ונונו נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

מבוא:

התובע, יליד 1990 (להלן: "גולן"), מבוטחה של חב' הפניקס (להלן: "הפניקס"), בביטוח בריאות, הכולל פרק השתלות בחו"ל (להלן: "הפוליסה"). בשל הידרדרות מצבו הרפואי, נאלץ גולן לבצע השתלת כליה בחו"ל ועל בסיס הפוליסה, דורש הוא, באופן אלטרנטיבי את הוצאות ההשתלה או פיצוי חד-פעמי, בסך 215,000 ₪.

תביעתו נתקלה בסירובה של הפניקס לתשלום, כיוון שזו טענה כי מדובר בהשתלה המנוגדת לחוק השתלות איברים, תשס"ח – 2008 (להלן: "החוק").

חובתה של הפניקס להתניית תשלום הפיצוי בקיומה של השתלה חוקית, מקורה בהוראות המפקח על הביטוח ואינה שנויה במחלוקת.

השאלה שבמחלוקת:

השאלה העומדת להכרעה אם כן, הינה, אם הוכח כי ההשתלה שבוצעה, הינה השתלה המקיימת את תנאי החוק.

תמצית טיעוני הצדדים:

הפניקס טוענת, כי לא עלה בידי גולן להוכיח את התקיימותן של תנאי החוק וקיים חשד כי מדובר בהשתלה, שמקורה בסחר איברים.

גולן לעומת זאת, טוען כי ההשתלה נעשתה על-ידי תורם אלטרואיסט ולכן, עומדת זו בתנאי החוק.

בתוך כך, ניצים הצדדים בשאלת דיות הראיה הראשונית, שלאחריה עובר הנטל המשני לצד שכנגד.

גולן טוען, כי די באישור ועדת האתיקה של ביה"ח בקוסובו (להלן: "האישור"), שהוצג על ידו, כדי למלא אחר חובת הרמת הנטל הראשונית, שלאחריה עובר הנטל המשני אל חב' הביטוח, הפניקס, במקרה זה.

הפניקס גורסת, כי אין די בהצגת האישור כדי להעביר לשכמה את הנטל המשני. לשיטתה, הסתפקות ברף הוכחה ראשוני כה נמוך, מנוגדת לפסיקה, והיא מפנה בהקשר זה לת.א 117006/09 וכן, להגיון המסחרי, השולל אפשרות זו, שבה תיגררנה חברות הביטוח להשקעות כספיות בלתי סבירות, להרמת הנטל המשני.

דיון:

טרם שאכנס לגופם של דברים, ברצוני לדחות את טענותיו של גולן, בעניין האבחנה שיש לעשות בין שני מסלולי הפיצוי, ביחס לתחולת החוק.

חובתה של חב' הביטוח, על-פי הוראות המפקח על הביטוח, חלה, ללא אבחנה, הן על שיפוי הוצאות שנעשו והן, על פיצוי, ללא הוכחת עלות וזאת, לנוכח התכלית החקיקתית העומדת ביסוד הוראה זו.

עוד אבקש לציין, כי אינני רואה טעם בטענת גולן, לפיה קדמה הגשת תביעתו לאישור החוק שכן, גם לפני תחולת החוק, היה תוקף לסירוב תשלום בגין סחר באיברים, מכוח עקרונות "תקנת הציבור", כפי שהדבר בא לידי ביטוי בבג"צ 5413/07. תקנת הציבור משקפת את ה"אני מאמין" החברתי של שיטת המשפט וסחר איברים מנוגד, באופן מובהק לתקנת הציבור, מטעמים המובנים לכל אדם הגון.

מכאן, אתייחס לשאלת חוקיותה של ההשתלה.

הוראות המפקח על הביטוח, חוזר מס' 200911 מיום 14.01.09, קובעות כך: "בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון השתלה, יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק, ובכלל זה אם התקיימו כל אלה: 1) נטילת האיבר בהשתלת האיבר, נעשות על-פי הדין החל באותה מדינה;

2) מתקיימות הוראות החוק, לעניין איסור סחר באיברים."