ הנתבעת כי בוועדת הערר נכחו 6 משתתפים ולא 5 כטענת התובע וכי התובעים לא הגיש כל ראיה הסותרת זאת.

עוד טוען ב"כ הנתבעת כי הפוליסה החדשה לא רלוונטית לענייננו שכן על פי הוראות סעיף 18.4.1 וסעיף 18.5 לפוליסה החדשה מי שזכאי לתגמולי סיעוד ע"פ הפוליסה הקודמת ימשיך לקבל לפי הפוליסה הקודמת וכי היום הקובע בהתאם לסעיף 2.15 לפוליסה החדשה הינו 01.07.16.

כן טוען ב"כ הנתבעת כי הנתבעת פעלה בתום לב ולפי קביעות המומחים ושילמה הסכומים בסמוך לקביעתם על כן אין הצדקה לקביעת פיצויים עונשיים.

לעניין השאלה איזו פוליסה חלה על המקרה, טוען התובע כי מאחר שגבו ממנו פרמיות לפי הפוליסה החדשה יש לחשב את הפיצויים לפי הפוליסה החדשה אך איני יכול לקבל טענה זו. התובע לא צירף את הפוליסה להוכיח טענתו וגם אם היה מצרף ספק אם הייתי נעתר לתביעתו שכן לטענת הנתבעת שאמנם אף היא לא צירפה את פוליסה לתיק, תנאי הפוליסה מתייחסים במפורש למצב זה והדברים אף מתיישבים עם ההיגיון משכך אני קובע כי הפוליסה החלה במקרה דנן הינה הפוליסה הישנה.

בתאריך 08.03.15 התקבלה התביעה אצל הנתבעת וביום 18.03.15 נבדק התובע ע"י רופא הנתבעת ורק ביום 07.05.15 נשלח מכתב דחיה לתובע דהיינו יותר מ-45 יום לאחר בדיקת הרופא. ב"כ הנתבעת טוען כי ההערכה התפקודית התעכבה בשל אי הגשת מסמכים מטעמו של התובע וכי בנו של הנתבע אישר את העיכוב. מחד גיסא לפי מכתב הדחיה ששלחה הנתבעת ביום 07.05.15 (נספח ו' לתצהיר הנתבעת) בו מציינת התובעת כי ההערכה התפקודית נערכה לתובע ביום 18.03.15. משכך עברו יותר מ-45 יום מהיום בו נערכה הערכה תפקודית לתובע. מאידך גיסא מחוות דעתו של ד"ר למפל אותה צירף התובע לתביעתו לא נקבע כי התובע סיעודי החל מאוגוסט 2013. משכך אני מקבל את טענות הנתבעת בעניין זה וכן את חוות דעתו של מומחה בית המשפט וקובע כי התובע סיעודי החל מינואר 2014 .

לענין עובד זר, התובע הציג ראיות כי יש לו אישורים לעובד זר החל מ-07.06.15 אשר על כן מתאריך זה יש לחשב את הפיצויים בהתאם.

לעניין החזר הפרמיות נראה שהצדק עם התובע ויש להשיב לתובע את הפרמיות שנגבו החל מינואר 2014.

לא מצאתי פגם של התנהלות בחוסר תום לב של הנתבעת (שאף הפקידה בקופת בית המשפט סכומים שלא היו שנויים במחלוקת) כך שאני דוחה את הדרישה לחיוב בריבית מיוחדת או בתשלום פיצוי תובע 2 עבור עוגמת נפש וטרטורים. לא התעלמתי מההשקעה והזמן שנדרש מתובע 2 ומבא כוחו ואלו נלקחים בחשבון בפסיקת ההוצאות.

הנתבעת תשלם לתובע את הסכומים לפי הקביעות שצוינו לעיל משוערכים להיום, בצירוף הוצאות משפט כחוק כולל ההוצאות שפורטו בסעיף י"א תתי סעיפים 7-4,2 לסיכומי התובע וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% מכל הנ"ל וזאת תוך 30 ימים מהיום.