הלה (המכונים לבריאות המשפחה) בע"מ נ' דנדקר

פסק דין

לפני תביעה בסדר דין מהיר לתשלום סך של 1,480 ₪ בגין טיפולי שיניים אשר קיבל הנתבעת במרפאת התובעת.

אין חולק כי הנתבע קיבל את אותו טיפול ואין חולק כי שווי הטיפול כנטען בכתב התביעה. הטיפול בגינו הוגשה התביעה הוא טיפול שנעשה לשן מס' 21 כאשר בתחילה הושתל שם שתל במקום השן ולאחר שגופו של הנתבע דחה א השתל הותקן כתר על מבנה (להלן: "הטיפול").

יחד עם זאת הנתבע טוען בכתב הגנתו כי הטיפול היה מכוסה מבחינת העלות על ידי מבטחת והיא הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המבטחת"). עוד טוען כי התובע היא שטיפלה אל מול המבטחת בכיסוי עלות הטיפולים. הנתבע טוען כי בבירור טלפוני אל מול שירות הלקוחות של המבטחת נודע לו כי הכיסוי הביטוחי הוסר לאחר שגופו דחה את השתל. עוד טוען הנתבע כי התובעת מעולם לא הודיעה לו כי תביעתו נדחתה והמשיכה לבצע טיפולים כאילו היה בידיה אישור מלא מהמבטחת לטיפולים.

עוד טוען הנתבע כי לאור כישלון השתל היה על התובע לפנות למבטחת בתוכנית חלופית לצורך קבלת אישור לביצועה אך התובע בחרה לעשות דין לעצמה לא להודיע לנתבע כי לא אושר הטיפול בשן מס' 21. משביצעה התובעת את הטיפול ללא כיסוי ביטוחי אין לה להלין אלא על עצמה.

ביום 5.12.2013 קיימתי ישיבת קדם משפט במסגרתה השמיעו הצדדים טיעוניהם. לאחר מכן הסכימו כי יינתן פסק דין מנומק על סמך הטיעונים, החומר הנמצא בתיק וכרטיס טיפולים מלא שיומצא על ידי התובעת לתיק בית המשפט. אבן ביום 10.12.2013 הוגש כרטיס הטיפולים המלא המתייחס לנתבע.

משהנתבע לא חולק על הטיפול ועל עלותו עובר אליו הנטל להוכיח את הגנתובבחינת "הודאה והדחה" והנתבע לא עמד בנטל זה.

טענת הנתבע אינה מהווה הגנה מפני התביעה. הטיפול הרפואי שניתן לנתבע בשן 21 היה חיוני בין אם היה אישור מחברת הביטוח ובין אם לאו. לכן גם אם חברת הביטוח בסופו של דבר דחתה כיסי ביטוחי כפי שהיה במקרה זה, עדיין על הנתבע לשלם בעבור הטיפול.

הנתבע לא הראה כי נקף אצבע אל מול המבטחת לשינוי החלטה ולא הוכיח אף כי דחיית הכיסוי הביטוחי הייתה לא מוצדקת או הראה כי אילו התובעת נקטה בדרך פעולה אחר היה ניתן כיסוי ביטוחי.

גם לגוף הטענה אין בה ממש. הסתבר כי על פי הרשומה הרפואית ידע הנתבע כי אין אישור מבטחת ואף התחייב לשלם על הטיפול בשן 21 במידה ולא יהיה כיוסי ביטוחי. וכך נרשם ברשומה ביום 1.3.2010:

"בלסת עליונה שתל בעמדה של שן 21 הוצא ולפי הכירורג לא ניתן יהיה לבצע השתלה חוזרת באיזור.

בשלב זה עדין לא התקבלו האישורים המתאימים מהביטוח. אולם עקב קשיו הרבים של המטופל מתעקש על לקיחת המידות ומתחייב לשלם א ההפרש עבור גשר 22 – 12 במידה והביטוח לא יאשר את הטיפול."

מרישום זה עולה שני דברים: התחייבות הנתבע לשלם את הטיפול במידה ולא יהיה כיסוי ביטוחי. עוד עולה כי התובעת פנתה למבטחת אך טרם התקבל אישור. להזכיר כי דחית עלות הטיפול נעשתה על ידי המבטחת בחודש ינואר 2010 (נספח ב' לכתב התביעה) ואילו הרישום הנ"ל נעשה בחודש מרץ 2010 ועל כן עולה כי התובעת פנתה למבטחת בתוכנית חלופית. עוד עולה מנספח ב' לכתב התביעה כי נרשם לגבי שן 21 כי "אין שינוי בהחלטה" משמע התובעת פנתה וביקשה לשנות מההחלטה אך בקשתה נדחתה. לכן אין לנתבע מה להלין על התובעת.

בשים לב לכך, אני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבע לשלם לתובעת סך של 857 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 5.5.2010 (המועד בו הונח הכתר על במקום שן 21 על המבנה נספח ד' לכתב התביעה) ועד התשלום המלא בפועל.

בנוסף אני מחייב את הנתבע בהוצאות משפט של התובע בסך של 1500 ₪.

מזכירות בית המשפט תמציא העתק מפסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ט"ז טבת תשע"ד, 19 דצמבר 2013, בהעדר הצדדים.